陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

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腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查治療16例

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

李勝李濤△張鑫郝琪偉張雄喬培宇

摘要目的:探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽道探查手術的安全性及療效。方法:對16例膽總管結石的患者施行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查治療，隨訪4～19個月，觀察其有無結石復發(fā)、手術時間、術中出血及有無并發(fā)癥發(fā)生等臨床療效。結果:16例患者順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，所有患者膽總管結石一期取盡，隨診均無結石復發(fā)。手術時間100～120min, 平均112min, 術中出血50～250ml,平均100ml,均未留置T管，術后第2天進食流食，5～6d拔除腹腔引流管，術后7～8d出院，術后無膽漏、無結石復發(fā)，無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結論: 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查治療膽總管結石安全可靠，恢復快，免除長期攜帶T管的痛苦，膽漏并發(fā)癥少等。

主題詞膽總管結石腹腔鏡檢查膽囊管

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽道探查術已成為治療膽囊結石合并膽管結石的首選術式[1-2]。但對部分膽囊管較寬的病例，通過膽囊管插入膽道鏡行膽道探查取石，可避免切開膽總管及術后留置T管，術后療效更佳?，F(xiàn)將我院2014年9月至2016年1月施行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查(LTCBDE)治療膽總管結石的16例報道如下。

臨床資料

1一般資料本組16例中，男5例，女11例，年齡24～71歲，平均48歲。術前經(jīng)腹部超聲及MRCP明確診斷為膽囊結石合并膽總管下段結石，肝內膽管無結石，11例合并膽總管擴展，直徑8～12mm，5例膽總管直徑在6～8mm，膽囊管寬度在5～7mm，平均4.3mm，膽總管結石1～3枚，平均1.9枚，直徑在3～8mm，平均5.8mm。臨床主要表現(xiàn)為反復右上腹疼痛，部分患者有，惡心、嘔吐、右肩背部放射痛，病史1～23個月。

2手術方法采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低左傾。采用四孔法，經(jīng)臍建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，劍突下、右上腹肋緣下鎖骨中線及腋前線置入Troucar。輔助鉗提起膽囊底部向右上方牽拉，術者牽拉膽囊壺腹部，解剖膽囊三角，分離出膽囊管和膽囊動脈，夾閉及離斷膽囊動脈，游離膽囊管至膽總管交匯處，夾閉遠端膽囊管，與膽囊管與膽總管匯合約0.5 cm的地方橫行剪開膽囊管前壁約1/2周；分離鉗輕微擴張膽囊管至與膽道鏡相合適口徑。將膽道鏡(奧林巴斯P60)經(jīng)膽囊管切口伸入膽管，發(fā)現(xiàn)結石則伸入取石網(wǎng)籃套取結石。若結石較大，可采用液電碎石后再逐一取石。取盡結石后將網(wǎng)籃通過乳頭伸入十二指腸內，打開網(wǎng)籃回拉，避免乳頭口處殘留結石。在完全確認膽道下端通暢及無結石殘留后，在距膽總管0.3～0.5 cm處施以生物夾或絲線結扎，并剪斷膽囊管；再常規(guī)剝離切除膽囊。于溫氏孔(Winslow)放置腹腔引流管。

3隨訪隨訪4～19個月，術后3個月、1年門診復查彩色多普勒超聲或MRCP了解膽總管情況，排除膽總管結石殘留及復發(fā)，之后電話隨訪。

4結果16例患者順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，所有患者膽總管結石一期取盡，隨診均無結石復發(fā)。手術時間100～120min, 平均112min, 術中出血50～250ml,平均100ml,均未留置T管，術后第2天進食流食，5～6d左右拔除腹腔引流管，術后7～8d出院，術后無膽漏、無結石復發(fā)，無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

膽囊結石合并膽總管結石臨床病例較多，尤其是膽囊多發(fā)小結石，往往會繼發(fā)膽總管結石。處理該類病人，傳統(tǒng)方式為：開腹膽囊切除、膽道探查術、T管引流術。該術式創(chuàng)傷大、恢復慢，需攜帶T管，1月后拔除T管。隨著內鏡技術的發(fā)展，人們開始經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開取石術加腹腔鏡膽囊切除[3]。該術式相對傳統(tǒng)術式手術創(chuàng)傷小，可以免除攜帶T管的痛苦，但破壞了Oddi括約肌，導致術后膽道并發(fā)癥明顯增多，術后出現(xiàn)膽管炎、結石復發(fā)等[4]。隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，近些年來腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術逐漸開展。但仍需切開膽道及留置T管。也有部分病例行腹腔鏡下膽道探查及膽道一期縫合。但術后膽道狹窄及膽漏風險明顯增加[5]。經(jīng)膽囊管膽道探查可借助膽囊管自然生理通道，在不損傷膽總管及Oddi括約肌前提下完成膽道探查、膽總管結石取出，手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于以上術式，且術后治療均同LC術后，大大的節(jié)省了病人的住院費用，住院時間明顯縮短，同時大大減輕病人痛苦[6-8]。本文中16例病人術后均未出現(xiàn)膽漏、膽總管結石殘留及復發(fā)，術后病人恢復快，痛苦輕等。

但LTCBDE有其適應證：①術前B超及MRCP需明確排除肝內膽管結石或膽囊管開口以上膽總管結石，因膽道鏡很難經(jīng)膽囊管開口以上膽管及肝內膽管情況，易導致術后殘留結石；②膽囊管直徑大于5mm，膽總管結石數(shù)目小于7枚，且結石直徑小于7 mm[7，9]，避免反復經(jīng)膽囊管插入、拉出結石，可能導致膽囊管撕裂，甚至導致膽總管撕裂；③病人應為慢性膽囊炎，膽囊結石，或者急性期發(fā)作48h以內手術，若超過48h，建議保守治療2個月以后再行LTCBDE[10]；④近期無膽管炎發(fā)作史，最好是肝功能正常[11]。筆者曾遇到1例有膽管發(fā)作且行LCTBDE手術，術后再次出現(xiàn)膽管炎發(fā)作，經(jīng)抗感染保守治療后好轉。

LCTBDE術中需要注意一下幾點：①需要重復游離膽囊管與膽總管匯合部的纖維組織，大部分膽囊管與肝總管匯合夾角為400～700，當夾角過小，膽道鏡經(jīng)膽囊管向肝總管探查易失敗[12]；②游離膽囊管后，先靠近膽囊頸部鈦夾夾閉膽囊管，避免膽道探查期間膽囊內膽汁及結石流出，影響手術術野；③膽囊管內還有連續(xù)的螺旋狀皺襞(Heister瓣)，使膽道鏡的插入困難，因此真正適合的病例較少[13]。所以在橫行切開膽囊管后先用分離鉗擴張膽囊管，但需動作輕柔，如過度地擴張膽囊管會造成匯合處醫(yī)源性膽管損傷的風險。本文中選擇膽囊管直徑在5mm以上者，術中均未出現(xiàn)膽囊管及膽總管撕裂，也有學者提出膽囊管直徑大于3mm即有機會行LCTBDE，但筆者認為需根據(jù)自身手術熟練程度謹慎選擇，避免醫(yī)源性膽道損傷。如術中不慎撕裂，如撕裂較小，可用5-0 Prolene間斷縫合；如撕裂較大，則果斷改變術式，行T管引流；④對于膽總管下段結石較大者，估計經(jīng)膽囊管取出困難者，可聯(lián)合液電碎石將結石打碎后再依次取出，避免強行從膽囊管取出，導致膽道損傷；⑤取盡結石后將網(wǎng)籃通過乳頭伸入十二指腸內，打開網(wǎng)籃回拉，避免乳頭口處殘留結石，需完全確認膽道下端通暢及無結石殘留后，避免再次手術。

總之，LCTBDE可確保膽道的完整性及減少術后并發(fā)癥，同時減輕病人痛苦。在掌握手術適應證及熟練的腹腔鏡操作技術的前提下，此術式具有安全、并發(fā)癥少、患者術后恢復快等優(yōu)點，可作為治療繼發(fā)性肝外膽管結石的首選方法。但需要根據(jù)患者的具體情況選擇性實施，避免盲目開展，造成醫(yī)源性膽道損傷。

參考文獻

[1]李濤，郝琪偉.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術在老年患者中的應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014,21(9)：1152-1154.

[2]劉澤良.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術23例體會[J].肝膽胰外科雜志，2014，26(4)：332-335.

[3]江華，簡志祥，區(qū)金銳，等.十二指腸鏡括約肌切開術、腹腔鏡膽囊切除術序貫治療老年人膽石癥136例[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22(14)：1677-1678.

[4]Siki A，Tamminen A，Tomminen T，etal.ERCP procedures in a Finnish community hospital:a retrospective analysis of 1207 cases[J].Scand J Surg，2012，101(1)：45-50.

[5]劉衛(wèi)懷,李吉,胡志霞,等.腹腔鏡技術在肝外膽管結石治療中的應用分析[J].中華肝膽外科雜志 ,2010,16(6):473-474.

[6]祝平,詹銀楚.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石85例療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(1): 59-61.

[7]孫敏，劉訓強，滕毅山，等.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術68例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2013，33(9)：776-777.

[8]范新萍，吳紅，譚紅育.二鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管治療繼發(fā)性膽總管結石20例分析[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(6)：484-485.

[9]王聰，谷昊.賀家勇，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術與腹腔鏡下膽道探查“T”管引流治療繼發(fā)性肝外膽管結石比較[J].新疆醫(yī)科大學學報，2014，37(10)：1319-1320.

[10]韓威,張忠濤,李建設.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查術的研究[J].中國實用外科雜志,2010,30(3):200-202.

[11]戴途，陳波，金慧涵，等.腹腔鏡治療肝外膽管結石個體化方案的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志， 2012，29(1)：43-45.

[12]陶永澤，陳德興，李海濱，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志 2013，13(10)：869-872.

[13]馬河歆，梁銳，楊明，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術治療膽管結石[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20(5)：562-564.

(收稿：2016-04-01)

通訊作者△

【中圖分類號】R657.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.053