張相波　丘樹正　何　平　汪　凌

(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院外二科，廣東 佛山　528300)

?

神經(jīng)內鏡下微創(chuàng)治療高血壓腦出血觀察*

張相波丘樹正何平汪凌

(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院外二科，廣東 佛山528300)

摘要：目的探討神經(jīng)內鏡輔助下小骨瓣開顱微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧分析2012年1月—2015年1月采用神經(jīng)內鏡輔助手術治療的62例高血壓腦出血患者，術后隨訪3個月，觀察術后患者的日常生活能力(ADL)評分，ADL評分I～III級為預后良好，ADL評分Ⅳ～V級為預后不良或死亡。結果術后經(jīng)CT檢查顯示血腫完全清除32例，近全部清除18例，大部分清除12例。術后隨訪3個月，ADL評分I級15例，II級27例，III級12例，Ⅳ級6例，V級2例。結論神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血具有可直視下止血，視野廣闊，手術損傷小，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關鍵詞：神經(jīng)內鏡；微創(chuàng)；高血壓腦出血

高血壓腦出血(HIH)在臨床當中屬常見疾病，由于該病發(fā)病急且死亡率高，對人類的健康造成了極大的危害[1]。近幾年來，我院應用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)技術對高血壓腦出血患者進行治療，效果較好，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2012年1月—2015年1月收治的高血壓腦出血患者共62例，其中男42例，女20例；年齡40～78歲，平均(63.5±12.3)歲。有54例既往確診為有高血壓史者，入院時血壓均170～236/95～130 mmHg。GCS評分9～13分24例，6～8分32例，3～5分6例。所有患者經(jīng)CT證實幕上腦出血，排除腦干出血、中樞循環(huán)衰竭、動脈瘤或動靜脈畸形出血及伴有腫瘤或重要臟器衰竭的患者，血腫量按多田氏公式(n/6×長軸×短軸×層面數(shù))計算，為35～100 ml，平均56 ml，其中35～39 ml 12例，40～49 ml 18例，50～59 ml 24例，60～69 ml 6例，70 ml以上2例。出血部位：28例為殼核外側型(包括殼核和外囊)，16例為殼核內側型(包括蒼白球和內囊)，6例為皮層下，12例為丘腦；其中12例伴血腫破人腦室。全部患者均在發(fā)病后12h內進行手術。

1.2手術器械選用由德國蛇牌提供的神經(jīng)內鏡、顯微手術器械、冷光源以及電視成像系統(tǒng)。配套使用單極/雙極電凝器、活檢鉗、剪刀等。

1.3治療方法所有病例均采用氣管插管全麻，取仰臥位，讓患者頭部偏向健側。配合CT圖像定位在頭皮上面標注血腫在頭皮上的投影位置，將腦表面的投影處的血腫最大層面和血腫長軸作為靶點，選擇合適的手術入路點，于頭皮上取4～6 cm切口，止血處理后，銑刀銑開顱骨至直徑約3cm左右的骨窗，十字型方式將硬腦膜剪開，穿刺點選擇距離近靶點且能夠避開腦皮質表面的血管，穿刺后將積血抽出后進行定位，沿著穿刺道以及血腫長軸將擴張?zhí)坠芫徛胖眠M去，放置進入時應當配合進行擴張，到達血腫腔后將內鏡放入，沿著血腫長軸平緩地前進，同時采用吸引器吸出里面的液化血，直至血腫底部邊界。術中如遇到較韌不易吸除的小血凝塊不必強行吸出，如有活動性出血情況的出現(xiàn)，則將雙極插入進行電凝止血[2]。待止血完成后，對血腫腔的每個部位采用神經(jīng)內窺鏡進行探查，確認血腫得以清除。之后放置止血紗于創(chuàng)面處，并留置引流管1根。對透明導管壁上的周圍腦組織仔細觀察看是否有出血現(xiàn)象，在觀察的同時將導管退出，引流管經(jīng)皮下隧道穿出接閉式引流袋。若有患者出現(xiàn)血腫破入腦室則盡快進行單側或者是雙側腦室外引流術。

1.4術后處理術后患者ICU監(jiān)護治療，術后3d內將引流管拔除，術后1d進行CT復查，若發(fā)現(xiàn)血腫殘留較多或者是再出血的情況，則注入尿激酶2萬U+生理鹽水5ml至血腫腔內，將引流管夾閉2h后重新放開引流，1～2次/d。定期進行CT復查，視復查結果選擇是否需要繼續(xù)注入尿激酶，血腫殘余量<5ml后考慮拔管，引流管留置時間不宜超過7 d。術后適當鎮(zhèn)靜并給予脫水藥物，微泵泵入烏拉地爾控制血壓不超過160/100 mmHg；避免感染尤其是肺部感染的發(fā)生，如患者在術后昏迷時間較長，應當盡快進行氣管切開術，避免引起消化道應激性潰瘍出血，防止高血糖，另外在術后要對腎功能、心、肝以及水、電解質平衡進行嚴密觀察，在術后1d插胃管進行營養(yǎng)支持治療。

1.5預后評定指標術后對患者進行隨訪，時間3個月。根據(jù)日常生活能力(ADL)評分將患者恢復情況分為5級：I級康復，恢復日常生活；Ⅱ級可獨立生活或者是部分恢復日常生活；III級為需人幫助，扶拐可走；IV級為臥床，但存在意識；V級為植物生存。ADL I～Ⅲ級為預后良好，ADL IV～V級及死亡患者為預后不良。

2結果

2.1血腫清除程度所有患者均在術后1d進行頭部CT復查，其中32例患者血腫殘余量<3ml，血腫完全清除。22例患者3ml≤血腫殘余量<10 ml，近全部清除。8例患者血腫殘余量10～20 ml，大部分清除，對這8例患者注入尿激酶，把殘余血腫溶解引流。

2.2預后存活患者術后3個月行ADL評分：I級15例，II級27例，III級12例，Ⅳ級6例，V級2例。

3討論

高血壓腦出血在臨床當中較為常見，其發(fā)病急，且致殘致死率高，死亡或者殘疾主要是由于急性顱內血腫的占位效應以及由出血而引發(fā)的病理損害所導致的[3]。因此，采用手術的方法對血腫進行清除，能夠釋放對周圍腦組織形成的壓迫，顱內壓得以降低，并且避免了因血腫本身而造成的惡性病理過程。傳統(tǒng)手術方法為常規(guī)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術，該方法可以視野清楚，能夠在直視的條件下將血腫清除掉，充分得到減壓，快速將腦組織形成的壓迫釋放。不過該方式的手術時間較長且創(chuàng)傷較大，另外還會因為較長時間的對腦組織進行牽拉造成水腫反應重、腦血管痙攣導致腦梗死以及患者康復后需行顱骨修補手術等[4]。且由于患者多以中老年居多，通常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變的情況，對全麻開顱手術不能耐受。另外對于血腫位置較深患者，在進行清除的時候加大了對腦部的損傷，不利于患者全身和顱腔內環(huán)境的穩(wěn)定，預后不佳，有研究報道其手術死亡率達到了28%～48%[5]。

前些年我科沒有腦內鏡，對于高血壓腦出血的治療除了去骨瓣開顱法外常采用CT定位微創(chuàng)置管血腫腔引流術，且在我科使用多年，手術前期步驟和腦內鏡手術相同，手術目的是將引流管置入血腫腔引流瘀血，該手術有創(chuàng)傷小，手術時間短，特別適用于深部腦出血。但本法不能直視止血，故只有當無活動性出血時方可進行，該手術方法對手術操作者有較大的心理壓力，因為術中情況不可視，也不知道是否有再出血，如術后效果不好，在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，很容易招致醫(yī)療官司。

Auer等[6]采用內鏡技術治療高血壓腦出血患者，為腦內血腫的治療提供了新的途徑。而Karakhan等[7]學者采用該技術治療后效果滿意，認為其操作方法對患者造成的損傷小，且可以在直視下將血腫清除，還可以采用電凝器或激光進行止血，優(yōu)勢突出。歸納使用情況認為其優(yōu)勢有：(1)手術切口小，對患者的創(chuàng)傷小，開顱關顱時間短使手術時間大為縮短，麻醉時間也縮短，這樣既減少顱內感染的機會，也可減少肺部感染的機會。(2)清除血腫過程中因為有內鏡輔助，通過顯示屏觀察相當于手術是在直視下進行的，內鏡可以在很小的切口中提供良好的視野和照明，以便對深部血腫腔的每個側面進行觀察，不需要反復牽拉即可找到死角中殘留的血腫。如有活動性出血，可在直視下插入雙極電凝止血，徹底止血，可明顯減少術后出血。Nishihara等[8]采用透明管鞘對顱內血腫以及腦室內血腫進行治療，平均血腫清除率>96%。(3)本院所使用的透明導管有管壁薄、管頭圓鈍、不易切割腦組織的特點，這就為使用內鏡提供了重要的工作渠道。內鏡的使用可以避免術中對腦組織和血管的牽拉，有效降低術后水腫的發(fā)生。(4)內鏡輔助手術是微創(chuàng)手術，術中出血量少，可減少輸血，節(jié)約血資源。(5)內鏡輔助微創(chuàng)手術病人手術時間短，對身體內環(huán)境影響較少，術后傷口愈合快，可以在短時間內讓患者進行高壓氧、針灸以及肢體活動等康復性治療，提高生活質量，減輕了家庭及社會的負擔。

在使用神經(jīng)內鏡清除高血壓腦出血過程中，應注意以下幾點：(1)血腫定位要準確。根據(jù)CT掃描定位計算出靶點坐標，首先要對頭部CT所提供的腦內血腫三維數(shù)據(jù)精確測量，然后把所獲得的三維數(shù)據(jù)使用定位尺在患者頭部以坐標的方式畫出，選擇定位點的時候應當避開頭部功能區(qū)以及大血管區(qū)，選擇合適的血腫中心靶點及入顱路徑。(2)選好鏡子入口點。我們選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影作為靶點，并以此作為手術入路及穿刺點，選擇距離靶點最近并避開腦表面的血管為穿刺徑路，進入血腫腔后直視下吸除瘀血，將內窺鏡沿血腫長軸推進，一邊將液化血吸出，直到血腫底部，這樣可以避免套管擺動過大，減少對腦組織的牽拉。在前進過程中如術野不清晰，應對鏡面角度進行調整，直至術野清晰。另外在手術過程中不能強行將不易吸除的較韌血凝塊吸出。若有活動性出血情況發(fā)生，盡快插入雙極電凝直視下進行止血。血腫腔的死角如有必要還可采用30°神經(jīng)內窺鏡來進行探查。(3)血腫量大小對手術的影響。云強等[5]指出血腫量是影響病人生存狀況的因素之一，但血腫量大小并不是影響手術方式的決定因素。我們的經(jīng)驗是血腫量在40～100 ml的病例采用內鏡手術治療較適合，如果血腫量超過100 ml，因血腫腔較大，而鏡子的視野有限，需要較大范圍擺動窺鏡套管，對腦組織壓迫牽拉明顯，損傷較大，且血腫腔內創(chuàng)面大，滲血較多，嚴重影響操作速度，導致手術時間延長。因此認為該治療方法應當加以考慮患者的年齡、發(fā)病時間、腦卒中史、CT 中線偏移程度以及GCS 評分和瞳孔情況，適應征范圍不可無限放大。對于血腫太大，或者血腫清除后顱內壓仍較高的患者，仍需行去骨瓣減壓加腦皮質小孔血腫清除術。(4)手術時間的選擇。有學者認為在發(fā)病后7～24h進行手術可以獲得較好的療效，且降低了術后再出血發(fā)生的幾率[9]。我們認為現(xiàn)在的病人大部分都能在發(fā)病后第一時間送醫(yī)院治療，對于診斷清楚的病人，應盡快實施手術治療。因為現(xiàn)在的雙極電凝止血效果好，不需要通過延長血腫壓迫時間來止血。且早期清除血腫，可以盡快的釋放腦組織中血腫形成的壓迫，有利于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產物和其他炎性介質對周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷和促水腫形成[10]。(5)清除血腫的操作。液態(tài)血腫通過吸引器將其清除，而與腦組織緊密粘連的小凝血塊通常是能夠自行止血的原出血血管，過度撕扯會引起再出血，影響手術的處理，因此無需強行取出，對于較硬的血腫可用腫瘤鉗鉗碎后用吸引器吸出，這樣避免了過度牽拉血塊引起深部出血，必要時可在血腫腔留置引流管，術后注入尿激酶以溶解凝血塊。手術中盡量尋找出血責任血管并切實電凝，多數(shù)患者在血腫量清除達到30%后，顱內壓降低明顯，因此無需苛求完全清除血腫。清除血腫滿意后應當平緩地退出導管，這樣不僅可以仔細觀察導管壁是否出現(xiàn)工作道出血，還能夠及時發(fā)現(xiàn)未清除干凈的血腫并進行清除。(6)術后常規(guī)送ICU進行監(jiān)護治療。術后對血壓的控制尤為重要，患者在術后易情緒躁動，導致血壓波動，從而造成再出血情況的發(fā)生，對于血壓較高的患者可微量泵持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾，對血壓進行控制，術后嚴密觀察病情情況。

綜上所述，神經(jīng)內鏡在治療高血壓幕上腦出血的手術中具有微創(chuàng)、直視、高效以及術后恢復快等優(yōu)點。應用神經(jīng)內鏡技術治療高血壓腦出血效果良好。

參考文獻：

[1]閆亮.對比觀察神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2015,3(5):78-80.

[2]何睿瑜,王輝,梁學軍.神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術治療高血壓性小腦出血臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9(8):132-134.

[3]楊海峰,孫躍春,崔剛,等.神經(jīng)內鏡技術在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療中的應用[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2015,43(7):63-64.

[4]謝志強,關健雄.神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(32):3577-3578.

[5]云強,江名芳,蘇寧,等.高血壓腦出血117例外科治療效果分析[J].海南醫(yī)學,2015,26(5):713-714.

[6]Auer LM,Deinsberger W,Niederkom K,et al.Endoscopicsurgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study[J].J Neurosurg,1989,70(6):530-535.

[7]Karakhan VB,Khodnsvich AA.Endoscopic surgery of traumatic intraeranial haemorrhage[J].Acta Ncurochir(Wien),1994,61:84-91.

[8]Njshihara T,Nagata k,Tanaka S,et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal Of intracercbfal hematoma[J].Neumdt Care,2005,2:67-74.

[9]黃佳勇,張英育,陳曉海,等.不同術式選擇治療高血壓腦出血198例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(2):69-70.

[10]黃斌,林云東,羅忠平,等.不同手術方式治療高血壓腦出血137例分析[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2012,39(4):312-313.

*作者簡介：張相波(1969—)，男，江西大余人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)07-0774-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.019

(收稿日期2016-03-28)

Minimally invasive surgery by neuroendoscope for hypertensive cerebellar hemorrhage

ZHANG Xiang-bo QIU Shu-zheng HE Ping WANG Ling

(The Second Department of Surgery, Daliang Hospital of Shunde District of Foshan City, Foshan 528300, China)

Abstract:Objective： To explore the clinical curative effect of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by the neural endoscopic assisted small bone flap craniotomy. Methods：Retrospective analysis was made about January 2012- January 2015using neural endoscopic assisted surgical treatment of 62patients with hypertensive cerebral hemorrhage, with the postoperative follow-up of 3months to observe the postoperative patients of ability of daily life (ADL) score, ADL level grade I ～ III for good prognosis, ADL scores Ⅳ ～ V level or poor prognosis in patients with death. Results: postoperative CT showed that hematoma was clear in 32cases, nearly all in the 18 cases, most of the removal in 12cases. In the postoperative follow-up of 3months, ADL scores level I was in 15cases, level II in 27 cases, level III in 12cases, level Ⅳ in 6 cases, level V in 2cases. Conclusion: Neural endoscopic minimally invasive surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has the advantages of direct hemostatic vision, small surgical injury and less postoperative complications.

Key words:endoscopic nerve; minimally invasive; hypertensive cerebral hemorrhage