林霞，劉興莉，董春華，姜琴(濟(jì)南市兒童醫(yī)院，濟(jì)南250022)

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EV71型危重癥手足口病患兒187例臨床特點(diǎn)分析

林霞，劉興莉，董春華，姜琴(濟(jì)南市兒童醫(yī)院，濟(jì)南250022)

摘要：目的分析腸道病毒71型(簡稱EV71型)危重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)，為該病的診斷及治療提供依據(jù)。方法回顧性分析187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療方法等資料。結(jié)果187例患兒早期臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)高熱、精神萎靡、肢體抖動(dòng)、眼球震顫等，均伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦脊液壓力增大者占50.80%。145例行顱腦MRI檢查，示腦干損傷者占31.72%、腦水腫者占43.45%、大腦白質(zhì)脫髓鞘病變者占7.59%。入院后給予退熱、鎮(zhèn)靜、大劑量維生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保護(hù)劑等對癥治療，針對病情危重程度給予限制入量、降低顱內(nèi)壓、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種免疫球蛋白、拮抗交感神經(jīng)興奮性等治療。187例患兒治療10～57 d、平均13.5 d。其中死亡12例，轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療9例，其余均臨床治愈出院。結(jié)論EV71型危重癥手足口病患兒易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，顱腦MRI檢查有助于診斷及病情判斷，早期診斷和及時(shí)干預(yù)是有效手段。

關(guān)鍵詞：兒童；手足口??；腸道病毒71型；危重癥；神經(jīng)系統(tǒng)

手足口病是主要由腸道病毒感染引起的嬰幼兒急性傳染病[1]，輕癥多以手、足、口及臀部水皰疹為主，重癥可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎等，少數(shù)危重病例可出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)障礙等，嚴(yán)重威脅患兒生命。腸道病毒71型(EV71型)是常見的手足口病病原體，所致的手足口病傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大，且易出現(xiàn)重癥病例[2]。本文總結(jié)了2011年5月～2014年10月187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，分析EV71型危重癥手足口病的診斷及治療經(jīng)過，為臨床提供參考依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析本院同期確診的187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，男103例、女84例，年齡4個(gè)月～5歲、平均2.35歲。診斷均符合EV71型手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心肺衰竭前期123例、心肺衰竭期64例。

1.2臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、皮疹及神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀等。①發(fā)熱：均有不同程度發(fā)熱，體溫37.6～41.0 ℃，其中持續(xù)發(fā)熱時(shí)間>72 h者167例(89.30%)。②皮疹：手足皮疹178例(79.14%)，口腔皰疹83例(44.39%)，無明顯皮疹31例(16.58%)。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肢體抖動(dòng)和(或)震顫165例(88.24%)，精神萎靡、目光呆滯105例(56.15%)，眼球水平震顫47例(25.13%)，抽搐23例(12.30%)，腦疝9例(4.81%)。④呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫32例(17.11%)。⑤其他：肢端涼82例(43.85%)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.3.1病原學(xué)檢查結(jié)果咽拭子PCR檢測EV71均呈陽性，血EV71-IgM均呈陽性。

1.3.2血液指標(biāo)檢查結(jié)果WBC>10×109/L者118例(63.10%)，PLT≥300×109/L者101例(54.01%)，CRP>10 mg/dL者86例(45.99%)，血糖≥5.6 mmol/L者73例(39.04%)，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L者116例(62.03%)。

1.3.3腦脊液檢查結(jié)果外觀均無色透明，腦脊液壓力增大者95例(50.80%)，白細(xì)胞數(shù)>10×106/L者74例(39.57%)，腦脊液蛋白>400 mg/L者75例(40.11%)，腦脊液常規(guī)正常者92例(49.20%)。

1.4影像學(xué)檢查X線胸片示肺部感染征象89例(47.59%)、肺水腫28例(14.97%)。84例行頭顱CT檢查，示腦水腫16例(19.05%)。145例行顱腦MRI檢查，示腦干損傷46例(31.72%)、腦水腫63例(43.45%)、大腦白質(zhì)脫髓鞘病變11例(7.59%)。

1.5治療經(jīng)過及結(jié)果入院后給予給予退熱、鎮(zhèn)靜、大劑量維生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保護(hù)劑等對癥治療。針對病情危重程度給予以下治療：①限制入量；②甘露醇快速靜脈注射降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)加用甘油果糖、白蛋白及速尿；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍l～2 mg/(kg·d)，連用3 d后減半，再用2 d后停用，對脫髓鞘病變患兒予大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療；④丙種免疫球蛋白靜脈注射，總量2 g/kg，分2 d給予；⑤對心率、血壓均升高的患兒給予米力農(nóng)治療以拮抗交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)加用艾司洛爾靜脈泵注。經(jīng)治療，死亡12例(包括9例腦疝患兒及3例嚴(yán)重心肺衰竭患兒)，存活的175例患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)及壓力均恢復(fù)正常，但9例患兒頭顱MRI示腦損傷逐漸加重，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力倒退、肌張力增高、癱瘓等，轉(zhuǎn)至本院康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療，余患兒復(fù)查頭顱MRI示腦損傷減輕或無明顯改變，均臨床治愈出院。187例患兒治療10～57 d、平均13.5 d。

2討論

手足口病多見于5歲內(nèi)嬰幼兒，大部分表現(xiàn)較輕、病程較短，但年齡較小患兒發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，住院時(shí)間較長，預(yù)后也較差。EV71型手足口病有較強(qiáng)的傳染性，由于具有嗜神經(jīng)性，可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，且病情進(jìn)展快，加重突然，早期識別危重癥難度較大。我們認(rèn)為，短期內(nèi)發(fā)展為危重癥手足口病患兒的特征為：①年齡<3歲；②持續(xù)高熱不退；③末梢循環(huán)不良；④呼吸、心率明顯增快；⑤精神差、目光呆滯、肢體抖動(dòng)或無力、眼球水平震顫、抽搐；⑥外周血WBC明顯增高；⑦出現(xiàn)高血糖、高血壓或低血壓。

危重癥手足口病的病情與腦干腦炎導(dǎo)致腦干受損影響神經(jīng)、呼吸、循環(huán)功能有關(guān)。病毒性腦干腦炎是病毒感染引起腦部炎性改變或變態(tài)反應(yīng)性改變所致[4,5]。手足口病患兒如出現(xiàn)肢體震顫、眼球異常運(yùn)動(dòng)等常提示出現(xiàn)腦干損傷，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，以降低病死率及后遺癥發(fā)生率。肢體震顫在兒童其他類型病毒性腦炎中發(fā)生率較低，但在EV71感染導(dǎo)致腦干腦炎后較易出現(xiàn)。眼球異常運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為目光呆滯、雙眼球水平震顫或上翻等，與病變侵及支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核團(tuán)(中腦、橋腦)有關(guān)。本組肢體震顫發(fā)生率為88.24%，精神萎靡、目光呆滯發(fā)生率為56.15%，眼球水平震顫發(fā)生率為25.13%，提示多數(shù)患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累。

目前，腦干腦炎的診斷尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，且臨床表現(xiàn)多樣，缺乏典型的癥狀和體征，容易被漏診或誤診。本研究發(fā)現(xiàn)，187例患兒中腦脊液壓力增大者占50.80%，白細(xì)胞數(shù)>10×106/L、腦脊液蛋白>400 mg/L者所占比例均未超過50%，雖腦脊液外觀、壓力、細(xì)胞數(shù)、生化等符合病毒性腦炎的腦脊液改變，但僅能提示出現(xiàn)腦炎，而對腦組織病變部位、程度等的診斷無特異性，診斷價(jià)值較有限。我們認(rèn)為，對腦干腦炎的診斷應(yīng)主要依靠臨床表現(xiàn)及顱腦影像學(xué)檢查，尤其是顱腦MRI檢查。MRI的多參數(shù)及多位成像功能可清晰顯示腦干解剖結(jié)構(gòu)，且對軟組織分辨率高，腦灰白質(zhì)對比信號差別大，對腦干腦炎的診斷和鑒別診斷有重要意義[6,7]。若病變早期腦部即有片狀低密度影、彌漫性腦水腫、腦疝形成等，則多提示預(yù)后不良[8]。本研究中共145例患兒行MRI檢查，其中腦水腫占43.45%，腦干損傷占31.72%，大腦白質(zhì)脫髓鞘病變占7.59%，總陽性率高達(dá)82.76%，而頭顱CT的陽性率僅為19.05%，且只能提示腦水腫，對腦組織病變的敏感性較低。因此，應(yīng)根據(jù)患兒病情變化定期復(fù)查頭顱MRI，以監(jiān)測腦損傷的進(jìn)展情況。

由于病毒侵犯腦干的血管調(diào)節(jié)及呼吸中樞，使腦干及脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)廣泛受損，可導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，是導(dǎo)致手足口病死亡的主要原因。若在病程早期延誤積極救治時(shí)機(jī)，病情將迅速向肺水腫、心肺衰竭進(jìn)展，嚴(yán)重威脅患兒生命。本組治療過程中，我們在對癥支持治療及降顱壓的同時(shí)，給予大劑量丙種球蛋白及早期、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以阻斷免疫介導(dǎo)的損傷，從而阻止病情進(jìn)展、盡快緩解癥狀，經(jīng)治療后預(yù)后較好。另外，對同時(shí)存在心率增快和血壓增高的患兒，我們在給予傳統(tǒng)藥物米力農(nóng)治療的同時(shí)，給予艾司洛爾抑制其交感神經(jīng)興奮性，縮短循環(huán)穩(wěn)定的時(shí)間，以改善患兒循環(huán)障礙，取得良好效果。

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(收稿日期：2015-12-23)

中圖分類號：R725.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0097-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.038

通信作者：姜琴(E-mail: linxiao209@163.com)