牟維娜，強曄，劉元濤(青島市市立醫(yī)院，山東青島266000)

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甲狀腺癌分子標志物的臨床應(yīng)用研究進展

牟維娜，強曄，劉元濤(青島市市立醫(yī)院，山東青島266000)

摘要：近年來，關(guān)于甲狀腺癌分子標志物的研究越來越多,其在臨床的應(yīng)用研究主要集中在聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，指導(dǎo)甲狀腺癌分子靶向治療藥物的開發(fā)，協(xié)助甲狀腺癌術(shù)前及術(shù)后的預(yù)后評估及疾病監(jiān)控等方面。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；腫瘤標志物;診斷

近年來，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測與甲狀腺癌(TC)密切相關(guān)的分子標志物，已成為臨床研究重點之一。這不僅有利于揭示TC的發(fā)病機制，而且有利于早期對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作出診斷、決定治療方案、監(jiān)測復(fù)發(fā)情況和預(yù)測疾病預(yù)后，同時為TC的靶向治療提供潛在的分子作用位點。本文從診斷、治療、預(yù)后評估及疾病監(jiān)控方面對目前TC標志物的臨床研究進展綜述如下。

1診斷

目前認為，甲狀腺細針穿刺活檢術(shù)(FNAB)是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最精確檢查，但仍有1%～11%無法診斷[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用分子標志物對甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷有重要意義。目前，有確切臨床價值的腫瘤標志物主要有以下幾種。

1.1BRAF RAF蛋白是絲氨彰蘇氨酸蛋白質(zhì)激酶，有ARAF、BRAF和CRAF亞型，其中BRAF在甲狀腺濾泡細胞中最常見[2]。目前，已發(fā)現(xiàn)的BRAF基因突變類型有40多種,最為重要的是11、15外顯子上第1 799 位核苷酸T→A的轉(zhuǎn)換，即密碼子600的突變。該突變導(dǎo)致BRAF持續(xù)激活,并使其MAPK下游傳導(dǎo)通路高表達,引起細胞過度增殖、分化,最終導(dǎo)致甲狀腺細胞的惡性轉(zhuǎn)化。在甲狀腺乳頭狀癌(PTC)中，BRAF突變最常見，發(fā)生率為35%～69%，在其他分化型TC中極少見。Kebebew等[3]發(fā)現(xiàn)，典型PTC組織的BRAF V600E突變率明顯高于濾泡亞型PTC和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。 研究顯示[4],BRAF V600E突變診斷PTC的特異性為99.8%。因此,BRAF突變對PTC是特異性較高的診斷標志物之一。

1.2端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)端粒酶屬于核糖核蛋白酶，其功能為延長端粒，確保DNA連續(xù)復(fù)制，其激活、表達與細胞的增殖密切相關(guān)。大多數(shù)惡性腫瘤中端粒酶活性明顯增加,其活性可鑒別甲狀腺良惡性。hTEILT是端粒酶的催化亞單位，其在永生細胞及癌細胞中高表達，可能與癌癥的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。多項研究發(fā)現(xiàn)，hTERT在甲狀腺惡性腫瘤中的表達顯著高于甲狀腺腺瘤，而正常甲狀腺濾泡細胞中無hTERT的表達。因此，hTERT可作為甲狀腺惡性腫瘤的潛在標志物，將其用于FNAB可使TC診斷的特異性升至90%[5]。

1.3半乳糖凝集素3(Galectin-3)Calectin-3 是凝集素蛋白家族的一員,與β-半乳糖苷親和力高,具有調(diào)控細胞生長、細胞黏附、炎性介質(zhì)反應(yīng)、細胞凋亡等多種生物學(xué)特性。研究發(fā)現(xiàn)，其與腫瘤的發(fā)生、惡化和轉(zhuǎn)移有關(guān)。Calectin-3在大部分分化較好的濾泡起源性TC胞質(zhì)中過度表達，未在正常甲狀腺組織及大多數(shù)非惡性甲狀腺病變中檢出。多項研究顯示Galectin-3作為FNAB的輔助檢查，其敏感性為78%，特異性為93%[6,7]。

1.4其他近年來還發(fā)現(xiàn)許多甲狀腺相關(guān)標志物，包括RAS突變、RET-PTC重排、HMGA2、TFF3、miRNA、HMBE-1、CK19等，以及甲狀腺髓樣癌(MTC)的特異性腫瘤標志物降鈣素。雖然，目前尚未發(fā)現(xiàn)TC完全特異性腫瘤標志物；但與單獨FNAB 細胞學(xué)診斷(93%)相比，聯(lián)合分子標志物可提高診斷的精確度至97%[8]，尤其對FNAB不能確診者更具有提示價值。

2治療

在臨床TC中放射碘抵抗的發(fā)生率為5%[9]，多見于老年、有較大轉(zhuǎn)移灶或低分化癌以及PET掃描中FDP高攝取的患者[10,11]。射頻、冷凍消融術(shù)、外放射治療和手術(shù)等局部治療技術(shù)，可能對少數(shù)或某些有癥狀的轉(zhuǎn)移灶有效。全身系統(tǒng)性的細胞毒性化療反應(yīng)性低而毒性強，因此需要尋求其他治療方法。

約有2/3的TC患者的致癌啟動是由于基因重排(RET-PTC、NTRK)或RAS、BRAF突變，這為分子靶向治療提供了理論依據(jù)。目前，已有多個分子靶向藥物在放射性碘治療失敗的DTC中取得了很好的療效，其通過抑制新生血管生成以及MAPK通路中多種激酶活性而發(fā)揮抗癌作用。多項研究顯示，分子靶向藥物vandetanib[12]、sorafenib[13]可顯著延長患者的中位無進展生存率。治療放射碘抵抗性TC的另一個有效途徑是先修復(fù)腫瘤細胞的放射碘攝取能力，經(jīng)促甲狀腺激素(TSH)刺激后再行放射碘治療。Durante等選取20例放射碘治療失敗的TC患者予以MEK抑制劑selumetinib治療，其中12例放射碘攝取率顯著提高[14]。

激酶抑制劑的不良反應(yīng)主要有乏力、腹瀉、血壓升高及皮膚毒性等。治療中因不良反應(yīng)有11%～73%的患者減量，7%～25%的患者需停藥。因此，只有那些腫瘤負荷明顯和有明確疾病進展者，才可選擇起始靶向治療。治療持續(xù)時間尚無明確的驗證數(shù)據(jù)，通常只要不良反應(yīng)可控且無腫瘤進展就可維持治療。未來的治療可能需要在不良反應(yīng)可控的條件下，采取多藥物聯(lián)合多靶點治療，相關(guān)研究正在進行中。

3預(yù)后

隨著對TC分子的認識，更多關(guān)于基因型-表型關(guān)系以及預(yù)后方面的信息開始研究。例如，RAS、PIK3CA、PTEN、p53、ALK、BRAF等均可能成為TC預(yù)后標志物。其中，p53[15,16]、ALK[9]僅出現(xiàn)在低分化或未分化TC， AKT1基因變異僅在TC轉(zhuǎn)移灶中出現(xiàn)，而原發(fā)灶中并未發(fā)現(xiàn)[10]。這些突變基因均可能成為TC侵襲性的標志物。

在這些標志物中，預(yù)后價值最明確的是BRAF突變。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E與TC侵襲性相關(guān)，例如遠處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4,17]。在BRAF V600E陽性PTC中，其復(fù)發(fā)率增高，且疾病相關(guān)性生存率降低[18,19]。一項體外研究發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E細胞系中血小板反應(yīng)蛋白1(TSP-1)下調(diào)，從而降低了細胞的增殖及增長。這表明TSP-1可能在BRAF V600E相關(guān)的腫瘤侵襲性中起一定的介導(dǎo)作用[20]。BRAF V600E陽性可能還與鈉-碘同向轉(zhuǎn)運體的下調(diào)及腫瘤的放射性碘抵抗有關(guān)[22]。關(guān)于TC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的分子機制正在研究中，其預(yù)后相關(guān)的分子標志物在其中發(fā)揮的作用及其機制尚未明確，有待進一步的研究。

4監(jiān)控

目前，血清甲狀腺球蛋白(Tg)測定仍是TC患者長期隨訪的惟一血液學(xué)指標，但仍有20%～30%的患者因TgAb的存在而影響其可靠性。外周血促甲狀腺激素受體(TSHR) mRNA有望成為TC術(shù)后持續(xù)及復(fù)發(fā)的另一個監(jiān)測指標。Milas 等選擇119例甲狀腺次全切術(shù)后的TC患者，對TSHR mRNA陰性與術(shù)后無病狀態(tài)進行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)其特異性為96%，陰性預(yù)測價值為100%[11]。另外，Cradic 等在殘存或轉(zhuǎn)移的PTC患者外周血中檢測出BRAF突變，認為其可能成為監(jiān)控復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標[12]。

總之，在目前已發(fā)現(xiàn)的診斷和預(yù)后標志物以及治療靶點的基礎(chǔ)上，新型有效的TC治療策略正在迅速發(fā)展。將腫瘤的異質(zhì)性與分子標志物結(jié)合起來對腫瘤進行綜合鑒定，應(yīng)用腫瘤的分子標志物來優(yōu)化手術(shù)及藥物治療將成為腫瘤領(lǐng)域的研究方向。

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(收稿日期：2015-11-25)

中圖分類號：R589.7

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)14-0102-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.040

通信作者：劉元濤(E-mail: sduliuyuantao@163.com)