章凱敏，何　立，余開湖，杜希劍，于加省

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.咸寧市中心醫(yī)院；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

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小骨窗開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔性小腦出血早期不同影像學(xué)對(duì)比研究*

章凱敏1，2，何立1，余開湖2，杜希劍2，于加省3

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.咸寧市中心醫(yī)院；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

摘要：目的 探討神經(jīng)外科幕上小骨窗開顱手術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔性小腦出血(remote cerebellar hemorrhage，RCH)早期不同影像學(xué)表現(xiàn)的差異及臨床價(jià)值。方法 198例小骨窗開顱手術(shù)后并發(fā)RCH患者11例，在術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙即刻、3~6h內(nèi)、術(shù)后第1、2、3d等時(shí)間點(diǎn)均行CT平掃、MSCT/CTA、光子雙源CT，對(duì)比分析RCH早期的神經(jīng)影像學(xué)特征。結(jié)果 光子雙源CT敏感度和準(zhǔn)確度均為100.0%，MSCT/CTA敏感度和準(zhǔn)確度為81.8%、100.0%，CT平掃敏感度和準(zhǔn)確度為54.5%、83.8%，光子雙源CT、MSCT/CTA敏感度顯著高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，3種方法間準(zhǔn)確度兩兩比較，均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 MSCT/CTA可作RCH早期首選方法，光子雙源CT能進(jìn)一步提高RCH早期診斷率，有利于判斷預(yù)后，臨床價(jià)值更高。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)隔性小腦出血；小骨窗；神經(jīng)外科手術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

神經(jīng)外科常應(yīng)用幕上小骨窗開顱術(shù)清除腦內(nèi)血腫，以及在神經(jīng)影像導(dǎo)航下，嘗試聯(lián)合顱內(nèi)顯微手術(shù)治療腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病，然而術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔性小腦出血(remote cerebellar hemorrhage，RCH)偶有發(fā)生，其早期病情可隱匿，進(jìn)展迅速，異常兇險(xiǎn)，早診斷早治療可明顯改善預(yù)后，減少遺留重度殘疾，避免成植物人狀態(tài)或死亡的發(fā)生。CT平掃一直是診斷顱腦出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)RCH早期診斷存在一定的局限性。本研究隨機(jī)選取198例幕上小骨窗開顱手術(shù)患者，將發(fā)生RCH的11例患者選為研究對(duì)象，比較不同影像學(xué)間的差異，結(jié)合文獻(xiàn)探討RCH早期的神經(jīng)影像學(xué)特征，為臨床診斷及預(yù)后提供必要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年10月至2015年10月神經(jīng)外科198例小骨窗開顱手術(shù)后并發(fā)RCH患者11例，其中男8例，女3例；年齡39~68歲，平均58.3歲。

1.2方法對(duì)11例患者在術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙的即刻、3~6h內(nèi)、術(shù)后第1、2、3d等時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別行CT平掃、MSCT(GE Multi-slice CT)/CTA、光子雙源CT(Siemens SOMATOM Definition Flash )雙能量CTA掃描，采集原始圖像并在專用工作站完成圖像后處理。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①接受神經(jīng)外科小骨窗開顱術(shù)。②術(shù)后麻醉蘇醒延遲、意識(shí)障礙。③可伴術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嘔吐、肌力減低等臨床癥狀。④知情同意簽字并完成檢查。⑤心、肺、肝、腎等臟器衰竭不能耐受檢查者剔除。

1.4影像學(xué)對(duì)比評(píng)價(jià)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科和神經(jīng)外科高級(jí)職稱醫(yī)師共同對(duì)影像學(xué)的原始圖像重建影像等進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、遠(yuǎn)隔性腦出血的部位、出血量、病灶形態(tài)等情況，判定“斑馬征”和CTA“斑點(diǎn)征”(the spot sign)并診斷RCH。小腦血腫出血量按多田公式計(jì)算；“斑點(diǎn)征”依最新標(biāo)準(zhǔn)[1]判定：①增強(qiáng)CT可見1~2mm的斑點(diǎn)狀或線樣病灶≥1個(gè)；②增強(qiáng)斑點(diǎn)位于腦血腫內(nèi)部；③增強(qiáng)斑點(diǎn)與周圍血腫密度對(duì)比衰減值≥120HU；④血腫旁存在相鄰卻不連續(xù)的異常走行血管。對(duì)比RCH早期影像學(xué)差異，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

早期共檢出“斑馬征”9例(81.8%，9/11)；CTA“斑點(diǎn)征”5例(45.5%，5/11)，MSCT/CTA、光子雙源CT的敏感度與CT平掃比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各方法間準(zhǔn)確度兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　CT平掃、MSCT/CTA、光子雙源CT早期檢出RCH結(jié)果比較

與CT平掃比較，*P<0.01

MSCT/CTA、光子雙源CT早期“斑馬征”敏感度與CT平掃比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，MSCT/CTA、光子雙源CT間敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，3種方法間準(zhǔn)確度兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　RCH早期“斑馬征”檢出結(jié)果比較

與CT平掃比較，*P<0.01

5例“斑點(diǎn)征”陽性，男2例，女3例；“斑點(diǎn)征”發(fā)生率為45.5%(5/11)，光子雙CT早期“斑點(diǎn)征”敏感度與MSCT/CTA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩者間準(zhǔn)確度比較，無顯著差異性(P>0.05)。見表3。

表3　RCH早期“斑點(diǎn)征”檢出結(jié)果比較

與MSCT/CTA比較，*P<0.01

光子雙源CT 評(píng)估RCH早期小腦血腫出血量增大與CTA“斑點(diǎn)征”陽性主要檢測(cè)指標(biāo)[1，2]的相關(guān)性檢測(cè)結(jié)果見表4。

表4　CTA“斑點(diǎn)征”與小腦血腫量CT平掃隨訪

3討論

小骨窗開顱術(shù)曾被神經(jīng)外科主要用于治療高血壓性腦出血，隨著神經(jīng)影像導(dǎo)航定位及顯微技術(shù)的進(jìn)步，近年來有逐步替代大骨窗開顱術(shù)趨勢(shì)，可完成幕上顱腦淺深部位較大病變切除等治療[3~5]，術(shù)后RCH十分罕見。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道RCH[6~8]約100例，主要發(fā)生于腦顳葉切除、腦腫瘤切除、顱內(nèi)血腫引流等幕上神經(jīng)外科手術(shù)[6~11]和椎管手術(shù)、腰椎穿刺等術(shù)后[8]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)道17例[9~11]RCH，病情兇險(xiǎn)，早診斷早治療對(duì)改善預(yù)后非常重要，國(guó)內(nèi)外RCH影像學(xué)診斷方面鮮有報(bào)道[6，7，10]，本研究報(bào)道198例小骨窗開顱術(shù)后發(fā)生11例RCH早期CT平掃、MSCT/CTA、光子雙源CT雙能量CTA等神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，提升RCH的認(rèn)識(shí)，滿足神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)的需求。

“斑馬征”是RCH典型CT表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)分布占53.3%，單側(cè)46.5%，常累及蚓部，而單純累及蚓部者少見，嚴(yán)重者可合并顱內(nèi)血腫增大?；颊咄瑫r(shí)可伴有腦脊液壓力降低等癥狀[6~9]。本組“斑馬征”9例，雙側(cè)發(fā)生55.6%，單側(cè)44.4%，與以前報(bào)道數(shù)據(jù)很接近，光子雙源CT、MSCT/CTA“斑馬征”敏感度分別為100.0%、81.8%，與CT平掃(54.4%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)檢出CTA“斑點(diǎn)征”[1，2]9個(gè)，即動(dòng)脈期小腦實(shí)質(zhì)斑片狀高密度影(血腫)內(nèi)或邊緣帶單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀、線樣與周圍血管無關(guān)性的1～2mm的強(qiáng)化斑點(diǎn)，延遲期病灶密度顯著高于周圍血腫(碘外滲)，與“斑馬征”有明顯的區(qū)別，光子雙源CT、MSCT/CTA對(duì)CTA“斑點(diǎn)征”敏感度分別為100.0%、55.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明光子雙源CT對(duì)小腦微細(xì)病灶及其邊緣信息敏感度好于MSCT，對(duì)CTA“斑點(diǎn)征”數(shù)量與形態(tài)等指標(biāo)的進(jìn)一步研究表明光子雙源CT還可早期判斷RCH的預(yù)后。RCH預(yù)后[6，8，12，13]取決于患者年齡與出血程度，22.6%遺留輕度殘疾，有9.7%遺留重度殘疾，病死率為10%～15%，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究“斑點(diǎn)征”4例(80.0%，4/5)形態(tài)不規(guī)則者血腫擴(kuò)大，3例(75.0%，3/4)發(fā)生腦積水且預(yù)后不良，表明CTA“斑點(diǎn)征”的形態(tài)越不規(guī)則預(yù)示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫越容易擴(kuò)大，更容易發(fā)生預(yù)后不良[1，2]。

“斑馬征”是RCH的典型的特征性CT表現(xiàn)[6~11]，CTA“斑點(diǎn)征”是早期預(yù)測(cè)腦實(shí)質(zhì)血腫擴(kuò)大的重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之一[1，2]，光子雙源CT與MSCT對(duì)“斑馬征”的敏感度和準(zhǔn)確度均很高，前者對(duì)早期“斑點(diǎn)征”具有更高的敏感度和準(zhǔn)確度，更有利于臨床判斷預(yù)后和及早對(duì)癥治療，斑點(diǎn)數(shù)量越多、形態(tài)越不規(guī)則，預(yù)后越差，缺點(diǎn)是檢查費(fèi)昂貴。由此，MSCT/CTA可作RCH早期的首選檢查方法，合理應(yīng)用CT平掃、光子雙源CT等方法，可有效彌補(bǔ)相互缺陷，進(jìn)一步提高神經(jīng)外科小骨窗開顱術(shù)后RCH等嚴(yán)重并發(fā)癥的早期診斷率，指導(dǎo)臨床及時(shí)對(duì)癥救治并改善預(yù)后，臨床價(jià)值更高，值得推廣。

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(收稿日期：2015-09-26)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0057

中圖分類號(hào)：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)01-0057-03

*基金項(xiàng)目：2013年咸寧市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目[咸科技發(fā)(2013)39]