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1例多發(fā)性含脂肝細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷

翁苓苓*王璇丁婕妤張閩光#

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科(200071)

關(guān)鍵詞癌，肝細(xì)胞；脂肪組織；診斷；CT；MRI

Imaging Diagnosis of Multiple Fat-containing Hepatocellular Carcinoma: Report of A Case

WENGLingling,WANGXuan,DINGJieyu,ZHANGMinguang.DepartmentofRadiology,ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200071)

Correspondence to: ZHANG Minguang, Email: mgzhang09@163.com

Key wordsCarcinoma, Hepatocellular;Adipose Tissue;Diagnosis;CT;MRI

病例：患者男性，63歲，因“腹脹乏力，肝區(qū)壓痛不適1周”于2015-08-15至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院就診。本次癥狀發(fā)生無明顯誘因，伴口干口苦。腹部彩超檢查示肝臟多發(fā)占位，肝硬化，脾大，腹水。擬“肝惡性腫瘤”收住入院。

患者有“乙肝小三陽”史25年，未接受正規(guī)治療。2013年無明顯誘因出現(xiàn)腹脹乏力，外院診斷為肝硬化、脾大，經(jīng)保肝、抗感染、支持治療后癥狀緩解。2013年—2014年期間曾接受口服替比夫定抗病毒治療，后自行停藥，未及時復(fù)查HBV-DNA水平。否認(rèn)其他傳染病史。

入院查體：面容晦暗，鞏膜黃染，肝掌(+)；腹軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛和反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，未觸及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；TBIL 28.5 μmol/L，ALP 276.9 U/L，GGT 153.5 U/L，AFP 36.66 ng/mL。入院后安排行上腹部CT和MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷。

CT檢查：使用西門子Somatom Definition AS 128層4D螺旋CT行軸面螺旋掃描，層厚、層距均為5 mm，電壓120 kV，增強(qiáng)掃描以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型碘造影劑100 mL(300 mg I/100 mL，2 mL/s)，隨后以0.9% NaCl溶液20 mL沖管，分別于注射造影劑后30 s、60 s、300 s進(jìn)行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。CT表現(xiàn)：上腹部平掃示肝臟可見多發(fā)占位，大小不等，邊緣尚清。多發(fā)病灶具體表現(xiàn)：①部分病灶為混雜密度病變，內(nèi)部可見多發(fā)脂肪密度影，CT值-60~60 HU(圖1A、1B)，肝臟Ⅱ、Ⅶ段低密度脂肪灶內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)化灶(圖1D白色箭頭)，實(shí)性成分平掃CT值約40 HU，動脈期CT值約82 HU ；靜脈期(圖1E、1F)和延遲期(圖1G、1H)顯示動脈期強(qiáng)化灶消退，靜脈期CT值約65 HU，延遲期約47 HU，脂肪密度區(qū)未見強(qiáng)化。②部分病灶為實(shí)性成分，不含脂肪，增強(qiáng)掃描動脈期見肝臟Ⅷ段2枚強(qiáng)化灶(圖1C、1D黑色箭頭)，平掃CT值約42 HU，動脈期CT值約78 HU，靜脈期約64 HU，延遲期約55 HU。③另有部分病灶僅見脂肪密度影，肝臟Ⅶ、Ⅷ段等均可見低密度影，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化(圖1C、1D△型箭頭)。

MRI檢查：使用西門子Magnetom Avanto 1.5T MRI系統(tǒng)，體部線圈上腹部MR掃描，行冠狀位T2WI、橫斷面DWI、T1WI、T2WI以及T1WI+T2WI脂肪抑制和T1WI脂肪抑制動態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺注射液15 mL(15 mL∶7.04 g，2 mL/s)，層厚7 mm。MRI表現(xiàn)：橫斷面化學(xué)位移梯度回波序列正相位上見含脂區(qū)域斑片狀高信號(圖2A)，反相位上信號明顯減低(圖2B)；橫斷面T1WI壓脂序列含脂區(qū)域呈低信號(圖2C)。

結(jié)合CT和MRI檢查結(jié)果考慮肝多發(fā)惡性腫瘤，伴脂肪變性?；颊哂谕庠盒懈伟┓且?guī)則性肝切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)脂肪灶內(nèi)存在肝細(xì)胞癌灶。

討論：肝細(xì)胞癌脂肪變性臨床上并不罕見，但多發(fā)性含脂肝細(xì)胞癌不多見。據(jù)文獻(xiàn)報道，19.6%的肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生脂肪變性，直徑1.1~1.5 cm的肝癌結(jié)節(jié)脂肪變性檢出率最高(36.4%)，且檢出率隨腫瘤直徑的增大而逐漸降低[1]。原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者多有肝硬化病史，AFP增高，結(jié)合影像學(xué)檢查中肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式多可作出正確診斷。然而，對于含脂肪變性成分的肝細(xì)胞癌， 脂肪密度(信號)常對其術(shù)前診斷造成干擾，尤其是含脂量較少、病灶較小者極易誤診。因此，熟悉含脂肝細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)對于鑒別各類含脂良惡性肝臟疾病具有重要意義[2]。本文報道1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的多發(fā)性含脂肝細(xì)胞癌的CT和MRI表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對這類疾病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

A、B：平掃期；C、D：動脈期(黑色和白色箭頭所示為強(qiáng)化灶，△型箭頭所示為低密度影增強(qiáng)后未見強(qiáng)化)；E、F：靜脈期；G、H：延遲期

A：橫斷面化學(xué)位移梯度回波序列正相位圖；B：反相位圖；C：橫斷面T1WI壓脂序列圖

圖2上腹部MRI檢查

肝細(xì)胞癌CT增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是“快進(jìn)快出型”，但在脂肪成分較多、實(shí)性成分較少的肝細(xì)胞癌，由于脂肪成分不能提高腫瘤的總供血，其增強(qiáng)動脈期并不表現(xiàn)為明顯的快進(jìn)快出， 這正是含脂肝細(xì)胞癌在CT檢查時易被誤診的原因之一。本例患者上腹部CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)多處動脈期強(qiáng)化灶，Ⅷ段出現(xiàn)2處典型的原發(fā)性肝細(xì)胞癌強(qiáng)化和消退方式，診斷并不困難；Ⅱ、Ⅶ段表現(xiàn)為低密度脂肪灶內(nèi)點(diǎn)狀動脈期強(qiáng)化灶，為較小的癌組織位于脂肪腫塊中，但脂肪密度的干擾給癌灶實(shí)性成分強(qiáng)化情況的判斷帶來一定困難。小肝細(xì)胞癌由于腫瘤體積較小，部分容積效應(yīng)會導(dǎo)致CT值測量不準(zhǔn)確，易遺漏脂肪成分。與CT檢查相比，MRI化學(xué)位移成像能更好地提示脂肪變性[3]，有利于小肝細(xì)胞癌脂肪變性的檢出，表現(xiàn)為反相位脂肪變性腫瘤信號較正向位明顯減低。本例患者的脂肪變性在CT圖像中更易辨別；與脂肪抑制序列相比，MRI化學(xué)位移方法能更好地檢出脂肪成分。

肝細(xì)胞癌中脂肪變性的分布可分為彌漫性和局灶性兩類[1]。良惡性肝臟疾病均可發(fā)生局灶性脂肪變性[4]，良性疾病常包括局灶性脂肪變性、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、脂肪瘤，惡性疾病中原發(fā)性肝細(xì)胞癌多見，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤脂肪變性少見，其他來源的原發(fā)性惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、畸胎瘤等。因此，脂肪變性肝細(xì)胞癌在臨床診斷時需與典型肝臟AML(HAML)相鑒別。AML發(fā)生于肝臟較少見，多見于女性[5]，HAML患者臨床上一般無肝炎、肝硬化病史，AFP不高，CT表現(xiàn)具有一定特征性，如常出現(xiàn)中心血管影， 本例患者CT圖像中則未見中心血管影。

脂肪成分的存在是HAML的特征之一，但含脂量一般較少，CT不易檢出；HAML動脈期病灶常明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為富血供腫瘤，靜脈期和延遲期可呈持續(xù)性強(qiáng)化，而肝細(xì)胞癌一般可見包膜，伴脂肪變性時含脂量相對較多，較易與HAML鑒別。

綜上所述，本例肝細(xì)胞癌腫瘤組織含脂量較多， CT較易檢出脂肪成分，腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化方式明顯，故能作出準(zhǔn)確診斷，而常規(guī)MRI可能因信號復(fù)雜而難以檢出；MRI化學(xué)位移方法對含脂量較少病灶的診斷更具優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

1 Kutami R, Nakashima Y, Nakashima O, et al. Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans[J]. J Hepatol, 2000, 33 (2): 282-289.

2 Tekath M, Klotz T, Montoriol PF, et al. Fat-containing lesions of the liver: a pictorial essay[J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96 (2): 201-211.

3 雷立存，杜亞強(qiáng)，王偉秀，等. 磁共振化學(xué)位移成像和頻率選擇脂肪抑制成像在腹部含脂病變中的應(yīng)用價值[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34 (15): 2299-2301.

4 Fasih N, Shanbhogue AK, Thipphavong S, et al. Gamut of focal fatty lesions in the liver: imaging manifestations with emphasis on magnetic resonance imaging[J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2010, 39 (4): 137-151.

5 Flemming P, Lehmann U, Becker T, et al. Common and epithelioid variants of hepatic angiomyolipoma exhibit clonal growth and share a distinctive immunophenotype[J]. Hepatology, 2000, 32 (2): 213-217.

(2015-12-04收稿；2016-01-07修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.017

*Email: wengaiq@126.com

#本文通信作者，Email: mgzhang09@163.com