張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

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·論著·

磁力導(dǎo)航中空帶鎖髓內(nèi)針治療下肢管狀骨骨折的臨床療效評(píng)價(jià)

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察磁力導(dǎo)航中空帶鎖髓內(nèi)針治療下肢管狀骨骨折的臨床療效。方法選擇下肢管狀骨骨折患者300例，依據(jù)使用髓內(nèi)釘?shù)牟煌譃椴捎么帕?dǎo)航中空髓內(nèi)針組(A組)和機(jī)械導(dǎo)航實(shí)心髓內(nèi)針組(B組)。比較2組臨床療效。結(jié)果A組脛骨和股骨術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定一次成功率高于B組，手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，脛骨和股骨膝關(guān)節(jié)KOOS功能評(píng)分結(jié)果優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論磁力導(dǎo)航中空髓內(nèi)針治療下肢管狀骨骨折手術(shù)出血量少、遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率高、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)損傷小、放射暴露時(shí)間短，是治療下肢管狀骨骨折的良好方法，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]脛骨骨折；股骨骨折；骨折固定術(shù),髓內(nèi)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.020

對(duì)于下肢管狀骨骨折采用閉合復(fù)位髓內(nèi)針技術(shù)，已成為臨床上的首選治療方案[1-2]。髓內(nèi)針以其軸心固定抗彎曲，結(jié)合交鎖釘?shù)目剐D(zhuǎn)作用，臨床治療確切，但是在臨床實(shí)踐中，由于瞄準(zhǔn)器力臂較長(zhǎng)，髓內(nèi)針在置入髓腔過程中發(fā)生變形等原因[3]，導(dǎo)致髓內(nèi)針的遠(yuǎn)端鎖定常常需要在C形臂輔助下完成，導(dǎo)致患者和醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)時(shí)間暴露于放射線下。我院引進(jìn)磁力導(dǎo)航中空髓內(nèi)針，在臨床使用中大大提高了髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖定率，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010—2014年我院創(chuàng)傷骨科拆除髓內(nèi)釘?shù)幕颊?00例，依據(jù)使用髓內(nèi)釘?shù)牟煌譃榇帕?dǎo)航空心髓內(nèi)針組(A組)和機(jī)械導(dǎo)航實(shí)心髓內(nèi)針組(B組)。A組182例中男性106例，女性76例，年齡21～43歲，平均(37.2±4.2)歲；左側(cè)128例，右側(cè)54例；脛骨骨折134例，股骨骨折48例，均為閉合性骨折；AO分類：脛骨A型71例，B型46例，C型17例；股骨A型15例，B型22例，C型11例。B組118例中男性64例，女性54例，年齡20～46歲，平均(36.4±3.7)歲；左側(cè)76例，右側(cè)42例；脛骨骨折92例，股骨骨折26例，均為閉合性骨折；AO分類：脛骨A型46例，B型31例，C型15例；股骨A型15例，B型7例，C型4例。2組性別、年齡、傷側(cè)、骨折部位及骨折類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2操作方法

1.2.1A組磁力導(dǎo)航由帶磁力探針、磁力導(dǎo)航探測(cè)器、髓內(nèi)針、瞄準(zhǔn)器、調(diào)節(jié)裝置、中空髓內(nèi)針組成。使用過程：將瞄準(zhǔn)器與中空髓內(nèi)針相連接，中空的髓內(nèi)針內(nèi)置入磁力探子，瞄準(zhǔn)器尾端連接磁力導(dǎo)航探測(cè)器，調(diào)整瞄準(zhǔn)器力臂，在瞄準(zhǔn)器和遠(yuǎn)端髓內(nèi)針鎖定孔處于同一位置，磁力導(dǎo)向器和髓內(nèi)針內(nèi)磁力探針相互吸引，帶動(dòng)磁力探針上指示裝置(或產(chǎn)生一定頻率的嗡鳴聲，或者帶有刻度的指示盤指示一定的數(shù)值)，而后卸下瞄準(zhǔn)器，將髓內(nèi)針置入管狀骨髓腔，在體外連接瞄準(zhǔn)器，確定長(zhǎng)度和大致位置后在皮膚上切口，分離組織直到骨質(zhì)，減少由于距離導(dǎo)致磁力減弱引發(fā)的鎖定不準(zhǔn)確，將磁力導(dǎo)向器連接到瞄準(zhǔn)器上，盡可能接觸骨質(zhì)，尋找嗡鳴最明顯或顯示一定的度數(shù)，固定瞄準(zhǔn)器，引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定。

1.2.2B組機(jī)械導(dǎo)航的組成與磁力導(dǎo)航大致相同，只是在瞄準(zhǔn)器的末端連接有定位器，是通過調(diào)整定位器調(diào)整塞塊的大小將定位桿、實(shí)心髓內(nèi)針主體、瞄準(zhǔn)器組成一個(gè)穩(wěn)固的三維空間結(jié)構(gòu)，使得瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端定位孔和髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖定孔一致，而后將實(shí)心髓內(nèi)針置入管狀骨，在管狀骨的前側(cè)做皮膚切口，并于骨質(zhì)上鉆孔，置入定位桿，調(diào)整塞塊尺碼和置入前相同，使得定位桿緊緊壓住實(shí)心髓內(nèi)針前側(cè)定位平臺(tái)，重現(xiàn)體外三維空間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端定位，在皮膚上切口，引導(dǎo)遠(yuǎn)端髓內(nèi)針的鎖定。

1.3手術(shù)方法

1.3.1A組在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，股骨干使用牽引床縱向牽引復(fù)位骨折、脛骨干應(yīng)用屈膝墊使患肢屈曲于80～90 °，根據(jù)術(shù)前X線片選擇合適的髓內(nèi)針長(zhǎng)度、直徑。常規(guī)手術(shù)入路，股骨于轉(zhuǎn)子間窩、脛骨于脛骨平臺(tái)斜坡處進(jìn)針。開口器開髓腔，閉合復(fù)位骨折，置入導(dǎo)絲，中空髓腔軟鉆依次擴(kuò)髓至比選定髓內(nèi)針大一號(hào)，由于髓內(nèi)針為中空，可沿導(dǎo)絲置入髓內(nèi)針，此時(shí)導(dǎo)絲可起到引導(dǎo)作用，減少由于操作過程中髓針置入方向不穩(wěn)定導(dǎo)致的髓腔內(nèi)髓內(nèi)針變形，到達(dá)合適深度后(股骨髓內(nèi)針尾端與轉(zhuǎn)子間窩、脛骨髓內(nèi)針尾端與脛骨平臺(tái)斜面相平行)，取出導(dǎo)絲連接瞄準(zhǔn)器，置入髓內(nèi)針磁力探針，初步定位后在皮膚上切口，連接磁力導(dǎo)向器，定位遠(yuǎn)端髓內(nèi)針鎖定孔，依次鎖定遠(yuǎn)端鎖定孔、近端鎖定孔，完成手術(shù)操作。

1.3.2B組麻醉方式及手術(shù)體位同A組，在遠(yuǎn)端鎖定時(shí)首先于大腿前側(cè)(股骨)、小腿前側(cè)(脛骨)切口，分離組織，顯露骨質(zhì)，鉆孔，置入定位探子，調(diào)整塞塊號(hào)碼，操作過程中要確保定位探子穩(wěn)固，確保壓在實(shí)心髓內(nèi)針遠(yuǎn)端定位平臺(tái)上，如果發(fā)生偏移，遠(yuǎn)端鎖定孔定位十分困難，此時(shí)往往需要多次調(diào)試，多數(shù)情況需要輔助術(shù)中透視才能鎖定，準(zhǔn)確定位后，在大腿外側(cè)(股骨)、小腿外側(cè)(脛骨)切口，鎖定遠(yuǎn)端鎖定孔，而后依次近端鎖定孔，完成手術(shù)操作。

分別記錄2組的手術(shù)出血量、遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.4術(shù)后康復(fù)及隨訪術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(24 h內(nèi)可多次給予，超過24 h停止應(yīng)用)及消腫等對(duì)癥處理，術(shù)后當(dāng)天可在鎮(zhèn)痛藥物保護(hù)下鍛煉髖、膝、踝關(guān)節(jié)，術(shù)后1周可在雙拐保護(hù)下適度負(fù)重，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片評(píng)估骨折愈合情況并指導(dǎo)患者功能鍛煉，隨訪患者12個(gè)月。依據(jù)膝關(guān)節(jié)KOOS功能評(píng)分原則[4]進(jìn)行術(shù)后下肢功能評(píng)價(jià)，即從疼痛、主觀癥狀、患肢功能和日常生活能力這幾個(gè)方面綜合評(píng)估患肢功能。分別統(tǒng)計(jì)優(yōu)、良、可、差患者例數(shù)，并計(jì)算優(yōu)良率。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

A組脛骨和股骨術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定一次成功率高于B組，手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，患者功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，脛骨和股骨膝關(guān)節(jié)KOOS功能評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1　2組相關(guān)結(jié)果比較

表2　2組膝關(guān)節(jié)KOOS功能評(píng)分優(yōu)良率比較　(例數(shù)，%)

3討論

肢體管狀骨干部骨折采用閉合復(fù)位靜力帶鎖髓內(nèi)針治療具有特有的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療該類骨折的首選方法，但是髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖定困難是臨床醫(yī)師不可回避的現(xiàn)實(shí)問題[3]。既往文獻(xiàn)指出股骨干遠(yuǎn)端鎖定一次成功率為36%、脛骨遠(yuǎn)端鎖定一次成功率為65%[4-7]。遠(yuǎn)端鎖定精度不高，多由于適應(yīng)證選擇和導(dǎo)航使用不當(dāng)、進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)確、髓內(nèi)針選用不合適、沒有適當(dāng)擴(kuò)髓、髓內(nèi)針和髓腔不匹配、術(shù)中骨折復(fù)位不完全依靠髓內(nèi)針置入髓腔后的復(fù)位作用等原因造成。機(jī)械導(dǎo)航實(shí)心髓內(nèi)針隨著使用次數(shù)的增加瞄準(zhǔn)器和髓內(nèi)針連接已發(fā)生松動(dòng)，會(huì)顯著降低鎖定成功率，為了鎖定遠(yuǎn)端鎖定孔，反復(fù)的透視是不可避免的，過量X線照射將嚴(yán)重影響患者及醫(yī)生的生命安全。

本研究結(jié)果顯示，A組遠(yuǎn)端鎖定一次成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從原理上講磁力導(dǎo)航是由磁力探針、磁力導(dǎo)航探測(cè)器、髓內(nèi)針、瞄準(zhǔn)器、調(diào)節(jié)裝置等組成，在使用過程中外置導(dǎo)向桿連接磁力導(dǎo)航探測(cè)器，與中空的髓內(nèi)針內(nèi)置磁力探針相互吸引，帶動(dòng)磁力探針上指示裝置，從而引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定。磁力導(dǎo)航的靈敏度較高，在手術(shù)置入髓內(nèi)針的過程中可沿著擴(kuò)髓用的導(dǎo)絲置入充分適應(yīng)擴(kuò)髓后的形狀，可最大限度地減少髓內(nèi)針變形，雖然不可避免主釘發(fā)生一定變形，但是磁力相互吸引定位，無需放射線透視定位，減少醫(yī)患暴露時(shí)間，縮短了手術(shù)時(shí)間[8]。Moreschini等[9]研究髓腔壓力和脂肪栓子形成的關(guān)系中指出，在擴(kuò)髓過程中有0.4%左右的髓腔脂肪入血，在髓內(nèi)針插入髓腔由于壓力升高，脂肪入血的概率增加至8.42%左右，建議在插入髓腔內(nèi)時(shí)常規(guī)抽吸髓腔，以減少髓腔內(nèi)脂肪入血。中空髓內(nèi)針采用中空設(shè)計(jì)，在插入髓腔過程中髓腔內(nèi)容物會(huì)沿著中空髓內(nèi)針的中空隧道溢出體外，明顯減少了髓腔內(nèi)物質(zhì)的總?cè)莘e，進(jìn)一步減少髓腔壓力，減少了脂肪滴入血的一個(gè)重要因素。而實(shí)心髓腔自身容積較高，即便插入前常規(guī)抽吸，實(shí)心的容積依然會(huì)增加髓腔壓力。本研究結(jié)果顯示，磁力引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定準(zhǔn)確率高，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量。

機(jī)械導(dǎo)航實(shí)心的組成與磁力導(dǎo)航大致相同，只是在外置導(dǎo)向桿的末端連接有定位瞄準(zhǔn)器，是通過將定位桿、髓內(nèi)針主釘、外置導(dǎo)向器組成一個(gè)穩(wěn)固的三維空間結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)髓內(nèi)針遠(yuǎn)端的鎖定，這就要求髓內(nèi)針主釘在置入髓腔過程中保持最小的變形，但是由于髓內(nèi)針為實(shí)心，無法沿著導(dǎo)絲置入，所以在置入過程中存在人為置入方向的變化，導(dǎo)致髓內(nèi)針彈性變，髓內(nèi)針在體外和機(jī)械導(dǎo)航連接的初始三維穩(wěn)態(tài)會(huì)發(fā)生變化，遠(yuǎn)端鎖定孔的位置會(huì)變得很難還原體外定位狀態(tài)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定孔與瞄準(zhǔn)器無法準(zhǔn)確定位，常常需要在放射透視下確定髓內(nèi)針的深度、遠(yuǎn)端鎖定孔的位置。中國學(xué)者呼明武等[10]與國外學(xué)者Sadic等[11]在對(duì)比不同髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定效能明顯低于磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘。

本研究A組骨折愈合時(shí)間短于B組。排除年齡、組織損傷程度、營養(yǎng)狀態(tài)后綜合分析認(rèn)為，A組由于采用磁力導(dǎo)航空心髓內(nèi)針減少了骨損傷局部髓腔壓力，手術(shù)操作時(shí)間短對(duì)局部骨組織損傷較小，中空結(jié)構(gòu)的髓內(nèi)針彈性模量與骨組織比較接近是愈合快的主要因素[12-13]。

本研究A組患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組。通過分析2種固定方式的操作過程發(fā)現(xiàn)，主要功能受限出現(xiàn)在股骨髓內(nèi)針定位過程中大腿前側(cè)定位桿穿入處，股中間肌和股骨干的粘連，分析原因可能是定位桿不能一次準(zhǔn)確插入定位于機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)針遠(yuǎn)端平臺(tái)，需要反復(fù)穿刺才能定位，導(dǎo)致局部軟組織損傷及出血較多，后期瘢痕組織形成與骨痂修復(fù)中形成的骨痂相互作用導(dǎo)致股骨前側(cè)疼痛，部分患者對(duì)于疼痛的耐受差，而且術(shù)后的康復(fù)不到位，以至于很多患者遺留股骨遠(yuǎn)端置釘處疼痛。由于磁力導(dǎo)航髓內(nèi)針多采用中空結(jié)構(gòu)，術(shù)后髓腔壓力在髓內(nèi)針尾帽置入前被很好地減壓，從而減少了對(duì)于局部的壓力。磁力導(dǎo)航在置入髓內(nèi)針前沿導(dǎo)絲置入，髓內(nèi)針置入點(diǎn)位置精確，有效地減少了對(duì)膝關(guān)節(jié)的刺激[14-15]。磁力導(dǎo)航髓內(nèi)針沒有遠(yuǎn)端定位桿，完全避免了以上缺點(diǎn)，故功能恢復(fù)較好。

綜上所述，磁力導(dǎo)航中空髓內(nèi)針治療下肢管狀骨骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)，設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、遠(yuǎn)端定位率高，適宜在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0321-04

[作者簡(jiǎn)介]張華良(1964-)，男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-11-09