孫英江 武京學 程賢銘 王會利 姬會芝 韓文娟

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）02-0032-02

1、病例資料

患者，女性，59歲，主因惡心、嘔吐、上腹部脹痛20余天，加重3天入院?；颊呔売?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈陣發(fā)性，吐物胃內(nèi)容物，量不多，厭油膩，進食后加重，無嘔血及膽汁樣物質(zhì)，無黑便。同時上腹部脹痛，呈持續(xù)性，整個上腹部脹滿感，非刺痛，不向下腹部放射，偶有反酸，無黃疸，無心慌及氣短，無咳嗽及咳痰，在家按 “慢性胃炎”給予口服“嗎丁啉、多酶片、奧美拉唑”等藥物對癥治療，效果不明顯，口服中草藥（具體不詳）治療10天，上述癥狀呈加重趨勢，為求進一步診治來院，自發(fā)病以來，患者神志清，精神差，食欲減退，大小便正常，睡眠可。 既往高血壓病史10余年，血壓最高180/100mmHg，平素口服“尼群地平、卡托普利”藥物治療，血壓維持在140/90 mmHg左右，無冠心病、糖尿病病史；否認結(jié)核等特殊病史，20余年前患有“黃疸型肝炎”病史，自述已治愈，無性病及冶游史，無輸血史。體格檢查：T36.7℃，BP145/110mmHg，神志清精神可，頸軟，無抵抗。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率92次/分，心音可，律齊。腹平軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩擊痛。移動性濁音陰性。腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。雙側(cè)生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.22x109/L，中性粒細胞絕對值：1.59 x109/L，血紅蛋白濃度：139g/L，血小板數(shù)：209 x109/L ；血沉：8mm/h，（住院）心電圖：竇性心律，ST-T改變。肝功能示：總膽紅素54.5μmol/l 直接膽紅素30.5μmol/l 間接膽紅素14μmol/l 白蛋白 31 g/L 球蛋白31 g/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 46U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 56 U/L堿性磷酸酶156 U/L 谷酰轉(zhuǎn)肽酶68 U/L ，乙肝五項：HBsAg（+） HbeAg（+） HbcAg（+）AFP（+），電子胃鏡：反流性食管炎，食管裂孔疝？慢性非萎縮性胃炎，肝膽彩超示：肝臟占位性病變，肝癌？上消化道造影示：食管裂孔疝（滑動）慢性胃炎。入院診斷：1、慢性病毒性肝炎（乙型 活動性）原發(fā)性肝癌2、食管裂孔疝（滑動） 慢性胃炎3、高血壓3級（高危）患者入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)、一級護理、流食，靜點頭孢哌酮、奧美拉唑、谷胱甘肽、肝泰樂、能量等對癥及補液治療，

給予恩替卡韋0.5mg，日一次口服，去甲斑蝥素片，15mg，日三次口服，用阿霉素、順鉑、碘油行肝動脈栓塞介入治療，7天后好轉(zhuǎn)出院，一個月后，患者突然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝腫塊，右側(cè)約3.6cm×2.4cm，左側(cè)約3.1cm×2.3cm寬，按壓時疼痛，無活動不利。在當?shù)卦\所給予藥物（具體不詳）治療，效果差，為求進一步診治來院。輔助檢查：腹股溝超聲：雙側(cè)腹股溝類腸管樣包塊；盆腔CT：雙側(cè)附件區(qū)-膀胱頂部腸管結(jié)構(gòu)欠清。盆腔腸管擴張，并可見液氣平面，提示腸梗阻。骶椎內(nèi)示團塊狀軟組織密度影。雙側(cè)腹股溝區(qū)可見團塊狀軟組織密度影，考慮腫大淋巴結(jié)，診斷：1.雙側(cè)腹股溝疝2.腸梗阻3.高血壓3級（極高危），4、慢性病毒性肝炎（乙型 活動性）原發(fā)性肝癌介入術(shù)后，5、食管裂孔疝（滑動） 慢性胃炎。保守治療包括疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等效果差，遂轉(zhuǎn)外科修補手術(shù)治療。

2、討論

通俗的講，體內(nèi)的某個臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或空隙進入另一部位，叫做疝，多發(fā)生于腹部，有腹內(nèi)疝和腹外疝之分，【1】 臨床上常見單一的腹內(nèi)疝或腹外疝，腹內(nèi)疝或腹外疝同時存在較少見，在腹外疝中，最常見的是腹股溝疝，其中斜疝占85-95%，直疝僅10%左右，且男性大于女性。迄今國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，這些分型主要是描述腹壁缺損的狀況，有人為劃分的因素，目前仍有使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 及中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組等分型系統(tǒng)，但尚無一種分型被廣泛接受和應(yīng)用，在諸多分型中也無一種具備充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持。目前中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組在腹股溝疝的分型中也未達成完全統(tǒng)一的共識。故此，對使用何種分型方法無特別推薦。

腹壁肌肉強度降低，腹內(nèi)壓力增高是引起腹股溝疝的主要原因。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生導致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動力。

在成人，腹股溝疝一旦形成尚無自行愈合的可能。局部注射等非手術(shù)方法既缺乏理論依據(jù)，也無臨床證據(jù)支持，手術(shù)仍是目前惟一的治愈手段和方法。關(guān)于疝的手術(shù)方式，從偱證醫(yī)學角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補的所謂“黃金術(shù)式”。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)生所掌握的技能加以選擇。當腹腔內(nèi)器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸道時，可造成腸道的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸道出現(xiàn)水腫、滲出和血運障礙，如未及時治療，可導致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴重的腹膜炎，甚至危及病人生命。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學.[M]第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：386-392.