褚瑜光　胡元會(huì)

100053 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科

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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭患者血栓形成動(dòng)力學(xué)特征研究

褚瑜光胡元會(huì)

100053 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的：運(yùn)用血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心力衰竭患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。方法：入選120例冠心病患者，其中非心力衰竭(NHF)組46例，心力衰竭(HF)組74例。所有患者均進(jìn)行TEG檢測(cè)，比較兩組患者的TEG指標(biāo)。結(jié)果：NHF組凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)均高于HF組；NHF組描記圖曲線最大弧度的切線與水平線夾角(Angle)、花生四烯酸通道誘導(dǎo)的血小板活性抑制率(AA%)低于HF組(P均<0.05)；冠心病患者心力衰竭的發(fā)生與R值(r=-0.354，P<0.001)、K值(r=-0.207，P=0.023)、Angle值(r=0.274，P=0.002)、AA%(r=0.221，P=0.015)均有顯著相關(guān)性。結(jié)論：冠心病心力衰竭患者存在更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)充分重視凝血功能的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)抗栓治療。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；血栓彈力圖；血栓風(fēng)險(xiǎn)

心力衰竭(心衰)所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙可加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者血管內(nèi)皮損傷及功能紊亂，并導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂[1]。本研究通過(guò)測(cè)定冠心病心衰患者血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)，探討冠心病心衰患者是否因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)變化以及凝血功能紊亂相對(duì)非心衰患者更容易出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2014年11月于廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科住院的120例冠心病患者，其中男性52例，女性68例。病程8個(gè)月～30年。

冠心病的診斷依據(jù)國(guó)際心臟病及1979年世界衛(wèi)生組織制定的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并參照2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)穩(wěn)定型缺血性心臟病管理指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心衰診斷依據(jù)Braunwald主編的《心臟病學(xué)》中Framingham慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

符合冠心病和心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，且紐約心臟學(xué)會(huì)(NYNA)心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的患者納入冠心病心衰組(HF組，n=74)，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)但不符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NYNA心功能分級(jí)≤Ⅰ級(jí)的患者納入冠心病非心衰組(NHF組，n=46)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、惡性心律失常、急性腦血管病、肝腎功不全、有精神疾病不能配合診治及長(zhǎng)期使用抗凝藥物(如華法林)者。兩組患者的年齡、病程、性別構(gòu)成無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2方法

患者禁食12 h后，抽取晨起空腹靜脈血，注入枸櫞酸鈉抗凝管中。用移液器移取枸櫞酸鈉抗凝全血樣本1 mL激活，進(jìn)行CK杯檢測(cè)，肝素化血樣分別進(jìn)行A杯檢測(cè)，AA杯檢測(cè)，ADP杯檢測(cè)，凝血過(guò)程約30 min結(jié)束，運(yùn)用CFMS-LEPU-8800血栓彈力圖分析軟件繪制血栓彈力圖，計(jì)算得出凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、描記圖曲線最大弧度的切線與水平線的夾角(Angle)、血小板功能振幅(MA)、纖溶時(shí)間(LY30)、纖溶振幅(EPL)、花生四烯酸通道誘導(dǎo)的血小板活性抑制率(AA%)以及ADP通道誘導(dǎo)的血小板活性抑制率(ADP%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者血栓彈力圖參數(shù)的比較

NHF組R、K值均高于HF組，Angle、AA%均低于HF組(P均<0.05)，兩組間MA、LY30、EPL、ADP%均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

表2　兩組血栓彈力圖參數(shù)的比較

2.2相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，冠心病患者心衰與R、K、Angle及AA%有顯著相關(guān)性(P均<0.05,見(jiàn)表3)。

表3　冠心病心衰組相關(guān)性分析

3討論

血栓栓塞是心衰的主要合并癥之一，也是導(dǎo)致臟器栓塞、難治性心衰的原因。凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡異常是血栓形成的重要原因[5]。WASH和WATCH研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，經(jīng)華法林治療后慢性心衰患者的卒中發(fā)生率和再入院率有降低趨勢(shì)。然而，長(zhǎng)期的華法林治療與血栓風(fēng)險(xiǎn)的降低無(wú)明顯相關(guān)[8]。研究表明，心衰嚴(yán)重程度與血栓風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。心功能不全是冠心病冠狀動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。

本研究顯示，NHF組和HF組間R、K、Angle和AA%均有顯著差異。冠心病心衰患者R值較低，提示其凝血因子較為活躍；冠心病心衰患者K值較低，而Angle值較高，由于K值和Angle值共同反映血塊形成的速率，是檢測(cè)纖維蛋白原功能的重要指標(biāo)，故推測(cè)冠心病心衰患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)較活躍，凝血酶及纖維蛋白含量均較高。AA%代表由花生四烯酸通道所誘導(dǎo)的血小板的活性抑制率。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心衰患者的AA%高于非心衰患者，提示花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)更為活躍。Reilly等[11]研究發(fā)現(xiàn)，花生四烯酸在磷脂酶A2的作用下從膜磷脂上釋放，被環(huán)氧合酶(COX)代謝為中間產(chǎn)物前列腺素(PG)H2，PGH2通過(guò)血栓素合成酶(P450酶)進(jìn)一步代謝為血栓素A2(TXA2)，TXA2是血小板強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可引起不依賴于血小板顆粒分泌的聚集反應(yīng)，從而增加心衰患者血栓風(fēng)險(xiǎn)。COX是花生四烯酸代謝中的重要限速酶，COX及其代謝產(chǎn)物對(duì)冠心病心衰的發(fā)生、發(fā)展及血栓形成起重要作用[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，冠心病心衰發(fā)生與R、K、Angle值以及AA%有顯著相關(guān)性，進(jìn)一步提示心衰患者有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

冠心病心衰患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在心衰的臨床治療中應(yīng)重視對(duì)血栓形成的預(yù)防?？筛鶕?jù)實(shí)際，使用抑制凝血酶及花生四烯酸通道的藥物，以防止臨床治療心衰的過(guò)程中因血栓問(wèn)題加重患者病情，進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。

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(收稿：2015-10-12修回：2016-02-04)

(本文編輯：梁英超)

Kinetics characteristics of thrombogenesis in patients with coronary heart disease complicated with heart failure

CHUYuguang,HUYuanhui.

DepartmentofCardiovascular,GuanganmenhospitalaffiliatedtoChinaAcademyofTraditionalMedicineScience,Beijing100053,China.

【Abstract】Objective： To evaluate the thrombogenesis risk of patients with coronary heart disease complicated with heart failure (HF)by thromboela-stogram(TEG).Methods： A total of 120 patients with coronary heart disease were enrolled and divided into heart failure group (HF group, n=74) and non-heart failure group (NHF group, n=46). All patients were given detection of thromboela-stogram and TEG indexes were compared between two groups.Results： Levels of coagulation response time(R) and blood clot formation time (K) in HF group were lower than those in NHF group. Level of inhibitory rate of platelet activation induced by four arachidonic acid pathway (AA%)and Angle in NHF group was lower than those in HF group (each P<0.05). There was significant correlation between the occurrence of heart disease of heart failure and R(r=-0.354，P<0.001),K(r=-0.207，P=0.023),Angle(r=0.274，P=0.002), AA%(r=0.221，P=0.015).Conclusion： Higher risks of thrombogenesis exist in patients with coronary atherosclerotic heart disease and heart failure. It is important to evaluate their coagulation function and to apply anti-platelet medicine.

【Key words】Heart failure；Thromboela-stogram；Thrombogenesis risk

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.02.016

通信作者：胡元會(huì)，Email：Huiyuhui55@sohu.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81373833)