謝文秀

【摘要】隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價(jià)值正在提高，應(yīng)用范圍正在擴(kuò)大，病案管理工作的重要性也日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。然而目前我國(guó)大部分基層醫(yī)院病案管理工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，本文就其存在問(wèn)題與對(duì)策進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；病案管理；規(guī)范化管理；研究對(duì)策

一、病案管理工作存在問(wèn)題

1.病案管理專業(yè)人才缺乏。由于我國(guó)病案管理工作起步較晚，有相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作的重要性存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，認(rèn)為病案管理只是收集、整理、上架、借閱等簡(jiǎn)單勞動(dòng)，沒(méi)有技術(shù)可言，往往安排一些無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)和檔案管理知識(shí)的人員到病案室工作，且編制偏緊，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，造成了病案管理人才隊(duì)伍的先天不足。據(jù)調(diào)查，本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理人員沒(méi)有1人經(jīng)過(guò)病案管理專業(yè)學(xué)校的正規(guī)學(xué)習(xí)，這直接影響了病案管理水平的提高。

2.病案本身質(zhì)量不高，可供利用信息資源少。由于一些住院醫(yī)師本身素質(zhì)的局限，或科主任重視不夠，基層醫(yī)院普遍存在著病案質(zhì)量不高的問(wèn)題。甲級(jí)病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁(yè)填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國(guó)際疾病分類要求填寫，不能如實(shí)的記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診斷、治療的意見(jiàn)，缺乏內(nèi)涵，反映不出“三級(jí)”查房的醫(yī)療水平，書寫時(shí)不認(rèn)真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，因此造成病歷質(zhì)量得不到有效保證，嚴(yán)重影響對(duì)病案信息的開發(fā)利用。

3.病案管理手段落后?；鶎俞t(yī)院對(duì)病案管理設(shè)備的投入嚴(yán)重滯后。據(jù)了解，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近五年才逐漸采用計(jì)算機(jī)管理病案，原來(lái)絕大部分醫(yī)院采用手工作業(yè)，效率低下，病案人員整天忙于手工編碼、登記等重復(fù)勞動(dòng)，無(wú)法對(duì)大量的信息進(jìn)行處理。近五年計(jì)算機(jī)管理病案仍存在著技術(shù)落后，操作不規(guī)范，已存病案沒(méi)有按要求錄入系統(tǒng)等問(wèn)題?；鶎俞t(yī)院還存在著其他不足，如病案室配置的面積不足，普遍沒(méi)有設(shè)置病案閱覽室，庫(kù)房的“三防”措施不到位，不利于病案資料的長(zhǎng)期保存和開發(fā)利用等。

二、病案管理重要性

病案管理是科技檔案管理的重要組成部分，是醫(yī)院關(guān)注的重要內(nèi)容。病案不僅是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，而且是臨床進(jìn)行正確診斷、選擇治療方案和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)機(jī)關(guān)資料來(lái)源的基礎(chǔ)。病案具有高度的可靠性和科學(xué)性，它為臨床、教學(xué)、科研及社會(huì)各方面服務(wù)，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的醫(yī)療制度不斷加深改革，制定嚴(yán)格的回收、借閱、查閱等制度，使之規(guī)范化、制度化，是病案管理適合新形勢(shì)的必然要求。

三、提高病案管理質(zhì)量的對(duì)策

1.病案室合理的人員配置在病案管理方面有著非常重要的意義。我們必須一方面配齊配強(qiáng)病案人員，充實(shí)專業(yè)人員隊(duì)伍，另一方面狠抓繼續(xù)教育，開展病案學(xué)術(shù)交流，選派骨干外出進(jìn)修，努力建設(shè)一支適應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展。病案室合理的人員配置主要體現(xiàn)在有利于病案室自身職能的充分發(fā)揮；有利于建立科學(xué)規(guī)范的管理流程；有利于發(fā)掘和整合更多的病案信息資源；有利于病案室工作效率的提高；有利于配合醫(yī)學(xué)事業(yè)的整體發(fā)展。

2.建立嚴(yán)格的病案管理體系。要搞好醫(yī)院的建章立制工作，在各醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會(huì)，對(duì)病案質(zhì)量定期進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查情況適時(shí)提出整改意見(jiàn)，加大獎(jiǎng)懲力度。有針對(duì)性地對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量培訓(xùn)教育，提高原始病歷質(zhì)量。

3.搞好病案資源的開發(fā)與利用。在管理好病案的同時(shí)，我們還應(yīng)抓好對(duì)病案資料的開發(fā)和利用，加強(qiáng)橫向聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)開放性的現(xiàn)代化病案管理。目前，醫(yī)患糾紛、住院醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛不斷增多，對(duì)病案資料的需求量大和利用率高。我們應(yīng)打破傳統(tǒng)觀念，從被動(dòng)封閉型轉(zhuǎn)為主動(dòng)開放型。在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)下，將現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用于病案管理，擴(kuò)大病案信息來(lái)源，實(shí)現(xiàn)資源共享，突破病案資源利用的局限性，更好地為醫(yī)患雙方的救治、診療和科研教學(xué)服務(wù)，為構(gòu)建和諧文明的醫(yī)療環(huán)境服務(wù)，為滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研等各方面的需要服務(wù)。有研究表明，我們的科研成果和學(xué)術(shù)論文80-90%都是在分析、總結(jié)各種門、急診、住院病案資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。沒(méi)有病案的真實(shí)性就沒(méi)有科研工作的嚴(yán)肅性；沒(méi)有病案的準(zhǔn)確性就沒(méi)有科研工作的科學(xué)性；沒(méi)有病案的真實(shí)記載就沒(méi)有科研工作的實(shí)踐。

4.增加病案工作的技改投入，加大資金扶持力度。保證對(duì)病案管理工作必要的資金投入，是搞好病案工作的基礎(chǔ)。我國(guó)加入世界貿(mào)易組織后，國(guó)內(nèi)的醫(yī)院直接面對(duì)具有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和豐富管理經(jīng)驗(yàn)的外國(guó)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)沖擊，只有我們高度重視病案管理工作，確保其必要的物質(zhì)支持，保障病案管理人員有適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要所必需的工作環(huán)境和待遇，才能使之在醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。

結(jié)束語(yǔ)

完整的病案是一項(xiàng)科研總結(jié)的理論與實(shí)踐的寫照，是醫(yī)院管理的重要組成部分，其原始資料性，不可再生性及重復(fù)利用性日益受到醫(yī)院管理者及各個(gè)方面的重視。病案質(zhì)量一定程度上代表醫(yī)院的管理水平。因此完整、全面地收集病案資料，科學(xué)地管理，切實(shí)做好病案信息的開發(fā)和利用，大力推進(jìn)病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策和醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)極為重要。

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