潘彤，李彩英，劉曉偉，楊海慶，尹蘭英，廖琦彬

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256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)對(duì)右心耳及其毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu)的定量研究

潘彤，李彩英，劉曉偉，楊海慶，尹蘭英，廖琦彬

摘要

目的：采用256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）對(duì)右心耳及其毗鄰的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量研究，為右心耳臨床介入和外科治療提供影像學(xué)依據(jù)。

方法：回顧性分析我院行計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查結(jié)果陰性者200例，男96例，女104例，＜40歲者29例，40～60歲者114例，＞60歲者57例。將原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行右心耳重建，對(duì)右心耳容積及徑線等參數(shù)進(jìn)行測量，并從性別和年齡方面進(jìn)行比較，提出右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍。

結(jié)果：（1）右心耳容積、高度、基底部長徑、基底部周長、正位展距男性均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。經(jīng)體表面積標(biāo)化后，右心耳基底部長短徑、面積及周長女性均大于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。（2）＜40歲者右心耳正位展角及正位展距較40～60歲及＞60歲者大（P＜0.05），40～60歲者與＞60歲者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）提出右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍：容積4.83～19.97 ml、高度21.46～41.80 mm、基底部長徑25.89～41.65 mm、基底部短徑19.34～36.24 mm、基底部面積459.30～1 093.28 mm2、基底部周長86.16～147.04 mm、正位展角1.67°～31.23°、正位展距8.07～34.37 mm。

結(jié)論：256層MSCT可以對(duì)右心耳解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量研究，并初步建立右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍，為臨床治療右心耳相關(guān)疾病提供影像學(xué)參考。

關(guān)鍵詞體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；右心耳；解剖學(xué)，局部

作者單位：050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放射科

（Chinese Circulation Journal，2016，31：472.）

右心耳是由原始心房發(fā)育形成，位于右心房的前外側(cè)，是右心房的解剖定位標(biāo)志之一。右心耳外表面較為平坦，內(nèi)壁則有錯(cuò)綜交叉的梳狀?。?］，是心房電極常用的植入點(diǎn)，也是部分房性心動(dòng)過速的消融部位［2］。隨著多種介入性治療及心臟外科的發(fā)展，右心耳逐漸成為研究的熱點(diǎn)。本研究利用256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）對(duì)右心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量研究，建立右心耳解剖形態(tài)學(xué)及參數(shù)的醫(yī)學(xué)正常參考值范圍，為臨床診斷及治療右心耳相關(guān)疾病提供更準(zhǔn)確的影像依據(jù)。

1 資料與方法

回顧性分析2015-06至2015-09于我院行計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查結(jié)果陰性者200例，男96例，女104例。年齡24～84歲，平均（53.2±11.3）歲，＜40歲者29例，40～60歲者114例，＞60歲者57例。所有檢查者均為竇性心律，血壓無異常（＜140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），排除有冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病、先天性心臟病等其他心血管系統(tǒng)疾病。所有檢查者符合冠狀動(dòng)脈CTA適應(yīng)證，無胸肺疾患及其他累及右心疾患。

檢查方法：所有研究對(duì)象采用Philips 256層MSCT冠狀動(dòng)脈CTA掃描方案檢查。掃描前對(duì)檢查者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。掃描時(shí)檢查者取仰臥位。使用回顧性心電門控技術(shù)，單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時(shí)間4～7 s，準(zhǔn)確控制掃描范圍為氣管分叉下0.5 cm至心臟膈面。于肘靜脈埋置18G套管針，采用雙筒高壓注射器，流速4～5 ml/s注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/ml），劑量0.8 ml/kg，注射方法采用P3T軟件［3］，第1期相 40～50 ml造影劑，第2期相：3：7造影劑混合液30 ml，第3期相：生理鹽水20 ml。應(yīng)用造影劑濃度追蹤技術(shù)，在主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)，當(dāng)感興趣區(qū)MSCT值超過110 HU時(shí)觸發(fā)掃描。掃描范圍從氣管分叉下方0.5 cm到肝臟上緣，屏氣掃描。掃描參數(shù)：80～120 kV，280～350 mAs/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直128×0.625，螺距0.18，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，矩陣512×512，掃描視野250 mm。

圖像后處理技術(shù)：將原始圖像傳至Philips EBW 4.5工作站，選擇75%期相重建進(jìn)行后處理。采用容積再現(xiàn)及多平面重建后處理方法對(duì)右心耳進(jìn)行3D重建，并全面觀察分析。右心耳及右心耳基底部分界：右心房上壁為上腔靜脈口，上腔靜脈口開口于腔靜脈竇的上部［4］，位于上腔靜脈與右心耳交界處，選擇上腔靜脈與右心房移行處作為上腔靜脈口的位置，其上層面為上腔靜脈徑線，下層面為右心房；以上腔靜脈口水平軸位圖像為界，該層面以上為右心耳，采用心功能后處理軟件填充右心耳，獲得右心耳3D圖像，右心耳是右心房向前突出的囊袋狀結(jié)構(gòu)，多篇文獻(xiàn)均證實(shí)，右心耳基底部垂直于右心耳長軸［5］，斷層解剖上位于上腔靜脈口層面。

測量方法：（1）右心房、右心耳容積：利用心功能分析軟件，將原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行右心耳重建，獲得右心耳及右心房3D圖像，測量右心耳及右心房容積（圖1）。（2）右心耳高度：測量右心耳最高點(diǎn)至基底部的高度（圖2）。（3）右心耳基底部長徑、短徑、周長、面積的測量：右心耳基底部定位于軸位圖像上腔靜脈口層面，右心耳基底部長徑、短徑、周長、面積的測量均于此軸位圖像測量（圖3～5）。（4）右心耳正位展距、右心耳正位展角：在右心耳3D圖像上找到右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)（即右心耳頂部距離上腔靜脈最遠(yuǎn)處），定位軸位圖像上右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)，在軸位圖像上確定右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)至上腔靜脈右側(cè)緣的投照距離，同時(shí)測量右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)到上腔靜脈中心所在矢狀軸的夾角（以指向左側(cè)為正）（圖6、7）。（5）椎體高度、主動(dòng)脈直徑：于正中矢狀位測量右心耳基底部相應(yīng)水平椎體正中高度，主動(dòng)脈直徑于軸位圖像主動(dòng)脈根部測量其最大徑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：測量結(jié)果均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析。右心耳參數(shù)不同性別間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同年齡間采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1～7　右心耳和右心房3D圖像及256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)影像

2 結(jié)果

不同性別間各右心耳參數(shù)比較（表1、2）：右心耳容積、高度、基底部長徑、基底部周長、正位展距男性均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。經(jīng)體表面積標(biāo)化后，右心耳基底部長短徑、面積及周長女性均大于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

不同年齡間各右心耳參數(shù)比較（表3）：＜40歲者右心耳正位展角及正位展距較40～60歲及＞60歲者大（P＜0.05），40～60歲者與＞60歲者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

右心耳各參數(shù)與右心房容積、主動(dòng)脈直徑、椎體高度、體重及身高相關(guān)性分析（表4）：右心耳容積與右心房容積及體重相關(guān)性較好（P均＜0.01），與椎體高度相關(guān)性差（P＞0.05）；除右心耳高度外，其余參數(shù)與右心房容積相關(guān)性均較好（P均＜0.01）。

表1　不同性別間各右心耳參數(shù)比較（±s）

表1　不同性別間各右心耳參數(shù)比較（±s）

右心耳參數(shù)　男性 （n=96）　女性 （n=104）　t值　P值容積 （ml）　13.25±4.0　11.70±3.65-3.036 0.003高度 （mm）　33.04±4.96　30.47±5.17-3.545 0.001基底部長徑 （mm）　34.42±4.10　33.24±3.94-2.033 0.045基底部短徑 （mm）　27.92±5.00　27.68±3.60-0.436 0.664基底部面積 （mm2）　787.62±177.63　770.97±143.19-0.787 0.434基底部周長 （mm）　119.20±17.49　115.02±13.00-1.992 0.049正位展角 （°）　17.08±7.83　15.74±7.30-1.236 0.219正位展距 （mm）　22.41±6.60　20.19±6.69-2.341 0.021

表2　不同性別間體表面積標(biāo)化后各右心耳參數(shù)比較（±s）

表2　不同性別間體表面積標(biāo)化后各右心耳參數(shù)比較（±s）

右心耳參數(shù)　男性 （n=96）　女性 （n=104）　t值　P值容積 （ml）/體表面積 （m2）　6.69±1.90　6.61±2.05-0.288　0.774高度 （mm）/體表面積 （ m2）　16.77±2.38　17.18±3.03　1.026　0.308基底部長徑 （mm）/體表面積 （ m2）　17.50±2.18　18.82±2.45　3.839　0.000基底部短徑 （mm）/體表面積 （ m2）　14.16±2.41　15.73±2.19　4.768　0.000基底部面積 （mm2）/體表面積 （ m2）　399.06±85.69　434.16±83.55　3.013　0.003基底部周長 （mm）/體表面積 （ m2）　60.46±8.05　65.02±8.06　3.804　0.000正位展角 （°）/體表面積 （ m2）　8.71±4.08　8.94±4.16　0.381　0.704正位展距 （mm）/體表面積 （ m2）　11.39±3.36　11.35±3.63-0.060　0.952

表3　不同年齡間各右心耳參數(shù)比較（±s）

表3　不同年齡間各右心耳參數(shù)比較（±s）

注：與＜40歲比*P＜0.05

右心耳參數(shù)?。?0歲 （n=29）　40～60歲 （n=114）?。?0歲 （n=57）　F值　P值容積 （mm）　12.08±2.69　12.61±4.19　12.15±3.70　0.386 0.680高度 （mm）　33.37±4.43　31.19±5.12　31.61±5.49　2.064 0.130基底部長徑 （mm）　33.99±3.23　33.48±4.23　34.25±3.91　0.736 0.480基底部短徑 （mm）　26.65±4.09　28.12±4.09　27.72±4.80　1.353 0.261基底部面積 （mm2）　772.26±174.44　771.63±163.25　787.68±154.21 0.196 0.822基底部周長 （ml）　115.33±15.31　116.55±15.07　117.34±16.75　0.160 0.852正位展角 （°）　20.27±6.00　15.99±7.16*　15.42±8.47*　4.614 0.011正位展距 （mm）　25.54±6.11　20.62±5.99*　20.73±7.88*　4.292 0.015

表4　右心耳各參數(shù)與右心房容積、主動(dòng)脈直徑、椎體高度、體重及身高相關(guān)性分析

提出右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍（表5）：容積4.83～19.97 ml、高度21.46～41.80 mm、基底部長徑25.89～41.65 mm、基底部短徑19.34～36.24 mm、基底部面積459.30～1 093.28 mm2、基底部周長86.16～147.04 mm、正位展角1.67°～31.23°、正位展距8.07～34.37 mm。不同性別間右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍見表6。

表5　右心耳各參數(shù)的正常參考值

表6　不同性別間右心耳各參數(shù)95%正常參考值范圍

3 討論

右心耳是右心房上部向前突出的部分，是電生理和起搏器電極植入的重要部位。右心耳內(nèi)壁有錯(cuò)綜交叉的梳狀肌，無論是翼狀被動(dòng)固定電極還是螺旋式主動(dòng)電極，都很容易達(dá)到該部位且獲得長期穩(wěn)定的固定［5］。竇房結(jié)是竇性心律的起搏點(diǎn)，其位于上腔靜脈與右心耳之間，故右心耳由于保持了正常的房室起搏順序，且電極導(dǎo)線固定容易、定位牢靠，因此成為常用的起搏器心房電極植入點(diǎn)，右心耳也是心房顫動(dòng)時(shí)血栓容易生成的部位之一［6，7］。隨著多種介入性治療及心臟外科的飛速發(fā)展，在行心內(nèi)電極植入及射頻消融術(shù)過程中，了解右心耳的解剖結(jié)構(gòu)及位置可準(zhǔn)確的定位導(dǎo)管以及減少不必要的X線曝光量，以提高治療的有效性及安全性。

國內(nèi)學(xué)者對(duì)右心耳的血流頻譜［8］、右心耳切除治療房源性心動(dòng)過速［9］、右心耳壁厚及梳狀肌間凹深度［10］進(jìn)行了研究。國內(nèi)外有文獻(xiàn)通過離體心臟研究右心耳解剖形態(tài)［1，11］，但當(dāng)前，右心耳影像學(xué)數(shù)據(jù)缺乏大樣本研究，且研究對(duì)象為離體標(biāo)本，不能代表活體分型。國內(nèi)有學(xué)者采用64排計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)研究右心耳在介入治療中的應(yīng)用解剖學(xué)參數(shù)和形態(tài)學(xué)分類［12］，但其研究對(duì)象為心房顫動(dòng)患者，對(duì)右心耳的正常形態(tài)及定量測量產(chǎn)生影響。有研究通過行右心耳造影觀察右心耳與相鄰解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系的研究［5］，而X線透視只能粗略顯示導(dǎo)管和心臟影像的大致空間位置，不能客觀顯示心耳壁結(jié)構(gòu)。

本研究通過256層MSCT發(fā)現(xiàn)右心耳的相關(guān)參數(shù)體表面積標(biāo)化前男性大于女性，而標(biāo)化后男性與女性容積無明顯差別，且右心耳基底部相關(guān)參數(shù)女性大于男性。右心耳容積與右心房容積和體重相關(guān)性較好，而與椎體高度相關(guān)性較差，考慮右心耳可能與心臟的發(fā)育有關(guān)，而與個(gè)體高矮無明顯關(guān)系，這與國內(nèi)學(xué)者關(guān)于右心耳介入治療中的研究一致。臨床起搏器植入術(shù)中，由于右心耳解剖變異多種多樣，使起搏器導(dǎo)線于心耳處定位困難及走行不佳，給手術(shù)帶來困難，常常通過正位及斜位兩個(gè)方向觀察電極片是否植入于右心耳內(nèi)。當(dāng)右心耳正位顯影時(shí)，只能觀察到其內(nèi)側(cè)，斜位時(shí)則右心耳全部展開［5］，而斜位的方向則取決于右心耳的正位展角。右心耳的正位展角絕大多數(shù)指向左前方，通過研究右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)投影在上腔靜脈的位置及角度來判斷電極導(dǎo)管是否位于右心耳內(nèi)，筆者在對(duì)右心耳正位展角進(jìn)行測量的過程中，發(fā)現(xiàn)正位展角越大，則右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)越向左旋轉(zhuǎn)，通過對(duì)右心耳進(jìn)行3D重建，能夠多角度、全方位觀察右心耳的形態(tài)，可以防止電極片脫位［13］，為起搏器心房電極的植入提供影像學(xué)參考。本研究首次提出了正常右心耳各參數(shù)95%參考值范圍，為臨床對(duì)右心耳的評(píng)估提供重要參考依據(jù)。該右心耳的正常參考值與朱川萌等［12］關(guān)于右心耳在介入治療中的放射解剖學(xué)應(yīng)用相比，本研究對(duì)于右心耳的研究參數(shù)較小，考慮其研究對(duì)象為心房顫動(dòng)患者，而有文獻(xiàn)報(bào)道心房顫動(dòng)患者房間隔及心耳的心肌細(xì)胞有類似“冬眠”樣改變，即細(xì)胞的顯著擴(kuò)大，造成心肌的功能受損，導(dǎo)致右心耳擴(kuò)大［14，15］，故本研究對(duì)于正常人右心耳的研究有參考價(jià)值。

近年來，研究右心耳的技術(shù)包括超聲心動(dòng)圖、右心耳造影的介入治療、MSCT等等。經(jīng)胸超聲因受胸壁及肺組織的影響，無法觀察右心耳［16］；而經(jīng)食道超聲是一種有創(chuàng)檢查，操作難度大，易受到檢測者視力、測量習(xí)慣以及受試者不同生理狀態(tài)等因素的影響，測量的精確度受到限制。心臟介入治療依靠X線影像和放在特定位置的電生理導(dǎo)管的關(guān)系來推測心臟的解剖及位置，而X線透視只能粗略顯示導(dǎo)管和心臟影像的大致空間位置，通過反復(fù)定位電極，無形中增加了醫(yī)生與患者的X線曝光量，而右心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)卻不能客觀顯示。256層MSCT具有掃描速度快［17］，空間分辨率及時(shí)間分辨率高等特點(diǎn)，利用心電門控掃描可以消除呼吸及心跳偽影，大大提高圖像質(zhì)量，以其低輻射量及強(qiáng)大的后處理功能，能夠客觀評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈及心臟的形態(tài)與功能。采用雙筒注射器（Stellant）及雙流注射軟件（P3T軟件）［3］，提高了右心房及右心耳的強(qiáng)化程度，滿足冠狀動(dòng)脈CTA成像的同時(shí)，又可以客觀評(píng)價(jià)心耳的情況，其準(zhǔn)確、無創(chuàng)且可以客觀顯示心臟的三維結(jié)構(gòu)，能更好的用于心臟各結(jié)構(gòu)定量測量。

本課題對(duì)右心耳的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量研究存在一定局限性，考慮到造影劑和射線對(duì)人體的危害，本研究并未從健康人群中招募正常志愿者，而是收集了冠狀動(dòng)脈CTA檢查陰性者。同時(shí)本研究不能從組織學(xué)角度精確分出右心耳的界限［18］，其對(duì)測量結(jié)果產(chǎn)生的影響尚不明確。

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（編輯：王寶茹）

Quantitative Study for Morphological Structure and Parameter of Right Atrial Appendage By 256-slice Spiral Computed Tomography

PAN Tong，LI Cai-ying，LIU Xiao-wei，YANG Hai-qing，YIN Lan-ying，LIAO Qi-bin.
Department of Radiology，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang （050000），Hebei，China

Abstract

Objective：To quantitatively study the morphological structure and parameter of right atrial appendage （RAA） by 256-slice spiral CT to provide RAA imaging reference for interventional or surgical therapy in clinical practice.

Methods：A total of 200 patients with negative CTA results examined in our hospital were studied including 96 male and 104 female； by age division，Age≤40 years group，n=29，Age （40-60） years group，n=114 and Age＞60 years group，n=57.The original scanning data was reconstructed for RAA establishment，indexes of volume，radial lines were measured and compared between different gender and age groups to obtain 95% normal imaging references of RAA.

Results：①The volume，height，basilar part circumference，anteroposterior spread of RAA in male were greater than female，all P＜0.05； with surface area standardization，the long and short diameter of basilar part，area，circumference in female were greater than male，all P＜0.05.②Anteroposterior angle and spread of RAA in Age＜40 years group were higher than both Age （40-60） years group and Age＞60 years group，P＜0.05，the above parameters were similar between Age （40-60） years group and Age＞60 years group，P＞0.05.③95% normal reference ranges of RAA were as following：volume （4.83-19.97） ml，height （21.46-41.80） mm； basilar part longest diameter （25.89-41.65） mm，short diameter （19.34-36.24） mm，area （459.30-1093.28）mm2，circumference （86.16-147.04） mm； anteroposterior angle （1.67-31.23） °，spread （8.07-34.37） mm.

Conclusion：256-slice CT may quantitatively study the morphological structure and parameter of RAA and establish its 95% normal imaging references for clinical practice.

Key wordsTomography，X-ray computed； Right atrial appendage； Anatomy，local

作者簡介：潘彤碩士研究生主要從事心血管影像診斷方面研究Email：pantong1109@163.com通訊作者：李彩英Email：licaiying63@163.com

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）05-0472-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.013

Corresponding Author：LI Cai-ying，Email：licaiying63@163.com

收稿日期：（2015-10-20）