金　燁　屠春林　趙開(kāi)順　陳　娓　付玉華　梁海鷹

?

※為通訊作者

血行播散型肺結(jié)核全身播散1例臨床分析

金燁屠春林※趙開(kāi)順陳娓付玉華梁海鷹

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核血行播散型全身播散結(jié)核

1.病例資料

患者，女性，57歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱、腹脹、納差3周”于2013年9月13日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，熱型無(wú)規(guī)律，體溫波動(dòng)在37～39℃之間。同時(shí)感腹脹、納差、惡心，偶有反酸、嘔吐，伴間斷雙下肢浮腫，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、氣促。起病后患者消瘦、乏力明顯，體重減輕約7.0kg。在院外曾做胃鏡檢查，為胃體黏膜微隆病變。經(jīng)上海市腫瘤醫(yī)院會(huì)診讀片，報(bào)告為：胃體黏膜內(nèi)見(jiàn)小淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)伴不典型增生，細(xì)胞形狀大小較一致，細(xì)胞核呈圓形，染色質(zhì)粗，不排除淋巴系統(tǒng)來(lái)源腫瘤可能。免疫組化示：CD20部分+，PAX-5部分+，Bcl-2部分+，CD10部分+，Bcl-6部分+，MUM-1部分+，CD5部分+，CD3部分+，κ+/λ+，AE1/3-，cyclineD1-，Ki-67+(約10%)，濾泡樹(shù)突細(xì)胞CD21+，CD23+。結(jié)合形態(tài)及免疫表型，考慮為淋巴組織增生及不典型增生。患者腸鏡檢查為直腸炎性小息肉。腫瘤標(biāo)志物AFP，CEA，CA199，CA125，CA724均正常。9月2日胸部CT示：右肺門(mén)區(qū)團(tuán)塊影，惡性腫瘤性病變可能大，伴阻塞性炎癥；右肺門(mén)、縱膈及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)胸腔積液，兩肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，提示轉(zhuǎn)移性改變(見(jiàn)圖1)?；颊咴谕庠喊锤腥拘约膊§o脈滴注頭孢他啶10天，癥狀無(wú)改善。于9月13日擬“淋巴瘤”收入本院血液科病房。

圖1　右肺門(mén)區(qū)團(tuán)塊影，惡性腫瘤性病變可能大，伴阻塞性炎癥；右肺門(mén)、縱膈及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)胸腔積液，兩肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，提示轉(zhuǎn)移性改變

圖2　與前片比較，兩肺彌漫性粟粒樣改變同前

既往體健，無(wú)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等病史。入院體檢：體溫37.5℃，脈搏90次/分鐘，呼吸頻率18次/分鐘，血壓108/75mmHg。神清，精神萎靡，消瘦，輕度貧血貌。皮膚鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)腹股溝可觸及一個(gè)花生樣大小的淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，活動(dòng)度尚好。頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，胸骨叩擊痛(—)，兩肺未聞及干濕啰音，心率90次/分鐘，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，兩下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.23×1012/L，血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例66.5%，血小板計(jì)數(shù)178×109/L。C反應(yīng)蛋白131mg/L。肝腎功能：白蛋白23.4g/L↓，球蛋白41.5g/L↑，堿性磷酸酶 273U/L↑，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶125U/L↑，乳酸脫氫酶500U/L↑。肌酐33.3μmol/L。數(shù)次血培養(yǎng)均陰性，血沉正常，血找瘧原蟲(chóng)陰性。人類(lèi)免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)抗體陰性；乙型肝炎e抗體及核心抗體陽(yáng)性。丙肝抗體陰性。3次痰培養(yǎng)均為白色假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌。多次痰涂片找抗酸桿菌陰性。2次真菌1-3-β-D葡聚糖試驗(yàn)分別為：179pg/ml和156pg/ml(>100pg/ml為陽(yáng)性)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：陰性。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，報(bào)告為肉芽腫性病變伴壞死。PET(Positron Emission Tomography 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)/CT：雙側(cè)頸根部、鎖骨上、縱膈、右側(cè)肺門(mén)、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)肺內(nèi)彌漫粟粒樣改變，肝脾腫大，全身骨骼彌漫性18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucoee,FDG)代謝異常增高，雙側(cè)胸腔少量積液，盆腔大量積液?？紤]血液系統(tǒng)惡性病變可能性大。

患者入院后先后給予頭孢他啶、左氧氟沙星、美羅培南、伏立康唑等藥物治療，并使用人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、布美他尼利尿消腫，患者兩下肢浮腫逐步消退，但發(fā)熱、納差、消瘦等癥狀無(wú)改善。9月25日胸部增強(qiáng)CT顯示：與前片比較，右肺門(mén)、右側(cè)鎖骨上及縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)與前相仿，兩肺彌漫性粟粒樣改變同前，兩側(cè)胸腔積液已吸收。考慮淋巴瘤伴肺內(nèi)浸潤(rùn)可能大(見(jiàn)圖2)。因病情無(wú)明顯緩解，于9月26日行骨髓活檢，報(bào)告為骨髓組織內(nèi)可見(jiàn)灶性凝固性壞死，周邊見(jiàn)少量上皮樣細(xì)胞，未見(jiàn)纖維化。不除外骨髓干酪增殖性結(jié)核?；颊咚燹D(zhuǎn)至結(jié)核科，于9月27日行支氣管鏡檢查，見(jiàn)右下葉背段開(kāi)口稍狹窄，該處活檢為支氣管黏膜慢性炎癥，未找到抗酸桿菌。復(fù)查T(mén)-SPOT.TB為陽(yáng)性，且血結(jié)核抗體陽(yáng)性。故從9月30日開(kāi)始以異煙肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療，并地塞米松5mg/日靜脈點(diǎn)滴， 7天后患者體溫正常, 消化道癥狀緩解，食欲增加。10月7日痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性(2+)。故診斷為血行播散型肺結(jié)核、骨髓結(jié)核、淋巴結(jié)核。為明確有無(wú)顱內(nèi)結(jié)核播散可能，10月10日腰椎穿刺術(shù)，抽取腦脊液行常規(guī)生化檢查：腦脊液無(wú)色透明；白細(xì)胞計(jì)數(shù):20×106/L[(0～8)×106/L]，葡萄糖1.6mmol/L(2.5～4.5mmol/L)，蛋白定量504mg/L(200～450mg/L)，氯化物108mmol/L(120～130mmol/L)，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。11月27日復(fù)查胸部CT：兩肺彌漫性粟粒樣改變略有吸收，左側(cè)胸腔積液(見(jiàn)圖3)，此時(shí)患者癥狀、體征明顯改善，無(wú)發(fā)熱，精神轉(zhuǎn)好，體重增加5kg，但仍有低蛋白血癥。繼續(xù)給予抗結(jié)核治療，并間斷使用白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，最終患者病情穩(wěn)定，于12月3日出院。定期門(mén)診隨訪，繼續(xù)抗結(jié)核治療，患者一般情況好，無(wú)明顯不適。2015年3月28日復(fù)查胸部CT示兩肺彌漫性病變有所好轉(zhuǎn)，胸腔積液吸收(見(jiàn)圖4)。其后患者失聯(lián)。

圖3　兩肺彌漫性粟粒樣改變略有吸收，左側(cè)胸腔積液

2.討論

結(jié)核病仍是全世界致病和致死的主要病因，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球60億人口中有20億結(jié)核感染者，每年約有840萬(wàn)新發(fā)病例，其中半數(shù)以上為傳染性肺結(jié)核，每年約有280萬(wàn)人死于結(jié)核病[1]。血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核病中較為嚴(yán)重的類(lèi)型，可播散到肝臟、脾臟、泌尿系統(tǒng)、骨髓、淋巴結(jié)、腦膜等全身多個(gè)部位。本例患者為中年女性，發(fā)熱伴消化道癥狀為主，全身多器官受累，但呼吸道癥狀不明顯，診斷頗費(fèi)周折。入院前曾做胃鏡，病理報(bào)告傾向于淋巴瘤,免疫組化的結(jié)果相對(duì)滯后，所以“淋巴瘤”成了先入為主的診斷，且影響了放射科醫(yī)生的判斷。該患者胸部CT顯示兩肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)伴肺門(mén)淋巴結(jié)增大，應(yīng)考慮血行播散型肺結(jié)核、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病或其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等多種疾病，而PET-CT支持惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移，T-SPOT.TB首次檢查為陰性，多次痰找抗酸桿菌陰性。這些結(jié)果都影響了結(jié)核的診斷。其實(shí)PET-CT的“FDG代謝異常增高”并不專(zhuān)指惡性腫瘤，一些良性病變?nèi)缃Y(jié)核、真菌感染，其組織供血較為豐富時(shí)亦可有此表現(xiàn)；相反，少數(shù)生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤FDG代謝并不旺盛，可為假陰性。至于T-SPOT.TB，受患者免疫功能、試劑等因素的影響，也有少數(shù)假陰性或假陽(yáng)性的概率。

骨髓穿刺活檢是本例確診的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。結(jié)合胸部影像和淋巴結(jié)活檢，血行播散型肺結(jié)核、骨髓結(jié)核、淋巴結(jié)核的印象逐漸清晰。骨髓結(jié)核在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童、老年人或免疫力極度低下者，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，常伴有納差、乏力、消瘦、貧血。華西醫(yī)院報(bào)道從2004～2010年確診的骨髓結(jié)核患者30例，主要癥狀為發(fā)熱。從發(fā)熱到明確診斷最短3天，最長(zhǎng)300天，平均46.5±67.2天。部分患者伴肝脾腫大、重度貧血、低蛋白血癥、腹水、胸水等等。骨髓活檢病理多為肉芽腫性病變，伴或不伴有干酪樣壞死[2]。另有學(xué)者報(bào)道：北京3家醫(yī)院2001～2007年發(fā)現(xiàn)的骨髓肉芽腫性病變20例，其中血行播散型結(jié)核13例、血液腫瘤4例、病毒性肝炎2例、急性間質(zhì)性腎炎1例[3]，故骨髓活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變時(shí)應(yīng)首先考慮骨髓結(jié)核的可能。

值得注意的是：蘇菲菲等人總結(jié)了120例血行播散型肺結(jié)核病例，與同期住院的浸潤(rùn)性肺結(jié)核患者相比較：前者痰菌陽(yáng)性率31%，后者為52%(P<0.01)；而結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率前者為32%，后者為5%(P<0.01)[4]。本例患者痰檢陽(yáng)性在住院1月后，甚至支氣管鏡檢仍無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。說(shuō)明對(duì)可疑血行播散型肺結(jié)核患者，反復(fù)留痰化驗(yàn)的重要性；同時(shí)還應(yīng)提高結(jié)核性腦膜炎的警惕性。

總之，結(jié)核仍然是常見(jiàn)疾病，對(duì)于不明原因的發(fā)熱或伴有多部位病變的患者，應(yīng)考慮肺結(jié)核及肺外結(jié)核的可能性，采取各種措施早診斷，早治療，提高治愈率，減低死亡率，減少后遺癥。

參考文獻(xiàn)

1陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009：592-611.

2鐘冊(cè)俊，呂曉菊，葉慧.骨髓結(jié)核病的病理與臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12(1)：45-48.

3馮俊，張弘，周定榮.骨髓肉芽腫病20例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2009,45(6):485-487.

4蘇菲菲 ，楊守峰， 戴見(jiàn)義，等.血行播散型肺結(jié)核120例臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011,10(5)：396-400.

作者單位：上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院肺科201800

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.047

收稿日期：2016-3-19