曾凱，王勤章，李應(yīng)龍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子832008）

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Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究

曾凱，王勤章，李應(yīng)龍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子832008）

摘要：目的探討Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性研究2013年1月-2015年10月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療的377例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，按照Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有腎結(jié)石患者按腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、結(jié)石復(fù)雜程度及是否伴隨基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分組，并比較各組對(duì)分級(jí)結(jié)果的影響。結(jié)果該研究共納入377例行MPCNL的腎結(jié)石患者，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥85例（22.5%），其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥23例（6.1%），Ⅱ級(jí)38例（10.1%），Ⅲa級(jí)14例（3.7%），Ⅲb級(jí)5例（1.3%），Ⅳa級(jí)2例（0.5%），Ⅳb級(jí)2例（0.5%），Ⅴ級(jí)1例（0.3%）。在腎臟解剖結(jié)構(gòu)組分析發(fā)現(xiàn)，解剖結(jié)構(gòu)異常組Ⅰ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）；在結(jié)石復(fù)雜程度組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜結(jié)石組Ⅱ、Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于簡單結(jié)石組（P＜0.05）；在是否伴基礎(chǔ)疾病組分析發(fā)現(xiàn)，伴基礎(chǔ)疾病組Ⅰ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病組（P＜0.05）。結(jié)論Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)能夠標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)MPCNL圍手術(shù)期并發(fā)癥，并可應(yīng)用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥；Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治療上尿路結(jié)石的有效手段，因其創(chuàng)傷小、清石率高、可反復(fù)取石、對(duì)設(shè)備要求簡單等優(yōu)點(diǎn)，受到泌尿外科醫(yī)師的歡迎。同時(shí)，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）比較，MPCNL并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。該技術(shù)在國內(nèi)大部分醫(yī)院普遍開展，且成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法。但在應(yīng)用過程中，一些手術(shù)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如出血、感染、腎周臟器損傷，甚至死亡等［1］。而目前針對(duì)MPCNL并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分析差異較大，尚缺乏一個(gè)客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥分級(jí)或評(píng)分系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。近年來，國內(nèi)外有研究將Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)（clavien-dindo classification system，CDCS）應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)，且得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［2-3］。因此，本研究通過回顧性分析2013 年1月-2015年10月377例行MPCNL患者的臨床資料，應(yīng)用CDCS對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥并進(jìn)行分級(jí)，并分析高危因素對(duì)分級(jí)結(jié)果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

回顧性分析2013年1月-2015年10月在本院及各合作醫(yī)院行MPCNL的377例腎結(jié)石患者的圍手術(shù)期資料。對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥按照Claivien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)（見表1）。根據(jù)腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)分為解剖結(jié)構(gòu)正常組（310例）和解剖結(jié)構(gòu)異常組（腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盞憩室、盞頸狹窄、馬蹄腎及多囊腎）（67例）；根據(jù)結(jié)石負(fù)荷分為簡單結(jié)石組（單發(fā)結(jié)石、單純的腎盂或腎盞結(jié)石）（243例）和復(fù)雜結(jié)石組（累計(jì)多腎盞的多發(fā)結(jié)石、鹿角狀結(jié)石）（134例）；根據(jù)是否伴基礎(chǔ)疾病，分為無基礎(chǔ)疾病組（215例）和有基礎(chǔ)疾病組（糖尿病、高血壓及心腦血管疾?。?62例）。圍手術(shù)期資料：男性245例，女性132例；平均年齡（47.3±13.2）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.1±4.2）kg/m2；單發(fā)結(jié)石直徑（26±14）mm，多發(fā)結(jié)石平均表面積（長度×寬度）（287±322）mm2；簡單腎結(jié)石組243例，復(fù)雜腎結(jié)石組134例。合并患側(cè)腎臟解剖畸形67例（17.8%），合并高血壓105例（28.9%）、糖尿病44例（11.7%）、心腦血管疾病13例（3.4%）（＞2種基礎(chǔ)疾病患者，以較嚴(yán)重的一種計(jì)數(shù)）。

表1　Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，患者取截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道置入5 F輸尿管導(dǎo)管。于患側(cè)輸尿管內(nèi)并注水造成人工腎積水，以利于穿刺和碎石沖洗。患者取俯臥位，腎軀腹部墊高，在B超引導(dǎo)下于第11肋間或第12肋下，肩胛下線與腋后線區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)。用18號(hào)導(dǎo)絲腎穿刺針穿刺，有液體從穿刺針鞘溢出，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，以8 F筋膜擴(kuò)張器開始，擴(kuò)張腎瘺口至16～20 F，建立經(jīng)皮腎取石通道，用輸尿管鏡經(jīng)工作通道進(jìn)入腎內(nèi)，在灌注泵的沖洗下，碎石以氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)方法為主。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中碎石情況，決定是否需要另建通道取石。術(shù)后患者輸尿管順行置6 F雙J管，腎臟留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d拔出腎造瘺管，術(shù)后4～8周拔除雙J管。拔除腎造瘺管前夾閉腎造瘺管1 d并復(fù)查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或泌尿系超聲，了解是否有輸尿管梗阻和結(jié)石殘留。術(shù)后1周內(nèi)行KUB或B超檢查，無殘石或＜4 mm的無臨床意義結(jié)石碎片視為結(jié)石取凈。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)算各組間比值比（odds ratio，OR＾）和95%可信區(qū)間（Confidenceinterval，CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腎結(jié)石患者圍手術(shù)期臨床資料

共實(shí)施完成MPCNL術(shù)377例，其中左側(cè)158例（41.9%），右側(cè)175例（46.5%），雙側(cè)44例（11.6%）。簡單結(jié)石組243例，其中單通道233例，雙通道例8例，三通道2例；復(fù)雜結(jié)石組134例，其中單通道107例，雙通道23例，多通道4例。完成MPCNL平均用時(shí)（110±50）min，術(shù)中平均出血量（90±20）ml。結(jié)石Ⅰ期取凈337例（89.3%），術(shù)后需再次或多次行MPCNL或ESWL輔助治療40例（10.7%）。腎造瘺管留置時(shí)間（6.4±3.2）d；平均術(shù)后住院時(shí)間（8.2± 4.7）d。

2.2手術(shù)并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級(jí)

運(yùn)用CDCS進(jìn)行分級(jí)，377例腎結(jié)石患者中，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥85例（22.5%）（見表2）。其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥23例（6.1%），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥38例（10.1%），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥19例（5.0%），Ⅳ級(jí)并發(fā)癥4例（1.0%），Ⅴ級(jí)并發(fā)癥1例（0.3%）（見表3）。其中發(fā)生低等級(jí)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）圍手術(shù)期并發(fā)癥61例（16.2%），高等級(jí)（Ⅲ～Ⅴ級(jí)）并發(fā)癥24例（6.4%）。最常見的并發(fā)癥為圍手術(shù)期出血18例（4.8%），術(shù)中大出血需停止手術(shù)或需要輸血11例（2.9%），需要介入栓塞7例（1.9%）；其次為術(shù)后發(fā)熱及泌尿系感染，均為11例（2.9%）；發(fā)生尿源性膿毒血癥2例（0.5%）。

表2　MPCNL并發(fā)癥的Claivien-Dindo分級(jí)

表3　腎臟解剖異常組與解剖正常組的各級(jí)并發(fā)癥比較　例

2.3各組比較

腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常組與解剖結(jié)構(gòu)正常組Ⅰ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且Ⅰ～Ⅳ級(jí)解剖結(jié)構(gòu)異常組并發(fā)癥為解剖結(jié)構(gòu)正常組的13.6、9.0、7.4和14.5倍。復(fù)雜結(jié)石組與簡單結(jié)石組Ⅱ、Ⅲ級(jí)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且Ⅱ、Ⅲ級(jí)復(fù)雜結(jié)石組并發(fā)癥為簡單結(jié)石組的4.0 和4.2倍。有基礎(chǔ)疾病組與無基礎(chǔ)疾病組Ⅰ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且Ⅰ、Ⅱ級(jí)有基礎(chǔ)疾病組并發(fā)癥為無基礎(chǔ)疾病組的4.1和2.0倍。見表3～5。

表4　復(fù)雜結(jié)石組與簡單結(jié)石組的各級(jí)并發(fā)癥比較　例

表5　有基礎(chǔ)疾病組與無基礎(chǔ)疾病組的各級(jí)并發(fā)癥比較　例

3　討論

MPCNL已成為治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的主要手段，其將傳統(tǒng)的F24～F34經(jīng)皮腎通道縮小為F16～F20，術(shù)中出血量和腎實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥較傳統(tǒng)術(shù)式顯著降低［4］。目前該技術(shù)在國內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用，并且受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視，同時(shí)各種手術(shù)并發(fā)癥也不斷增多，如感染、腎周臟器損傷、尿源性膿毒血癥及死亡等［5］。針對(duì)該術(shù)式圍手術(shù)期并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分析，差異較大，既往多根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，該模糊的分級(jí)方式導(dǎo)致并發(fā)癥的評(píng)價(jià)無準(zhǔn)確性、科學(xué)性及標(biāo)準(zhǔn)性［6-7］。

1992年，Clavien［8］提出一種新的并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法，其在臨床應(yīng)用中不斷改良完善，逐漸成為一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥評(píng)估系統(tǒng)，即Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)。目前歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)建議運(yùn)用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)來評(píng)價(jià)泌尿外科圍手術(shù)期并發(fā)癥［9-10］。國外Palmero等［11］應(yīng)用CDCS評(píng)估PCNL手術(shù)并發(fā)癥，報(bào)道172例行PCNL腎結(jié)石患者，并發(fā)癥發(fā)生率為28.5%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為17例（9.9%）、12例（6.9%）、6例（3.5%）、7例（4.1%）、2例（1.1%）、4例（2.3%）和1例（0.6%）。國內(nèi)鄒曉峰等［12］首次應(yīng)用CDCS評(píng)估PCNL手術(shù)并發(fā)癥，報(bào)道911例行PCNL腎結(jié)石患者，并發(fā)癥發(fā)生率為26.22%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為182例（8.07%）、333例（14.77%）、42例（1.86%）、9例（0.40%）、17例（0.75%）、5例（0.22%）和3例（0.13%）。本研究首次運(yùn)用CDCS對(duì)377例行MPCNL腎結(jié)石患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，85例（22.5%）發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥23例（6.1%），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥38例（10.1%），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥19例（5.0%），Ⅳ級(jí)并發(fā)癥4例（1.0%），Ⅴ級(jí)并發(fā)癥1例（0.3%）。與Palmero等［11］對(duì)PCNL分級(jí)結(jié)果比較，總并發(fā)癥發(fā)生率降低約6%，Ⅰ級(jí)發(fā)生率下降約3%，Ⅲ級(jí)發(fā)生率下降約3%，Ⅴ級(jí)下降約2%，Ⅱ級(jí)、Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率大致相等。與鄒曉峰等［12］對(duì)PCNL分級(jí)結(jié)果比較，總并發(fā)癥發(fā)生率降低約4%，Ⅰ級(jí)并發(fā)癥下降約2%，Ⅱ級(jí)下降約為5%，高等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率大致相等。由此可以看出，MPCNL并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)PCNL明顯降低，且Ⅱ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率有所下降。筆者認(rèn)為出現(xiàn)該差異的原因主要基于以下兩點(diǎn)：①小口徑的工作鞘（11～20 F）通道在通道建立及碎石取石過程中，降低術(shù)中出血和腎皮質(zhì)撕裂的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②在經(jīng)中、后組腎盞入路碎石過程中，鏡子能靈活到達(dá)大多數(shù)腎盞，在提高結(jié)石清除率的同時(shí)，避免翹裂腎盞引起損傷。這都是傳統(tǒng)PCNL術(shù)中大口徑內(nèi)鏡無法完成的。

在本研究中，筆者進(jìn)一步分析對(duì)比《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版》［13］中提到的術(shù)前應(yīng)注意的3個(gè)危險(xiǎn)因素，即腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石復(fù)雜程度及伴隨基礎(chǔ)疾病對(duì)CDCS分級(jí)結(jié)果的影響。在腎臟解剖結(jié)構(gòu)組分析發(fā)現(xiàn)，解剖結(jié)構(gòu)異常組Ⅰ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）；在結(jié)石復(fù)雜程度組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜結(jié)石組Ⅱ、Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于簡單結(jié)石組（P＜0.05）。筆者認(rèn)為該差異可能與結(jié)石負(fù)荷過大、腎臟解剖學(xué)異常增加手術(shù)難度、穿刺取石過程中需要建立更多的通道、碎石時(shí)間更長有關(guān)。而在是否伴隨基礎(chǔ)疾病組分析發(fā)現(xiàn)，伴基礎(chǔ)疾病組Ⅰ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病組（P＜0.05）。筆者推測該差異可能與伴隨基礎(chǔ)疾病患者年齡過高、血管脆性更大，抗感染能力下降等因素有關(guān)?？梢钥闯?，CDCS按照并發(fā)癥嚴(yán)重程度定量分級(jí)的方法，可以量化評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)各等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率的影響，從而幫助術(shù)者在術(shù)前較準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更好地指導(dǎo)手術(shù)治療，并有針對(duì)性的采取多種措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也有助于向患者和親屬提供一定的術(shù)前咨詢和告知。

綜上所述，Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)能夠標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)MPCNL圍手術(shù)期并發(fā)癥。有利于并發(fā)癥相關(guān)高危因素分析及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外，還可以橫向比較不同診療中心術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，為術(shù)者預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供借鑒和指導(dǎo)。

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（童穎丹 編輯）

Application of Clavien-Dindo Classification System to complications of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy

Kai Zeng，Qin-zhang Wang，Ying-long Li
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832008，China）

Abstract:Objective To evaluate the Clavien-Dindo Classification System（CDCS）in assessment of perioperative complications in minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）. Methods Clinical data of 377 patients with upper urinary stones who underwent MPCNL from January 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Complications were recorded and graded using CDCS. The patients were divided into three groups according to kidney anatomy，stone burden and underlying diseases. The complications were recorded in the three groups and analyzed using the CDCS. Results Of the 377 patients 85（22.5%）cases had perioperative complications；evaluated by CDCS，gradⅠ，Ⅱ，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳa，Ⅳb andⅤcomplications occurred in 23 cases（6.1%），38 cases（10.1%），14 cases（3.7%），5 cases（1.3%），2 cases（0.5%），2 cases （0.5%）and 1 cases（0.3%），respectively. According to CDCS，the incidences of gradeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣcomplications in the abnormal anatomy group were significantly higher than those in the normal anatomy group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅡandⅢcomplications were significantly higher in the complex stone group than in the simple stone group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅠandⅡcomplications were significantly higher in the underlying disease group than in the group without underlying disease（P＜0.05）. Conclusions The Clavien-Dindo Classification System can not only standardize evaluation of perioperative complications butbook=97,ebook=102also be applied to surgical risk assessment.

Keywords:minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy；complication；Clavien-Dindo Classification System

中圖分類號(hào)：R699.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.022

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0096-05

收稿日期：2015-11-25

［通信作者］李應(yīng)龍，E-mail：lyl0993@sina.com