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廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科　惠州　516001

·論著·

骶管蛛網(wǎng)膜囊腫的顯微手術(shù)效果及影響因素

李百升羅洪海祝剛*晏廣李志平黃小山

廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科惠州516001

【摘要】目的探討顯微外科手術(shù)治療骶管蛛網(wǎng)膜囊腫的效果及其影響因素。方法回顧性分析對12例癥狀性骶管蛛網(wǎng)膜囊腫患者實(shí)施手術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)術(shù)中病理改變、手術(shù)策略及其效果等。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并脊柱裂3例，包括棘突缺如1例，椎板部分缺如2例，馬尾粘連5例，蛛網(wǎng)膜異常粘帶形成4例，硬脊膜粘連形成1例，硬脊膜憩室形成并馬尾嵌頓1例。術(shù)后臀部及腰骶部疼痛消失7例(7/10)，部分緩解3例，膀胱直腸功能障礙消失4例(4/5)，好轉(zhuǎn)1例，肢體乏力恢復(fù)正常3例(3/3)，無手術(shù)切口愈合不良及腦脊液瘺病例。 結(jié)論顯微手術(shù)治療癥狀性骶管蛛網(wǎng)膜囊腫療效肯定，尤其對肢體乏力及膀胱直腸功能障礙患者有較高緩解率，對神經(jīng)根痛亦有較好緩解效果。術(shù)中蛛網(wǎng)膜囊腫遠(yuǎn)近端充分開窗、充分松解馬尾粘連、消除硬脊膜憩室、修補(bǔ)脊柱裂以及重視術(shù)后手術(shù)切口皮膚管理是保證手術(shù)效果的重要舉措。

【關(guān)鍵詞】骶管蛛網(wǎng)膜囊腫；顯微手術(shù)；病理；療效；影響因素

骶管蛛網(wǎng)膜囊腫的總體發(fā)病率不高[1]，但可因局部占位效應(yīng)即繼發(fā)病理變化導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體肌力障礙、肢體感覺障礙如痛覺過敏、感覺感弱、感覺異常等及直腸膀胱功能障礙等[2-4]。目前針對癥狀性的蛛網(wǎng)膜囊腫的治療主要為開放性顯微手術(shù)[5]，近年亦有報(bào)道內(nèi)鏡下手術(shù)治療[6]，但明顯傾向于前者。2009-01—2014-11間,我們手術(shù)治療12例癥狀性骶管蛛網(wǎng)膜囊腫患者，現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例患者均依據(jù)MR表現(xiàn)及術(shù)中病理檢查確診為骶管蛛網(wǎng)膜囊腫，首次發(fā)病并手術(shù)治療。排除臨床資料殘缺的患者。其中男8例，女4例；年齡12～65歲，平均43.58歲。臨床表現(xiàn)：肢體跛、行步態(tài)不穩(wěn)3例，臀部及腰骶部痛覺過敏10例，排尿排便困難5例。部分患者的上述癥狀呈現(xiàn)間歇-重復(fù)性特點(diǎn)，如腹壓改變，體位改變時可誘發(fā)或加重癥狀，平躺或站立的特定體位可緩解等。其中有2例曾懷疑強(qiáng)直性脊柱炎在風(fēng)濕科住院經(jīng)MR檢查確診后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科治療。體格檢查：腰骶部及臀部皮膚輕觸摸誘發(fā)疼痛者8例，按壓誘發(fā)疼痛者2例，無明顯感覺減弱或麻木，5例患者肛門括約肌張力不同程度下降，3例患者遠(yuǎn)端肌力2～3級。所有患者均行MR檢查，顯示骶管T1低信號，T2高信號的囊性占位。術(shù)中表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜形成腦脊液的囊性包裹。

1.2方法氣管插管全麻，俯臥位。行正中切口，切開皮膚，骨膜下分離椎旁肌，于待掀起椎板棘突復(fù)合體遠(yuǎn)近端切斷脊上、棘間韌帶。1 mm金剛磨鉆磨除部分椎板，剝離椎板下黃韌帶，整塊掀起椎板棘突復(fù)合體，暴露椎管。整塊剝離黃韌帶，暴露并切開硬脊膜，暴露蛛網(wǎng)膜囊腫。導(dǎo)入顯微鏡，仔細(xì)觀察病理改變。蛛網(wǎng)膜囊腫遠(yuǎn)近端充分開窗(約1.5～2.0 cm)以恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)。充分松解馬尾粘連包括蛛網(wǎng)膜粘連帶及硬脊膜粘連。對于形成硬脊膜憩室的患者，在游離回納馬尾后兩層硬脊膜對合縫合以消除該憩室。對于合并脊柱裂患者則于破損骨質(zhì)處縱向切開，搔刮破損骨緣并對合縫合或鈦金屬固定以消除脊柱裂。椎板棘突復(fù)合體以鈦金屬固定系統(tǒng)原位回納固定。缺損骨縫以鄰近正常棘突骨質(zhì)填充。留置引流管一根，分層加強(qiáng)縫合椎旁肌及皮膚。術(shù)后俯臥2周左右，以保證手術(shù)切口良好愈合，預(yù)防腦脊液瘺。

2結(jié)果

本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并脊柱裂3例，包括棘突缺如1例，椎板部分缺如2例，馬尾粘連5例，蛛網(wǎng)膜異常粘帶形成4例，硬脊膜粘連形成1例，硬脊膜憩室形成并馬尾嵌頓1例。術(shù)后臀部及腰骶部疼痛消失7例(7/10)，部分緩解3例，較術(shù)前需經(jīng)較大的按壓力量方可誘發(fā)疼痛。膀胱直腸功能障礙消失4例(4/5)，好轉(zhuǎn)1例，表現(xiàn)為排尿及排便周期較術(shù)前縮短。肢體乏力恢復(fù)正常3例(3/3)，肢體遠(yuǎn)端肌力均達(dá)5級，無手術(shù)切口愈合不良及腦脊液瘺病例。

3討論

癥狀性骶管蛛網(wǎng)膜囊腫的顯微手術(shù)效果較理想，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，以盡量降低不可逆性神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)為蛛網(wǎng)膜囊腫頭尾端足夠大的開窗及針對囊腫形成后周圍組織的繼發(fā)病理改變所作的相應(yīng)處理。規(guī)范的顯微操作是保證手術(shù)質(zhì)量及降低術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

3.1蛛網(wǎng)膜囊腫開窗蛛網(wǎng)膜囊腫可予以整體切除或囊腫局部開窗。前者對于囊腫完全暴露于術(shù)野范圍內(nèi)的患者是可行的，但有時囊腫較長時則不值得為追求全切而作過長的暴露以減少術(shù)后疤痕形成范圍。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，于蛛網(wǎng)膜囊腫頭尾端給予足夠開窗與囊腫全切具有相同的治療效果。本組所有患者術(shù)后復(fù)查MR均顯示囊腫顯著縮小，占位效應(yīng)消失，效果良好(見圖1)。

3.2針對囊腫周圍組織病理改變的手術(shù)處理較小單純骶管蛛網(wǎng)膜囊腫較少引起神經(jīng)癥狀及體征。而對于已出現(xiàn)神經(jīng)癥狀及體征的患者，囊腫周圍往往存在繼發(fā)的病理改變，例如由于長期的壓迫、摩擦、炎性反應(yīng)等可導(dǎo)致囊腫周圍蛛網(wǎng)膜粘連帶形成，后者可包繞固定馬尾近端，而導(dǎo)致馬尾損害表現(xiàn)。此外，廣泛的粘連帶形成還可以間接牽拉脊髓圓錐，形成類似脊髓栓系的臨床表現(xiàn)，包括膀胱直腸功能障礙等。本組1例患者(見圖2)存在腹側(cè)硬脊膜通過脂肪組織與馬尾蛛網(wǎng)膜粘連的改變，術(shù)中需分離并切除部分硬脊膜方可解除其粘連。發(fā)現(xiàn)硬脊膜憩室形成病例1例，該憩室位于包繞蛛網(wǎng)膜囊腫外側(cè)并形成包繞，故當(dāng)腦脊液搏動時，部分馬尾可漂移至憩室內(nèi)形成嵌頓，造成馬尾功能損害，術(shù)中需將憩室壁之硬脊膜雙層縫合以消除憩室。而骶管蛛網(wǎng)膜囊腫常合并脊柱裂，本組3例。提示后者可能參與蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)生發(fā)展過程。因此，為減少囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)給予脊柱裂妥善處理。我們對于合并脊柱裂患者，均經(jīng)椎板破損處作縱行切開，并搔刮破損邊緣骨質(zhì)，最后塑形并對合縫合以消除缺損。棘突裂患者則搔刮破損邊緣骨質(zhì)后以鈦金屬固定系統(tǒng)固定。故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察蛛網(wǎng)膜囊腫周圍病理改變，并予針對性徹底處理，以保證手術(shù)質(zhì)量。

注：A、B箭頭所示為術(shù)前MR，顯示S1/2椎管囊性占位，TI序列表現(xiàn)低信號，T2序列表現(xiàn)高信號；C、D箭頭所示術(shù)后半年改變，原囊性占位基本消失。

圖1骶管蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)前術(shù)后MR表現(xiàn)

注：E、F箭頭顯示馬尾神經(jīng)-腹側(cè)硬脊膜粘連及馬尾神經(jīng)-蛛網(wǎng)膜粘連，可見數(shù)根馬尾神經(jīng)被包裹呈橄欖球形；G、H箭頭顯示切斷及分離馬尾神經(jīng)-腹側(cè)硬脊膜粘連及馬尾神經(jīng)-蛛網(wǎng)膜粘連；I、J為前述粘連解除后變化，可顯露近端椎管內(nèi)腦脊液循環(huán)通暢。

圖2骶管蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)中病理改變及相應(yīng)處理

3.3加強(qiáng)術(shù)后手術(shù)切口管理，預(yù)防腦脊液瘺骶管蛛網(wǎng)膜囊腫患者，因生理狀態(tài)下骶部皮膚較薄弱，且由于長期的疼痛負(fù)荷，患者的體型多較瘦小，均對手術(shù)切口皮膚的順利愈合構(gòu)成挑戰(zhàn)，而切口愈合不良是發(fā)生腦脊液瘺的主要原因，甚至造成災(zāi)難性后果。因此，加強(qiáng)術(shù)后手術(shù)切口管理，預(yù)防腦脊液瘺顯得尤為重要。我們實(shí)施嚴(yán)密縫合背側(cè)硬脊膜，硬膜外覆蓋生物蛋白膠形成隔水層，而整塊的椎板棘突復(fù)合體原位回納亦有利于降低腦脊液瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。軟組縫合時按解剖結(jié)構(gòu)，采用分層縫合，術(shù)后常規(guī)俯臥2周，避免對手術(shù)切口皮膚的壓迫、壓瘡形成等。

總之，顯微手術(shù)治療癥狀性骶管蛛網(wǎng)膜囊腫具有較好療效，尤其對肢體乏力及膀胱直腸功能障礙患者具有較高的緩解率，對神經(jīng)根痛亦具有較好的緩解效果。術(shù)中蛛網(wǎng)膜囊腫遠(yuǎn)近端充分開窗、充分松解馬尾粘連、消除硬脊膜憩室、修補(bǔ)脊柱裂以及加強(qiáng)術(shù)后手術(shù)切口皮膚管理是保證手術(shù)效果的重要舉措。

4參考文獻(xiàn)

[1]Paulsen RD.Call GA,Murtagh FR.Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath(Tarlov cysts)[J].AJNR Am J Neuroradiol,1994,15:293-297，298-299．

[2]張記民,許建強(qiáng),李玉生，等. 癥狀性骶管囊腫的手術(shù)治療[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012,35(5):42-43.

[3]賈貴軍,吉宏明,張剛利,等. 顯微荷包縫合及帶蒂脂肪填塞治癥狀性骶管囊腫的初步探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014,30(7):690-692.

[4]Bond AE, Zada G, Bowen I, et al.Spinal arachnoid cysts in the pediatric population: report of 31 cases and a review of the literature[J].J Neurosurg Pediatr，2012， 9(4):432-441.

[5]Funao H, Nakamura M, Hosogane N,et al.Surgical treatment of spinal extradural arachnoid cysts in the thoracolumbar spine[J].Neurosurgery. 2012，71(2):278-284.

[6]Endo T, Takahashi T, Jokura H,et al.Surgical treatment of spinal intradural arachnoid cysts using endoscopy[J]. J Neurosurg Spine， 2010，12(6):641-646.

[7]Bassiouni H. Hunold A, Asgari S, et al. Spinal intradural juxtamedullary cysts in the adult: surgical management and outcome[J]. Neurosurgery，2004，55(6):1 352-1 359.

(收稿2015-09-29)

Effect of microsurgery on sacral canal arachnoid cysts and its influential factors

DepartmentofNeurosurgery,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516001,China.

LiBaisheng,LuoHonghai,ZhuGang,YanGuang,LiZhiping,HuangXiaoshan

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of microsurgery on patients with sacral canal arachnoid cysts and its influential factors. MethodsRetrospectively analyzing the clinical data of 12 patients with symptomatic sacral canal arachnoid cysts and implemented operation treatment in Department of Neurosurgery Huizhou Central People's Hospital from January 2009 to November 2014. The pathological changes, operation strategy and its effect was summarized intra and postoperative. ResultsDuring the operation, among those patients, there were 3 cases with spina bifida, including spinous process congenital absence in 1 case, partial congenital absence of lamina of vertebra in 2 cases. 5 cases with cauda equina adhesion were found too, including arachnoid abnormal adhesive band formed in 4 cases and dural adhesion formation in 1 case. 1 case was found with dural diverticulum formed and cauda equina incarceration. As to the treatment effectiveness, 7 cases of hip and lumbosacral pain disappeared after operation (7/10), partial remission in 3 cases, bladder and bowel dysfunction disappeared in 4 cases (4/5), 1 case improved, weakness of limbs recovered to normal in 3 cases (3/3).No bad wound healing and cerebrospinal fluid fistula case was found.ConclusionThere was a good effect of microsurgery for patients with symptomatic sacral canal arachnoid cyst, especially with high response rates of limb weakness, bladder and bowel dysfunction and also the effect of relieving better on nerve root pain. The proximal and distal fenestration of arachnoid cyst, sufficient loosing adhesions of cauda equina, eliminate the dural diverticulum together with repair of spina bifida were very important to ensure the effect of operation during operation and also the skin incision should pay attention after the operation.

【Key words】Sacral canal arachnoid cysts; Microsurgery; Pathology; Curative effect; Influencing factor

通信作者*：祝剛,Email:drzhu1973@163.com

【中圖分類號】R681.5+7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0001-03