譚麗萍 譚春興 尹月萍 李曉霞 莊君燦

[摘要] 目的 探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對急診科“三無”患者的臨床效果。 方法 選取2012年1月～2013年12月急診科“三無”患者84例作為對照組，給予常規(guī)護(hù)理，選取2014年1月～2015年11月急診科“三無”患者103例作為觀察組，給予風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理。比較兩組患者的去向、聯(lián)系家屬情況，不良事件發(fā)生情況、候診區(qū)停留時(shí)間、急診科停留時(shí)間等。 結(jié)果 觀察組聯(lián)系上家屬率高于對照組，自行離院率及拒絕治療、拖延出院、暴力行為發(fā)生率、總不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；觀察組候診區(qū)停留時(shí)間、急診科停留時(shí)間短于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對急診科“三無”急診患者采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施，可有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保護(hù)雙方權(quán)益。

[關(guān)鍵詞] “三無”患者；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理管理；不良事件

[中圖分類號(hào)] R192.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0172-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of nursing risk management for "three-without" patients in department of emergency. Methods 84 "three-without" patients from January 2012 to December 2013 in department of emergency were selected as control group and were given routine nuring.101 "three-without" patients from January 2014 to Novemner 2015 in department of emergency were selected as observation group and were given risk management nuring.The disposition，contacting family situation，incidence of adverse event，time spenting in waiting area and time in department of emergency of patients between two groups was compared respectively. Results The contacting family situation rate in observation group was higher than that of control group，but the rate of departure from the hospital on themselves and incidence rate of refusing to accept the treatment，delaying out of the hospital，violent behavior and total incidence rate of adverse event was lower than that of control group respectively （P<0.05）；time spenting in waiting area and time in department of emergency was shorter than that of control group （P<0.05）. Conclusion Risk management measures conducted for "three-without" patients in department of emergency can reduce effectively the incidence of nursing risk event and protect the rights and interests of both sides.

[Key words] "Three-without" patients；Nursing risk；Nursing management；Adverse event

“三無”患者是指無親友陪伴、無家庭住址、無經(jīng)濟(jì)支付能力的患者，近年來因城市流動(dòng)人口的增多、人民收入差異擴(kuò)大，“三無”患者人數(shù)明顯增加[1-2]。救死扶傷是醫(yī)院的基本職責(zé)，但救治“三無”患者不僅易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，還給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，特別是危重癥患者“先看病，后收費(fèi)”正常出臺(tái)后，“三無”患者每年拖欠醫(yī)療費(fèi)用明顯增長，最新調(diào)查顯示，“三無”人員年拖欠費(fèi)用30～40億元[3-4]。“三無”患者本身也存在較大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理難度大，處置較為棘手。自2014年以來我院急診科針對“三無”急診患者進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定了一系列的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月急診共收治“三無”患者84例，納入對照組，其中男54例、女30例，年齡11～78歲、平均（55.4±8.5）歲。路人送院32例、110或救護(hù)車送院52例。2014年1月～2015年11月急診收治“三無”患者103例，納入觀察組，其中男68例、女35例，年齡8～84歲、平均（58.3±11.7）歲。路人送院38例，110或救護(hù)車送院65例。兩組患者的性別、年齡、入院方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理

患者入院后，按照常規(guī)急診路徑，評估患者的病情，收集姓名、性別、年齡、生命體征等信息，對于路人或110送院者，記錄送院者的姓名、聯(lián)系方式。若患者意識(shí)不清楚，立即通知警務(wù)部門，收集隨身物品，如證據(jù)等，確認(rèn)后，尋求幫助，以盡快聯(lián)系家屬、親友、同事或所屬單位。立即安排急診救護(hù)，需留觀、住院時(shí)，詳細(xì)列舉費(fèi)用清單，將清單交由抵達(dá)的陪護(hù)者。急救護(hù)理按照常規(guī)護(hù)理路徑執(zhí)行，完成評估，輔助醫(yī)師診斷，給予必要的安撫，完善相關(guān)檢查，若病情較重，在評估診斷的同時(shí)予以生命救護(hù)。

1.2.2 觀察組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理

1.2.2.1 首先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析 ①“三無”患者多為流浪者，長期露宿街頭、飲食不規(guī)律、營養(yǎng)狀況差，多有伴隨疾病，病情拖延較嚴(yán)重，入院時(shí)病情多較重，又因無家屬陪同，若意識(shí)不清，護(hù)士無法準(zhǔn)確地了解患者發(fā)病時(shí)間、病情進(jìn)展與變化情況、既往治療情況，部分患者還可能不配合治療，影響治療，一般情況下，患者入院時(shí)病情復(fù)雜、變化速度快、并發(fā)癥多，且無相關(guān)歷史檢查數(shù)據(jù)，只能進(jìn)行體征判斷，病情判斷易受主觀因素的影響，出現(xiàn)誤漏診，引起醫(yī)療糾紛甚至事故[5]；②“三無”患者多長期流浪，缺少交際，社會(huì)心理狀況差，多伴有不同程度心境障礙，依從性差，甚至可能有過激、自傷行為，部分可能被動(dòng)依賴，因缺乏交流，還常出現(xiàn)交流困難、語言功能障礙，主訴能力不足[6-7]；③因缺乏支付能力，費(fèi)用難以追回，醫(yī)院迫于法律、政策、倫理道德壓力接收患者，但為節(jié)省費(fèi)用，可能存在隱藏排斥；④“三無”患者救助以危急病為主，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)可減免費(fèi)用，但絕大多數(shù)“三無”患者仍無法支付剩余款項(xiàng)，這就要求護(hù)士在開展“三無”患者救護(hù)時(shí)，需要把握好度，避免涉及法律、倫理問題，保證護(hù)理受到來自于其他因素的干擾，落實(shí)計(jì)劃內(nèi)的各項(xiàng)護(hù)理措施[8]。

1.2.2.2 針對風(fēng)險(xiǎn)制定對策 ①對于昏迷患者，仍按照醫(yī)院規(guī)定常規(guī)處理。②對于意識(shí)清醒患者，首先需建立和諧的護(hù)患關(guān)系，堅(jiān)守基本原則，采用專業(yè)的技巧、方案，建立與患者相互信任的關(guān)系，信任關(guān)系建立包括患者愿意讓護(hù)士協(xié)助、信任護(hù)士有能力護(hù)理兩個(gè)方面，護(hù)士應(yīng)首選介紹醫(yī)院情況、既往處理“三無”患者的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行有效溝通，詳細(xì)說明在護(hù)理過程中堅(jiān)持保密、患者自決、賦權(quán)原則，患者不愿意將個(gè)人信息傳遞給相關(guān)救助機(jī)構(gòu)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)有限度的保密原則，不會(huì)向其他無關(guān)人員透露患者信息，保證為患者提供的治療、護(hù)理是合理的，是遵循國家政策的，在急救處理后，賦予患者自決權(quán)利，患者有權(quán)利是否接受繼續(xù)治療或出院，不以看待“犯人”的態(tài)度對待患者，在整個(gè)急救過程中，將患者視為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，做好溝通，鼓勵(lì)患者配合，挖掘患者自我能動(dòng)性。③完善留觀期間護(hù)理管理，在建立一定的互信后，對患者護(hù)理需求進(jìn)行評估，根據(jù)患者的病情，選擇合適的留觀護(hù)理對策，并進(jìn)行健康教育，許多“三無”患者在急救后已經(jīng)了解自身病情，并要求進(jìn)一步治療，要求轉(zhuǎn)科或出院，一般情況下，醫(yī)院會(huì)聯(lián)系相關(guān)的救助機(jī)構(gòu)，根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度、醫(yī)院實(shí)際情況制定相應(yīng)的處理策略，這些策略從醫(yī)學(xué)角度來講一般是合理的，但許多患者并不理解，認(rèn)為醫(yī)院存在推諉情況，在這種情況下，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，端正態(tài)度，盡可能以通俗易懂的語言解釋醫(yī)院治療方案的科學(xué)性、有效性，強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前情況下，患者身體狀況只能進(jìn)行該方案，若強(qiáng)行選擇看似療效更好的治療方案如手術(shù)，可能存在較大風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院制定該方案不是因?yàn)橘M(fèi)用問題，而是醫(yī)學(xué)問題，以減輕患者的顧慮。④處理應(yīng)激行為：在急診急救轉(zhuǎn)科前，部分患者可能依從性差，表現(xiàn)為拒絕轉(zhuǎn)科、要求出院、情緒激動(dòng)甚至有暴力行為等，應(yīng)做好自我保護(hù)，同時(shí)護(hù)士需具有一定的預(yù)見性，能夠發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)，及早采取干預(yù)措施，如對于有自殺傾向的患者，做好必要的約束，對于情緒激動(dòng)的患者，做好攔護(hù)。⑤控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：為有效預(yù)防糾紛，護(hù)士需盡可能快速準(zhǔn)確地評估、決策，爭取足夠的救治時(shí)間，妥善安置患者物品并做好記錄，詳細(xì)記錄護(hù)理文書，做到規(guī)范、清晰，以留有充足的證據(jù)，同時(shí)在進(jìn)行有創(chuàng)操作、病情危重告知、選擇永遠(yuǎn)以及終止治療時(shí)，嚴(yán)格遵守《侵權(quán)責(zé)任法》，同時(shí)據(jù)患者需要，進(jìn)行必要的討論，保留影像證據(jù)，及時(shí)配合醫(yī)師救助，避免搶救不周。⑥妥善處置無需住院者，例如醉酒者、精神病、搶救死亡患者。對于醉酒者，若病情穩(wěn)定無生命危險(xiǎn)后，安排至醒酒室，做好防寒保暖，使其酒醒后自行離開，對于輕微外傷者，急診處理，縫合包扎，發(fā)放必要的護(hù)理用品，可安排患者出院，對于入院后搶救無效死亡者，立即通知醫(yī)務(wù)科等科室，移交尸體，整理搶救記錄等資料，對于精神病患者，應(yīng)尋求110以及保衛(wèi)科幫助，束縛患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定藥物，會(huì)診后，出具證明，送往精神病院。

1.3 觀察指標(biāo)

“三無”患者死亡例數(shù)，去向。急診科留置期間護(hù)患沖突發(fā)生例數(shù)，患者過激行為發(fā)生例數(shù)，主要包括拒絕治療、自殺自傷行為、暴力行為等?！叭裏o”患者候診區(qū)停留時(shí)間、急診科停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后與去向、聯(lián)系家屬情況的比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生率的比較

2.3 兩組停留時(shí)間指標(biāo)的比較

觀察組候診區(qū)停留時(shí)間（26.8±11.3）min、急診科停留時(shí)間（16.3±11.3）h，短于對照組的（38.7±15.6）min、（20.7±12.8）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.734，4.518，P<0.05）。

3 討論

“三無”患者的處理一直是醫(yī)院比較棘手的問題，一方面迫于倫理道德、政策法規(guī)，無論身份或是否有支付能力，醫(yī)院有責(zé)任與義務(wù)救治急危重患者；另一方面“三無”患者確實(shí)可能影響正常工作秩序、耗費(fèi)醫(yī)療資源，甚至威脅醫(yī)護(hù)人員人身安全[9-10]。前文提到“三無”患者急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高，概括而言主要體現(xiàn)在內(nèi)外兩個(gè)方面，內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)主要為疾病本身較復(fù)雜、多變、危重癥較多，處理難度大，患者本身主訴能力不足、負(fù)面情緒、特殊人格，影響治療依從性，外在風(fēng)險(xiǎn)在于有悖于社會(huì)倫理道德、法規(guī)政策，同時(shí)若出現(xiàn)醫(yī)療事故，易被患者家屬追責(zé)，不僅可能造成經(jīng)濟(jì)損失，還影響醫(yī)院聲譽(yù)，甚至造成不良的社會(huì)影響，所以在進(jìn)行急診救護(hù)時(shí)，需慎之又慎。既往對于“三無”患者急診護(hù)理研究集中在綠色通道、手續(xù)辦理上，多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為規(guī)范操作接收“三無”患者并安排治療，盡可能規(guī)避法律政策風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院管理的重中之重，對患者自身關(guān)注較少，對實(shí)際臨床護(hù)理也缺乏指導(dǎo)性意見[11-12]。

從2014年1月開始，本院在系統(tǒng)分析既往急診“三無”患者來源、臨床特征、社會(huì)心理狀態(tài)、預(yù)后以及去向的基礎(chǔ)上，分析了風(fēng)險(xiǎn)來源，制定了相應(yīng)一系列的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。主要包括：①對于昏迷患者，仍按照醫(yī)院規(guī)定常規(guī)處理；②對于意識(shí)清醒患者，做好溝通，建立相對和諧的護(hù)患關(guān)系，堅(jiān)守基本原則，堅(jiān)持保密、患者自決、賦權(quán)原則；③完善留觀期間護(hù)理管理，幫助患者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院救助方案；④恰當(dāng)處理應(yīng)激行為；⑤控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；⑥妥善處置無需住院者。根據(jù)需求理論分析，人在滿足基本的生理、安全需求后，都渴望獲得來自于社會(huì)的關(guān)注，對于流浪者而言，家庭支持是更深層次的需求[13-14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施后，觀察組家聯(lián)系家屬率高于對照組，自行離院率低于對照組（P<0.05），許多患者在經(jīng)過護(hù)士勸說后，主動(dòng)提供家屬聯(lián)系方式，獲得了必要的家庭支持，真正無家庭關(guān)系的“三無”患者并不多見。

正確處理各個(gè)階段潛在的內(nèi)源性、外源性風(fēng)險(xiǎn)，對于清醒患者，不僅需要關(guān)乎患者急救護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)需要，還應(yīng)滿足患者心理需求，幫助解決焦點(diǎn)問題，如拒絕治療、擔(dān)心與顧慮、未能感受到醫(yī)護(hù)人員的尊重、不信任后續(xù)診治方案、應(yīng)激暴力行為、潛在的醫(yī)療與法律風(fēng)險(xiǎn)等[15-16]。風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理策略在急診科的實(shí)施可以明顯促進(jìn)護(hù)患的溝通，改進(jìn)言語的藝術(shù)性和技巧性，促使護(hù)士認(rèn)真履行健康指導(dǎo)職責(zé)，讓護(hù)士真正做到了理解患者、尊重患者、同情患者，從而得到患者的理解，提高其對護(hù)理人員的信任。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式后，觀察組拒絕治療、拖延出院、暴力行為發(fā)生率及總不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示患者的依從性明顯提高，改進(jìn)后，護(hù)患關(guān)系改善，患者對醫(yī)院的信任程度、治療信心明顯增強(qiáng)，同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組候診區(qū)停留、急診科停留時(shí)間明顯縮短，提示相較于過去，改進(jìn)后對“三無”人員的處理更迅速，有助于降低法律風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，“三無”急診患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較多，但針對所預(yù)見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，加強(qiáng)安全管理，明確風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)，可有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉淑梅，付印，蘇秀霞，等.急診科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在的原因及預(yù)防[J].臨床合理用藥，2013，6（8）：14-15.

[2] 王立輝.急診留觀患者的健康教育[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：130-131.

[3] 趙美英.醫(yī)院急診科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及管理對策探討[J].臨床合理用藥，2011，4（10B）：120-121.

[4] 梁玉琴，劉金紅，李文穎，等.“三無”患者的臨床救治及護(hù)理安全[J].河北醫(yī)藥，2013，35（4）：617.

[5] 邱珊.急診科護(hù)理安全隱患分析及防范措施探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（13）：100-102.

[6] 賈海娜，廖生武，徐恒，等.強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育提高急診醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：364-365.

[7] 崔霞.急診“三無”患者的臨床護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥，2013，6（9）：168-169.

[8] 黃國清，謝利珠.無助急診患者的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（7）：238.

[9] 卓瑪.無助急診病人的特殊護(hù)理管理[J].青海醫(yī)藥雜志，2011，41（4）：18.

[10] 周翠萍.急診救治"三無"患者的體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（3）：331.

[11] 吳振會(huì)，全麗萍.院前急救中“三無”病人的救治存在的安全隱患及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（1）：105.

[12] 徐永彩.風(fēng)險(xiǎn)管理對急診留觀輸液患者的重要性與意義[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（14）：288.

[13] 楊玉鳳，黃愛龍.全程護(hù)理在急診危重患者搶救中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（25）：172-173，176.

[14] 陸川，冀秋玲.應(yīng)對急診科留院觀察患者特點(diǎn)的護(hù)理改進(jìn)措施及效果[J].中國防癆雜志，2015，37（8）：899-900.

[15] 鐘利君，諸偉紅，何志文，等.綜合干預(yù)措施對急診留觀危重患者獲得性感染控制的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（12）：2763-2765.

[16] 周麗萍，尹小青.急診留觀室危重癥患者護(hù)理危險(xiǎn)因素分析及對策研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（6）：128-129.