羅曉瓊 馬喜桃 王艷橋 段俊國(guó)

[摘要] 隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展和人權(quán)意識(shí)的提高，知情同意成為臨床試驗(yàn)的重要前提，并越來(lái)越受到臨床研究管理部門(mén)、研究者及社會(huì)公眾的重視。倫理審查與知情同意是保障受試者權(quán)益的主要措施，知情同意書(shū)是倫理委員會(huì)審查的重點(diǎn)內(nèi)容之一。目前，國(guó)家法規(guī)文件對(duì)知情同意書(shū)及其獲取過(guò)程均作了要求，但是臨床研究中在知情同意告知的信息、獲取過(guò)程及其倫理審查等環(huán)節(jié)都存在諸多問(wèn)題，本研究針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入分析并提出改進(jìn)建議。

[關(guān)鍵詞] 知情同意；倫理審查；問(wèn)題和對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0176-04

Ethics Committee，Teaching Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，Chinarights consciousness，informed consent has become the major premise of clinical trial and is getting more and more attention from clinical research management department，researcher and the public.Ethical review and informed consent are main measure to guarantee the rights and interests of the subjects，and informed consent form is an important content to be reviewed by the ethics committee.At present，although national regulatory documents have requirements on informed consent and its acquisition process，there are many problems in the conveyed information，acquisition process，and ethical review of informed consent in clinical research. This study aimed at the problems found in the work to carry on the thorough analysis and put forward the improvement suggestion.

[Key words] Informed consent；Ethical review；Problem and countermeasure

隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展和人權(quán)意識(shí)的提高，知情同意（informed consent）成為臨床試驗(yàn)的重要前提，并越來(lái)越受到臨床研究的管理部門(mén)、研究者及社會(huì)公眾的重視[1]。倫理審查與知情同意是保障受試者權(quán)益的主要措施。我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼成立了倫理委員會(huì)[2-4]，其主要是針對(duì)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中的倫理問(wèn)題進(jìn)行審查和履行保護(hù)受試者安全和權(quán)益的職責(zé)。知情同意書(shū)（informed consent form）是倫理委員會(huì)審查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是指每一位受試者表示自愿參加某一試驗(yàn)的文件證明。知情同意是指向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各方面情況后，受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程，須以簽名和注明日期的知情同意書(shū)作為文件證明[5]。知情同意是人體生物醫(yī)學(xué)研究的主要倫理要求之一，國(guó)外已開(kāi)展了相關(guān)的深入研究[6-8]，然而國(guó)內(nèi)還處于起步和發(fā)展階段[9]。臨床研究工作的現(xiàn)狀與獲取受試者知情同意在一定程度上存在矛盾，這將會(huì)給臨床研究工作增添更多困難，但有效推進(jìn)卻能給研究者和受試者降低風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以避免一些醫(yī)療糾紛，因此，如何在臨床試驗(yàn)中平衡雙方的風(fēng)險(xiǎn)和受益，將是臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查工作中所面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。在知情同意書(shū)中，研究者需向受試者詳細(xì)說(shuō)明試驗(yàn)性質(zhì)、試驗(yàn)?zāi)康?、可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權(quán)利和義務(wù)等，同時(shí)受試者充分了解后表達(dá)其同意。知情同意書(shū)是用簽字的書(shū)面形式獲得同意的法律文件，通過(guò)知情同意這個(gè)過(guò)程可以讓受試者全面了解研究者所采取的醫(yī)療干預(yù)措施以及其所參與的整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程，受試者自愿地表達(dá)同意參加并簽字確認(rèn)[10]，這個(gè)過(guò)程充分體現(xiàn)了對(duì)受試者的尊重。本文將從研究者、受試者、倫理委員會(huì)和國(guó)家法規(guī)政策4個(gè)方面來(lái)分析臨床研究知情同意存在的問(wèn)題，并提出一些建議供同道參考。

1 問(wèn)題分析

1.1 研究者方面

1.1.1 目前很多臨床試驗(yàn)使用的知情同意書(shū)存在撰寫(xiě)內(nèi)容不完整、不規(guī)范的情況 一些知情同意書(shū)缺少陽(yáng)性藥物、器械的風(fēng)險(xiǎn)信息，發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害時(shí)可獲得的治療或賠償沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容[11]。很多臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)或者倫理委員會(huì)都向研究者提供知情同意書(shū)模板，此類知情同意書(shū)一般要素比較齊全，但是不乏有研究者以為模版是萬(wàn)能的，疏于仔細(xì)閱讀，導(dǎo)致張冠李戴。知情同意書(shū)的撰寫(xiě)是知情同意的第一環(huán)，應(yīng)該被重視。

1.1.2 研究者在實(shí)施研究的過(guò)程中告知的信息過(guò)少 多數(shù)研究者認(rèn)為告知的信息越完整受試者的納入越困難，誤認(rèn)為遵循知情同意原則是開(kāi)展試驗(yàn)的阻礙，為了推進(jìn)臨床試驗(yàn)工作進(jìn)度，主觀上不積極履行充分告知的義務(wù)，例如：未告知受試者可選擇的其他治療方法以及臨床研究與臨床診療的區(qū)別；未告知受試者可能被分配到不同的組別；夸大藥物臨床研究對(duì)受試者的益處，有的研究者只告知受試者可以免費(fèi)檢查免費(fèi)吃藥，并沒(méi)有說(shuō)明是研究性質(zhì)，以為如實(shí)告知受試者，多數(shù)人不能接受，研究將無(wú)法進(jìn)行；告知語(yǔ)言中包含專業(yè)術(shù)語(yǔ)卻未作解釋，不便于受試者理解；未充分告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方式；未告知有關(guān)試驗(yàn)的新進(jìn)展和新發(fā)現(xiàn)，影響受試者作出繼續(xù)參加或退出試驗(yàn)的決策等。

1.1.3 獲取知情同意的過(guò)程也存在諸多問(wèn)題 研究者多以取得受試者的簽字為目的，并沒(méi)有詳細(xì)向受試者解釋知情同意書(shū)的內(nèi)容；也沒(méi)有給予受試者充足的時(shí)間考慮和商量；有的甚至沒(méi)有將知情同意書(shū)的副本交給受試者；知情同意書(shū)簽署不規(guī)范，只簽名不注明日期、不留聯(lián)系電話等。

1.2 受試者方面

對(duì)參加臨床試驗(yàn)沒(méi)有客觀和全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)知情同意權(quán)存在理解上的誤區(qū)，造成兩極分化嚴(yán)重。一方面，有的受試者在得知藥物臨床研究相關(guān)信息后，因?yàn)樗幬锆熜Ш桶踩陨形创_定，以為研究者拿自己當(dāng)試驗(yàn)品，生命健康得不到保障，自身疾病也可能因參與臨床研究而錯(cuò)過(guò)最佳的治療機(jī)會(huì)，拒絕簽署知情同意書(shū)[12]。另一方面，有的受試者為了得到免費(fèi)檢查/治療/補(bǔ)償?shù)妊矍袄娑つ繀⒓釉囼?yàn)；有的受試者完全信任和依賴研究者，片面地認(rèn)為研究者為其選擇的器械/藥物是最好的，導(dǎo)致知情同意過(guò)程形式化[13]。

1.3 倫理委員會(huì)方面

倫理委員會(huì)在臨床研究過(guò)程中常常處于兩難的境地，不僅肩負(fù)著維護(hù)受試者權(quán)益的重大責(zé)任，而且不能阻礙醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。

倫理委員會(huì)按照審查要點(diǎn)進(jìn)行審查[14-15]，知情同意書(shū)審查要點(diǎn)多數(shù)是借鑒國(guó)外的各種指南，但有的條款不切合我國(guó)的實(shí)際情況而難以嚴(yán)格執(zhí)行：①審查要素要求知情同意書(shū)說(shuō)明發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的傷害事件，受試者可獲得的補(bǔ)償和（或）治療，而實(shí)際中知情同意書(shū)中往往只籠統(tǒng)地寫(xiě)了“如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，申辦方將給予相應(yīng)的補(bǔ)償”，到底怎么補(bǔ)償、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)怎么計(jì)算、補(bǔ)償?shù)某绦蚴窃鯓佣疾磺宄蛊涑蔀樘自?。?duì)受試者損害進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償是倫理原則的必然要求，目前我國(guó)這方面的工作存在很大缺口，受試者在臨床試驗(yàn)中受到損害，不知向誰(shuí)追究賠償責(zé)任，受試者賠償權(quán)往往難以落實(shí)到位。②審查要素要求知情同意書(shū)說(shuō)明對(duì)受試者參加研究所預(yù)定的、按比例支付的補(bǔ)償，實(shí)際中大部分知情同意書(shū)描述為“如果您完成整個(gè)試驗(yàn)，可獲得一定的交通補(bǔ)償”，并沒(méi)有明確寫(xiě)出補(bǔ)償?shù)木唧w金額，也沒(méi)有按比例支付給受試者，而是受試者做完整個(gè)試驗(yàn)，在最后一次訪視的時(shí)候發(fā)給受試者，此種做法的出發(fā)點(diǎn)是希望受試者完成整個(gè)試驗(yàn)，降低失訪率，但是顯然不符合倫理審查的要求。③是否將補(bǔ)償金額寫(xiě)進(jìn)知情同意書(shū)中存在爭(zhēng)議，大部分研究者認(rèn)為寫(xiě)進(jìn)去有誘導(dǎo)嫌疑，而很多參加倫理審查工作的委員則認(rèn)為金額應(yīng)該明確，而且應(yīng)該是按比例支付。遇到這種情況的時(shí)候，倫理委員會(huì)無(wú)法嚴(yán)格按照審查要素執(zhí)行，因?yàn)槊宽?xiàng)試驗(yàn)的具體情況不同，新藥臨床試驗(yàn)一般有申辦方給予資金支持，而臨床科研課題級(jí)別不同，課題經(jīng)費(fèi)相差可能很大，很多時(shí)候存在經(jīng)費(fèi)不足的情況。

知情同意過(guò)程是比較難以審查和控制的，比如審查要素包括招募受試者過(guò)程沒(méi)有脅迫和不正當(dāng)?shù)挠绊憽@得知情同意簽字前，受試者有足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)詢問(wèn)有關(guān)研究的細(xì)節(jié)、受試者提出的所有與試驗(yàn)相關(guān)的問(wèn)題均應(yīng)得到令其滿意的答復(fù)等。在研究實(shí)施之前，倫理委員會(huì)很難預(yù)測(cè)和評(píng)估一項(xiàng)研究能否達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即使在研究過(guò)程中派人進(jìn)行實(shí)地訪查，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)獲取知情同意的過(guò)程是否符合要求，也是難以實(shí)現(xiàn)的，倫理委員會(huì)沒(méi)有行政執(zhí)行力，且委員均是兼職人員，實(shí)地訪查目前在很多機(jī)構(gòu)沒(méi)有形成常規(guī)訪查制度，這也是一項(xiàng)耗時(shí)耗力且容易導(dǎo)致倫理委員會(huì)與研究者關(guān)系緊張的工作。

1.4 國(guó)家法規(guī)政策方面

2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定在診療活動(dòng)中侵犯知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，保障了患者的權(quán)益，而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》等主要是針對(duì)臨床診療的規(guī)范，少有涉及臨床研究的知情同意問(wèn)題，且其告知對(duì)象不統(tǒng)一。

臨床研究遵循的部門(mén)規(guī)章包括國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）》（2003年）、《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》（2010年）、原衛(wèi)生部頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》（2007年）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》（2010年），這些文件中對(duì)知情同意書(shū)和知情同意書(shū)的獲取均有要求。GCP中要求研究者或其指定的代表必須向受試者說(shuō)明有關(guān)臨床試驗(yàn)的詳細(xì)情況，經(jīng)充分和詳細(xì)解釋試驗(yàn)的情況后征得受試者的同意并簽字確認(rèn)（對(duì)無(wú)行為能力或者兒童作為受試者，須其法定代理人簽字同意），同時(shí)執(zhí)行知情同意過(guò)程的研究者也需在知情同意書(shū)上簽字，然而告知對(duì)象概念模糊，在實(shí)踐中容易導(dǎo)致界定不清；告知的方式、告知的時(shí)間和地點(diǎn)、告知的環(huán)境等對(duì)于切實(shí)保護(hù)受試者的知情權(quán)和隱私權(quán)也很重要，各項(xiàng)法規(guī)文件都缺乏告知方式的具體規(guī)定；受試者、研究者、申辦者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任劃分尚不明確和詳盡；對(duì)于一些特殊情況還缺乏相關(guān)解決的措施，比如當(dāng)發(fā)生受試者人身?yè)p害事實(shí)而研究各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，如何界定責(zé)任[16]。

2 建議與對(duì)策

2.1 研究者方面

①研究者應(yīng)從思想上重視研究工作中的倫理問(wèn)題，切實(shí)承擔(dān)起研究者的職責(zé)，嚴(yán)格按照方案和倫理學(xué)要求開(kāi)展研究；②開(kāi)展研究前，申辦者和主要研究者應(yīng)就研究實(shí)施中可能遇到的問(wèn)題和需要注意的事項(xiàng)對(duì)研究者進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)。

在一些條件具備的大型研究型醫(yī)院中，可以配備專門(mén)研究人員從事臨床研究工作，或者為研究者配備研究助手，這些人員應(yīng)掌握臨床研究方法、倫理學(xué)等方面的知識(shí)，熟悉國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，這是因?yàn)槲覈?guó)的臨床研究基本都是臨床一線醫(yī)生擔(dān)任研究者，本身醫(yī)療工作繁忙，醫(yī)生精力有限。醫(yī)生和專業(yè)研究人員相互配合的團(tuán)隊(duì)將更有利。

2.2 受試者方面

有待整體受試者群體素質(zhì)的提升，研究機(jī)構(gòu)和研究人員可以對(duì)受試者及潛在受試者進(jìn)行培訓(xùn)和交流，提升受試者參與研究的意識(shí)，使受試者對(duì)臨床研究有一個(gè)科學(xué)和客觀的認(rèn)識(shí)，既不武斷地抵制也不盲從地參加臨床研究；受試者可以向倫理委員會(huì)查閱以往資料和數(shù)據(jù)；受試者也應(yīng)向研究者和倫理委員會(huì)反饋相關(guān)的情況。

2.3倫理委員會(huì)方面

倫理委員會(huì)在臨床研究過(guò)程中需肩負(fù)著維護(hù)受試者權(quán)益的重大責(zé)任，同時(shí)應(yīng)采取一些相關(guān)措施促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，因此提高倫理審查質(zhì)量尤其重要，倫理委員會(huì)委員應(yīng)該具備臨床研究倫理相關(guān)的知識(shí)，并不斷接受新的培訓(xùn)，對(duì)研究者和受試者各方情況需有所了解，同時(shí)對(duì)知情同意進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查而不是形式審查；倫理委員會(huì)也應(yīng)在研究過(guò)程中對(duì)研究者和受試者進(jìn)行跟蹤和調(diào)查，總結(jié)分析，并信息化和數(shù)字化處理研究過(guò)程中的倫理問(wèn)題[17]。

2.4 國(guó)家政策法規(guī)層面

不少國(guó)家已經(jīng)頒布了專門(mén)的法律規(guī)范研究行為，法國(guó)頒布了《生命倫理法》，美國(guó)《聯(lián)邦法典》也有關(guān)于受試者保護(hù)方面的法律[18]。我們應(yīng)在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將臨床研究知情同意上升到法律層面，制定切實(shí)可行的法律，對(duì)于違反規(guī)定的情形制定明確的責(zé)任主體和處罰措施，必然能顯著提高貫徹和落實(shí)的依從性；明確損害歸責(zé)問(wèn)題，建立政府強(qiáng)制補(bǔ)償機(jī)制和自愿補(bǔ)償機(jī)制[19]；還應(yīng)制定統(tǒng)一的知情告知信息要素標(biāo)準(zhǔn)，這是整體提高知情同意書(shū)撰寫(xiě)質(zhì)量的有效途徑，避免各單位采用自己的模板，出現(xiàn)良莠不齊的情況。

3 小結(jié)

本文從研究者、受試者、倫理委員會(huì)和國(guó)家法規(guī)政策4個(gè)方面來(lái)分析臨床研究知情同意存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)對(duì)策。在各方都存在不足的情況，就需要各方同步改進(jìn)。臨床研究各個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)人員應(yīng)相互理解相互配合，共同努力。研究者撰寫(xiě)知情同意書(shū)時(shí)必須包含先行法規(guī)文件中知情同意的全部要素，既要全面又要具體明確，不能含糊其辭，獲取知情同意的過(guò)程應(yīng)規(guī)范；受試者需與研究者密切配合，并及時(shí)向研究者和倫理委員會(huì)等機(jī)構(gòu)反映情況；國(guó)家亟需制定適應(yīng)中國(guó)的法律和制度。

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