趙雯紅　田俊麗　楊紅源　楊一民　辛海利　孫姍姍　李彥竹　張國瑛

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·論著·

基于血清胱抑素C檢測探討保元膠囊對早期糖尿病腎病患者腎損傷的干預(yù)作用

趙雯紅田俊麗楊紅源楊一民辛海利孫姍姍李彥竹張國瑛

050051石家莊市中醫(yī)院腎內(nèi)科(趙雯紅、辛海利、孫姍姍、李彥竹、張國瑛)；石家莊四藥有限公司職工醫(yī)院中醫(yī)科(田俊麗、楊一民)；保定市第一中心醫(yī)院骨一科(楊紅源)

【摘要】目的探討血清胱抑素C對早期篩查糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)患者腎損傷的意義，及保元膠囊對早期DN的防治作用。方法選擇石家莊市中醫(yī)院門診或住院的1～3期DN患者，每期患者隨機(jī)分為DN中藥治療組和西藥對照組，每組各期30例，并選擇健康人20例作為正常對照組。治療3個(gè)月后，檢測用藥前后各組患者血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率水平變化。結(jié)果與1期DN組比較：2期DN組患者血清胱抑素C、血肌酐水平均明顯升高(P<0.05)，而尿白蛋白排泄率水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3期DN組患者血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率、血肌酐水平均明顯升高(P<0.01)，兩組內(nèi)生肌酐清除率水平均明顯降低(P<0.01)。2、3期DN組患者中藥治療后，血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率水平均明顯降低(P<0.01)，內(nèi)生肌酐清除率水平均明顯升高(P<0.01)；與西藥對照組比較，2、3期DN組患者中藥治療后血清胱抑素C水平明顯降低、內(nèi)生肌酐清除率水平明顯升高(P<0.05)。結(jié)論血清胱抑素C的檢測對篩查早期DN患者腎損傷具有重要價(jià)值，保元膠囊對早期DN患者腎損傷具有良好的保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】血清胱抑素C；早期糖尿病腎??；腎損傷；保元膠囊

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的最重要原因[1]。在國內(nèi)隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，DN發(fā)病率呈逐年迅速上升趨勢，給人民的生命健康帶來嚴(yán)重危害。因此，預(yù)防DN的發(fā)生發(fā)展，提高DN早期診斷與治療水平為目前DN研究的重點(diǎn)。血清胱抑素C(cystatin C)是一種非糖基化的半胱氨酸蛋白酶抑制因子，其蛋白分子量為13KDa，廣泛表達(dá)于各種組織細(xì)胞，并能被腎小球自由濾過。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明血清cystatin C比肌酐估測的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)在預(yù)測終末期腎病方面更具優(yōu)勢[2]。本研究通過檢測1～3期DN患者血清cystatin C水平變化，探討其對早期篩查DN患者腎損傷的意義;檢測應(yīng)用中成藥保元膠囊干預(yù)后，DN患者血清cystatin C等指標(biāo)的變化，探討保元膠囊對早期DN的防治作用，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年6月～2013年6月石家莊市中醫(yī)院門診或住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的1～3期DN患者，各期60例。其中1期DN患者男性27例，女性33例，年齡43～71歲，平均(58.02±7.84)歲，病程2～5年，平均(3.48±1.16)年；2期DN患者男性25例，女性35例，年齡52～78歲，平均(64.43±7.40)歲，病程5～10年，平均(7.28±1.85)年；3期DN患者男性22例，女性38例，年齡59～75歲，平均(68.43±4.37)歲，病程5～10年，平均(6.97±1.77)年。每期患者通過隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為1～3期DN中藥治療組、1～3期西藥對照組，每組各期30例。

同時(shí)選擇同期本院健康志愿者20例為正常對照組，男性10例,女性10例，年齡50～72歲，平均(63.40±7.58)歲。

入組患者均知情同意并簽署了知情同意書。(本課題符合石家莊市中醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。批號：201205)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogenson分期標(biāo)準(zhǔn)屬于1～3期DN患者，Ⅰ期：尿白蛋白排泄率(urinary albuminexcretion rate,UAER)：<10 μg/min；Ⅱ期：UAER 10～20 μg/min；Ⅲ期：UAER 20～200 μg/min且腎功能正常(血肌酐小于133 μmol/L)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并高血壓性腎病等其他繼發(fā)性腎病及原發(fā)性腎小球疾病、急性感染、酮癥酸中毒、急性腎損傷、腫瘤、已應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker, ARB)類藥物、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

1.3治療方法

1.3.1一般治療優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，蛋白質(zhì)攝入小于1.0 g/(kg·d)，根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用相應(yīng)胰島素或藥物嚴(yán)格控制血糖、血壓及血脂水平，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：9～10 mmol/L，血壓：130～140/80～90 mmHg，血脂：總膽固醇<5.8 mmol/L、甘油三酯<1.7 mmol/L，使各組患者應(yīng)用藥物治療前后血糖、血壓及血脂水平無明顯變化。

1.3.2藥物治療1～3期DN中藥治療組口服保元膠囊(藥物組成：黃芪、白花蛇舌草、白茅根、茯苓、丹參各30 g，生地黃、山藥各20 g,當(dāng)歸、山茱萸、生山楂各15 g,地龍12 g,水蛭6 g,冬蟲夏草3 g。上藥研末,加工為膠囊，由本院制劑室制備，每粒0.3 g)，每次5粒，每天3次。1～3期DN西藥對照組口服厄貝沙坦0.15 g，每天1次。均治療3個(gè)月。

1.4指標(biāo)檢測

1.4.1血清cystatin C測定抽取受試者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼公司)進(jìn)行血清cystatin C測定。

1.4.2腎功能、尿白蛋白排泄率測定采血方法同上，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測各組血清肌酐(serum creatinine, SCr)水平。并按照cockcroft公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr ),Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dL)，女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。放射免疫法檢測各組24小時(shí)尿蛋白定量，并換算成UAER(μg/min)，取3次結(jié)果的平均值。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組患者治療前血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

與正常對照組比較：1期DN組患者各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2期DN組患者血清cystatin C水平明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)，而UAER和SCr水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3期DN組患者血清cystatin C、SCr、UAER水平均明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)。與1期DN組比較：2期DN組患者血清cystatin C、SCr水平均明顯升高(P<0.05)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)，而UAER水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3期DN組患者血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)。與2期DN組比較：3期DN組患者血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯升高(P<0.05)，Ccr水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2各組患者治療前后血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

1期DN中藥治療組患者治療前后，UAER水平明顯降低(P<0.01)，余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2期DN中藥治療組患者治療前后，血清cystatin C、UAER水平均明顯降低(P<0.01)，Ccr水平明顯升高(P<0.01)，SCr水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3期DN中藥治療組患者治療前后，血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯降低(P<0.01)，Ccr水平明顯升高(P<0.01)。與1～3期DN西藥對照組比較，2、3期DN中藥治療組患者治療后血清cystatin C水平明顯降低、Ccr水平明顯升高(P<0.05)，余無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且1期DN中藥治療組患者脫落4例，其中2例為服藥依從性差，2例為合并其他心腦血管嚴(yán)重疾?。?期DN中藥治療組患者脫落3例，均為服藥依從性差；3期DN西藥對照組脫落1例，為治療過程中出現(xiàn)肺部感染，故均剔除。見表2。

表1　各組患者治療前血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

注： 與對照組比較：aP<0.05，bP<0.01；與1期DN組比較：cP<0.05，dP<0.01；與2期DN組比較：eP<0.05，fP<0.01。

表2　各組患者治療前后血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平的比較

注： 自身前后比較，aP<0.05，bP<0.01， 與西藥組比較;cP<0.05，dP<0.01。

2.3血清cystatin C與UAER、SCr及Ccr相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：血清cystatin C與UAER呈顯著正相關(guān)(r=0.530，P<0.01)，與SCr呈顯著正相關(guān)(r=0.303，P<0.01)，與Ccr呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.735，P<0.01)。

2.4血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線分析

以血清cystatin C為檢驗(yàn)變量,以Ccr是否異常為狀態(tài)變量,取狀態(tài)變量值為1,建立ROC曲線,應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算出血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線下面積為0.865。見圖1。

圖1　血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線

3討論

盡管目前臨床普遍以微量白蛋白尿作為DN診斷的早期線索，然而研究表明，尿微量白蛋白對腎小球硬化的預(yù)后不敏感，且可能受其他疾病的影響而干擾診斷[3]，所以尋找與腎臟損傷相關(guān)性更高的、且更早出現(xiàn)的新的診斷指標(biāo)是DN臨床研究廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。并且隨著認(rèn)識的深入，單獨(dú)血肌酐的測定亦不足以說明腎功能受損情況，所以一些更有價(jià)值的血清標(biāo)志物應(yīng)運(yùn)而生。與目前臨床上常用的估測腎小球?yàn)V過率的血清肌酐、尿素氮相比，血清cystatin C的合成分泌比較穩(wěn)定，受年齡、體重、種族、蛋白攝入或炎癥的影響較小[4]。研究表明，根據(jù)血清cystatin C得出的GFR在預(yù)測DN的微量蛋白尿階段方面，優(yōu)于根據(jù)血清肌酐得出的GFR，同時(shí)也似乎提示了腎功能的下降早于蛋白尿的出現(xiàn)[5-6]?？梢?，血清cystatin C的檢測在篩查早期DN患者腎損傷方面更有意義。

有關(guān)DN的防治，與西藥的單純控制血糖、血壓、血脂及應(yīng)用ACEI或ARB類藥物不同，中醫(yī)可根據(jù)患者的自身臨床表現(xiàn)辨證施治，各種中藥經(jīng)過配伍，在體內(nèi)可對多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)發(fā)揮藥效，最終達(dá)到整體治療的目的，故可彌補(bǔ)西藥治療的不足，甚至在綜合治療效果方面更具優(yōu)勢(如ACEI或ARB類藥物能降低腎小球?yàn)V過率)。中醫(yī)認(rèn)為DN的病因病機(jī)主要為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，最終形成“癥積”，即腎臟纖維化。本課題所用保元膠囊具有補(bǔ)氣滋陰、活血通絡(luò)的功效，臨床應(yīng)用近20年，患者反應(yīng)良好。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，保元膠囊能夠降低尿蛋白、血肌酐等，并對TGF-β1/Smads通路具有干預(yù)作用[7-8]，從而保護(hù)腎功能，延緩DN進(jìn)展。本研究以血清cystatin C為切入點(diǎn)，旨在明確保元膠囊對早期DN患者腎損傷的干預(yù)作用。

本研究結(jié)果表明：1期DN組患者腎小球僅處于高灌注、高濾過狀態(tài)，纖維化程度不明顯。與對照組比較，從2期DN組患者開始，血清cystatin C顯著升高，而UAER無顯著變化，3期DN組患者UAER明顯升高，且組間比較，血清cystatin C顯著升高亦較早，并與SCr呈顯著正相關(guān)，與Ccr呈顯著負(fù)相關(guān)。故血清cystatin C在DN患者尚無明顯微量蛋白尿時(shí)就可提示腎損傷，從而對早期篩查DN患者腎損傷具有重要價(jià)值。ROC曲線分析可評估臨床診斷方法價(jià)值的大小，一般ROC曲線下面積大于0.8提示診斷價(jià)值較高，本項(xiàng)研究中血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線下面積為0.865，表明血清cystatin C篩查DN腎損傷的臨床診斷價(jià)值較高。應(yīng)用保元膠囊治療后，2、3期DN患者血清cystatin C、UAER水平均顯著下降，Ccr水平均明顯升高,腎功能保護(hù)作用顯著，且優(yōu)于厄貝沙坦治療組(P<0.01)，因?yàn)锳RB類藥物雖能降低尿蛋白，但對腎小球?yàn)V過率有降低作用，故限制了其臨床應(yīng)用，而保元膠囊在降尿蛋白的同時(shí)又提高腎小球?yàn)V過率，這正是中藥多靶點(diǎn)、多途徑作用的優(yōu)勢所在。以上結(jié)果表明血清cystatin C可作為篩查早期DN患者腎損傷的標(biāo)志物，保元膠囊對早期DN患者腎損傷顯示出良好的保護(hù)作用。

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(本文編輯： 蒲曉田)

Study on the intervention effect ofBaoyuancapsule on early diabetic nephropathy based on detection of serum cystatin C

ZHAOWen-hong,TIANJun-li,YANGHong-yuan,etal.

RenalDepartmentofInternalMedicine,TCMHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050051，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the meaning of detecting stage 1～3 DN patients serum cystatin C level changes on early screening for diabetic nephropathy (DN) in patients with renal injury， and the prevention effect ofBaoyuancapsule on early DN. MethodsStage 1～3 DN patients were chosed from our hospital, the patients were randomly divided into DN treatment group, western medicine control group and normal control group. In the third month, the levels of serum cystatin C, UAER, SCr and Ccr were detected before and after treatments in each group. ResultsCompared to the stage 1 DN patients, the levels of serum cystatin C and SCr was elevated significantly in the stage 2 DN patients(P<0.05), but the results of UAER had no significant differences between the two groups(P>0.05), the levels of serum cystatin C, UAER and SCr were elevated significantly in the stage 3 DN patients(P<0.01) and the levels of Ccr in stage 2 and stage 3 were significantly decreased(P<0.01). The levels of serum cystatin C and UAER of the DN patients in the stage 2 and 3were decreased significantly(P<0.01) and the level of Ccr were significantly improved(P<0.01) after treatment; compared to the western medicine control group, the levels of serum cystatin C were decreased and Ccr were improved significantly(P<0.05) in stage 2 and 3 patients after the treatments. ConclusionDetection of serum cystatin C for screening patients with early DN renal injury has important value andBaoyuancapsule has a good protective effect on patients with early DN renal injury.

【Key Words】Serum cystatin C;Early diabetic nephropathy;Renal damage;Baoyuancapsule

基金項(xiàng)目：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(12146893)

作者簡介：趙雯紅(1980- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：腎臟病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：zwhhrc@163.com

【中圖分類號】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.001

(收稿日期：2015-10-30)