石楊　常婧舒

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·臨床經(jīng)驗·

李秋貴運用半夏瀉心湯臨床經(jīng)驗總結(jié)

石楊常婧舒

100024北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(石楊)；北京醫(yī)院中醫(yī)科(常婧舒)

【摘要】半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為張仲景寒溫并用之代表方劑，該方具有辛開苦降，寒溫平調(diào)之效，用于治療脾胃升降失序，寒熱互結(jié)于心下之證，可見心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，舌苔薄黃微膩，為臨床常用之有效方劑。本文從《傷寒論》原文論述半夏瀉心湯證病因病機及其組方特點，重點介紹李秋貴主任醫(yī)師臨證應(yīng)用半夏瀉心湯化裁治療功能性消化不良、呃逆、慢性胃炎、慢性腸炎的經(jīng)驗與體會，指出心下痞、嘔逆、大便不成形是本方證候特點，臨證只要抓住脾胃升降失序、寒熱錯雜的基本病機，投以本方化裁治之，均可獲滿意療效。

【關(guān)鍵詞】傷寒論；半夏瀉心湯；枳術(shù)丸；功能性消化不良；呃逆；慢性胃炎；慢性腸炎

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北痉阶C為少陽病誤下，脾胃不和，升降失序，寒熱互結(jié)所致之心下痞證[1]?！督饏T要略》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！碑?dāng)有呃逆或嘔吐、腸鳴下利，亦系脾胃升降失序所致?！额愖C治裁·痞滿》：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦瀉；雜病之痞，從內(nèi)之外，故以辛散……痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒之瀉，辛甘為散?！惫手委熒蠎?yīng)用半夏瀉心湯，辛開苦降，寒溫平調(diào)。

辛開苦降，寒熱平調(diào)法由漢代張仲景所創(chuàng)，半夏瀉心湯為其代表方。方中半夏、干姜之辛溫，溫中升清，辛開散結(jié)除痞；黃連、黃芩之苦寒，泄熱降濁消痞；半夏、干姜與黃芩、黃連相伍，辛溫與苦寒并用，辛開苦降，寒熱平調(diào)；人參、大棗、甘草之甘溫，以補中之虛[2]。如成無己《注解傷寒論》曰：“辛入肺而散氣，半夏、干姜之辛，以散結(jié)氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦，以泄痞熱；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘，以緩之?！敝T藥相協(xié)，使脾胃升降有序，功能復(fù)常。脾喜燥而惡濕、喜溫而惡寒；胃喜潤而惡燥、喜清而惡熱，脾胃寒熱錯雜、升降失常是證情的本質(zhì)，寒溫并用能順應(yīng)脾胃的生理特點，調(diào)和中州，恢復(fù)中焦斡旋機能，故半夏瀉心湯是治脾胃升降失序之代表方劑?？傊?，全方辛開苦降，寒溫平調(diào)，佐以甘溫益氣，故能解寒熱之邪，健脾氣以復(fù)運，令脾胃升降功能復(fù)常，則心下痞得消，諸癥而解。

李秋貴主任臨證應(yīng)用半夏瀉心湯化裁治療不同病證，均獲滿意療效?，F(xiàn)將臨證驗案報道如下。

1功能性消化不良

患者，女，73歲。2012年3月2日初診，主訴：心下痞滿反復(fù)發(fā)作2年，加重1月?；颊?年來心下痞滿反復(fù)發(fā)作，1月前進食油膩后癥狀加重，心下痞滿，飯后尤甚，呃逆頻作，進食喜熱畏冷，口苦泛酸，口干欲飲，大便偏干，2日1行，小便如常，舌微紅苔薄黃，脈細弦。曾于外院消化內(nèi)科診斷為“功能性消化不良”，間斷使用消化酶、嗎丁啉片等口服治療，癥狀稍有緩解，旋即復(fù)起。四診合參，證屬寒熱互結(jié)，脾胃不和。治以寒溫平調(diào)，和中消痞。方擬半夏瀉心湯合枳術(shù)丸化裁，處方：姜半夏10 g、干姜10 g、黃芩15 g、黃連6 g、黨參8 g、炒枳實15 g、生白術(shù)30 g、瓦楞子15 g、紅棗10 g、甘草3 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年3月16日二診，上方服用14劑后，心下痞滿及呃逆癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，每天1行，但仍有泛酸。故將原方去瓦楞子，改海螵蛸30 g，繼進14劑。

2012年3月30日三診，諸癥消失，病告痊愈。

按《丹溪心法》云：“飲食痰積，不能施化為痞者；有濕熱太甚為痞者?！北景富颊邽槔夏昱?，素有脾胃虛弱，復(fù)因飲食不節(jié)，而致脾胃運化功能失常，氣機升降不利、中焦運化失司。且病程較長，虛實兼見，寒熱互結(jié)，故見心下痞滿，呃逆頻作，進食喜熱畏冷，口苦泛酸，口干欲飲，舌微紅苔薄黃，脈細弦等一系列癥狀。證屬寒熱互結(jié)，脾胃不和之證。方擬半夏瀉心湯合枳術(shù)丸化裁。方中姜半夏、干姜辛開散結(jié)；黃連、黃芩苦寒清熱；黨參、生白術(shù)、紅棗、甘草益氣健脾；枳實、生白術(shù)合枳術(shù)丸之意健脾理氣，消痞通便；瓦楞子制酸和胃；二診時患者諸癥明顯改善，唯有泛酸燒心，故去瓦楞子加海螵蛸以增強制酸之效。本案辨證準確，方藥切證，故患者連續(xù)服藥一月，諸癥消失，病告痊愈。趙鳴芳[3]認為功能性消化不良是由于胃腸機能的減退或紊亂導(dǎo)致，半夏瀉心湯有類似于胃腸動力藥的效用，且較之更具優(yōu)勢，對蠕動不足及蠕動亢進具有雙重調(diào)節(jié)作用。

半夏瀉心湯主癥雖為心下痞、嘔逆、大便不成形，但大便偏干者亦可用本方，此時需合《金匱要略》枳術(shù)丸加味治之，此時以生白術(shù)入方，與枳實用量之比常為3∶1，具有健脾行氣，通滯除滿之效，兩方合用，亦可獲佳效。

2呃逆

患者，女，66歲。2012年11月5日初診，主訴：間斷性呃逆半年余，加重1周?；颊呓肽陙磉滥骈g斷性發(fā)作，飯后尤甚，心下痞滿，時或疼痛，進食喜溫，但食少量涼食亦無不適，伴胸悶氣短，心悸時作，善太息，大便偏稀，每天2～3行。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，偶見結(jié)代。四診合參，證屬脾寒胃熱，胃氣上逆。治以寒熱平調(diào)，和胃降逆。方擬半夏瀉心湯合枳術(shù)湯化裁。處方：姜半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、太子參10 g、炒白術(shù)30 g、枳實10 g、白芍15 g、雞內(nèi)金10 g、焦三仙30 g、苦參15 g、生甘草3 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年11月12日二診，服上方7劑后，呃逆及心下痞滿癥狀較前減輕，心悸亦有所緩解，時有口干欲飲，大便尚可，每天1～2行，舌微紅，苔薄黃，少津，脈細小弦。上方去苦參，加玉竹15 g，繼進14劑。

2012年12月28日三診，患者告知繼進上方14劑后，呃逆癥狀基本消失，但隨情緒波動癥狀加重，時有胸悶氣短，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。證屬肝胃不和，胃氣上逆。治以和胃降逆，疏肝行氣，處方：姜半夏10 g、黃連10 g、干姜10 g、柴胡10 g、白芍15 g、枳實10 g、生甘草3 g、香附10 g、郁金10 g、丹皮10 g、甘松15 g、雞內(nèi)金10 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。一年后患者求治他病時告知服上藥后呃逆癥狀消失，病告痊愈。

按脾主升，喜溫而惡寒；胃主降，喜清而惡熱；脾胃共居人體中焦，具有斡旋中焦、調(diào)和氣機升降之生理特性。若脾虛寒，脾氣不升，則腸鳴下利；胃熱，胃氣上逆，則呃逆或嘔吐?？倢倨⑽负疅徨e雜，升降失序所致。故本案患者可見呃逆，心下痞滿，雖進食喜溫，但進涼食亦無不適，大便偏稀，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細等癥。且該患者亦有情志不遂，故見胸悶氣短，善太息之表現(xiàn)。證屬脾寒胃熱，胃氣上逆；方擬半夏瀉心湯合枳術(shù)湯化裁。方中姜半夏降逆止呃，與干姜合用辛開消痞；黃連、黃芩清胃熱，苦瀉除滿；太子參、枳實、白術(shù)、生甘草健脾益氣；白芍柔肝緩急；雞內(nèi)金、焦三仙消食健脾；苦參抗心律失常[4]，全方共奏寒熱平調(diào)，和胃降逆之效。二診時呃逆及痞滿癥狀減輕，而見熱盛陰傷之象，故去苦參，加甘寒之玉竹以滋陰生津；三診時患者癥狀已基本消失，但隨情緒波動，肝氣犯胃，胃氣不降，則呃逆復(fù)發(fā)。證屬肝胃不和，胃氣上逆。故以半夏、黃連、干姜寒溫并施，降逆止呃；四逆散調(diào)和肝脾；香附、郁金、丹皮、甘松疏肝降氣。諸藥合用，共奏和胃降逆，疏肝行氣之效。本案以半夏瀉心湯為主方，堅持寒溫并用，兼以疏肝行氣，健脾除滿，故服藥2月后病證告愈。劉同坤[5]曾以半夏瀉心湯合芍藥甘草湯治療青壯年頑固性呃逆35例，其中治愈29例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例。

《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭，能合而調(diào)之?！卑胂臑a心湯是寒溫并用的代表方，臨證不必恪守其本方，只要抓住寒熱錯雜的基本病機，選用方中主要代表寒性、熱性的藥物，并根據(jù)寒熱輕重調(diào)整寒熱藥物劑量，亦可收效。

3慢性胃炎

患者，男，63歲。2012年7月17日初診，主訴：心下痞滿疼痛2年，加重1月?；颊?年前因心下痞滿疼痛于外院就醫(yī)，行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，幽門螺桿菌檢測(+)。間斷服用雷貝拉唑鈉腸溶片，荊花胃康膠丸等治療，效果不佳。1月前飲食不節(jié)后癥狀加重，刻下：心下痞滿，飯后尤著，時或胃脘部疼痛，伴飽脹感，氣短乏力，飲食量少，且進食稍有不慎則大便稀溏。心下按之疼痛，舌微紅，苔薄黃微膩，脈沉弦。四診合參，證屬寒熱錯雜，脾氣虧虛。治以平調(diào)寒熱，健脾益氣。方擬半夏瀉心湯合四君子湯化裁，處方：法半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、黨參15 g、茯苓10 g、炒白術(shù)15 g、生甘草10 g、蒲公英15 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年7月31日二診，服上方7劑后，痞滿及胃痛癥狀明顯緩解，大便較前成形，但3日前因飲食不節(jié)導(dǎo)致腹部脹滿，矢氣不多，納呆食少，呃逆噯氣，大便偏干。舌淡紅，苔薄白黃，脈細小數(shù)。上方加香附10 g、焦檳榔10 g、大腹皮20 g、萊菔子10 g、焦三仙30 g，繼進7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年8月8日三診，臨床癥狀基本消失，守上方繼進14劑以鞏固療效。

按慢性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”之范疇，是消化系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病，其病程較長且容易復(fù)發(fā)，病因多由情志抑郁、飲食不節(jié)、外邪侵襲或素體虛弱，脾胃運化失司所致；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實幽門螺旋桿菌感染是導(dǎo)致本病的主要因素[6]。中醫(yī)認為幽門螺旋桿菌屬中醫(yī)“邪氣”范疇，而素體脾胃虛弱則是感染及發(fā)病的前提條件。其發(fā)病之初以實證、熱證為多見，?？杀憩F(xiàn)為肝胃郁熱及脾胃濕熱的癥狀，隨病情發(fā)展，病邪深入，正氣損傷，脾氣不運，則可發(fā)展為虛實相兼，寒熱錯雜之病理表現(xiàn)[7]。由此可見，亦與半夏瀉心湯之病理機制相合。本案患者結(jié)合癥狀舌脈，證屬寒熱錯雜，脾氣虧虛，方擬半夏瀉心湯合四君子湯化裁。方中法半夏、干姜消痞散結(jié)，降逆止呃；黃連、黃芩清上苦瀉；黨參、茯苓、白術(shù)、生甘草健脾益氣以扶其正；蒲公英苦寒清熱，具有抗幽門螺旋桿菌之效。諸藥合用，共奏平調(diào)寒熱、益氣健脾之效。二診時因飲食不節(jié)導(dǎo)致腹脹，納呆便干，呃逆噯氣等癥，以香附、焦檳榔、大腹皮、萊菔子行氣除滿；焦三仙消食化滯。三診時癥狀基本消失，病告痊愈。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中提出痞的概念：“但滿而不痛者，此為痞。”雖然痞證本意指胃脘部脹滿不痛之證。但半夏瀉心湯所治之痞，亦可兼見胃痛。原文強調(diào)“但滿而不痛”，意在與大結(jié)胸證之“心下滿而硬痛”作鑒別，臨證運用半夏瀉心湯治療痞滿、嘈雜合并有胃脘疼痛，凡辨證屬寒熱錯雜者，均可使用本方加減以治之。

4慢性腸炎

患者，男，40歲。2014年1月14日初診，主訴：大便次數(shù)增多4個月?；颊咂剿厥染?，患者4月前飲涼啤酒后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日十余行，伴腹部絞痛，曾于外院求醫(yī)，診斷為“急性腸炎”，給予“利復(fù)星”輸液治療。藥后腹痛消失，但大便次數(shù)仍每天4～5行，曾口服腸胃康等中成藥，癥狀未見明顯改善?？滔拢捍蟊忝刻?～5行，進食后則欲排便，大便稀溏，伴里急后重感，腹部脹滿，心下痞滿，呃逆噯氣，納呆食少，無惡心嘔吐及泛酸等不適。舌淡紅，苔薄白黃微膩，脈細弦。證屬寒熱錯雜，升降失司。治以平調(diào)寒熱，燮理升降。方擬半夏瀉心湯化裁。處方：法半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、黨參10 g、枳殼10 g、炒白術(shù)30 g、萊菔子10 g、香附10 g、焦三仙30 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2014年1月21日二診，患者大便次數(shù)減少，每天1～2行，其余諸癥均有緩解，守上方繼進14劑鞏固療效；半年后患者家屬來院就診時告知其服藥后諸癥悉除，現(xiàn)已痊愈。

5小結(jié)

半夏瀉心湯證臨床表現(xiàn)特點主要有兩個方面，一是脾胃升降失司，胃氣不降而見呃逆或嘔吐，脾氣不升則見大便溏稀或下利；二是脾寒胃熱互結(jié)，既有口干口苦心下灼熱，舌苔大多為薄黃或黃等胃熱之征，又有進食喜溫畏冷等脾寒之象?？傊南缕?、嘔逆、大便不成形是本方證的主要特征，脾胃升降失序，寒熱互結(jié)于心下為基本病機。臨證根據(jù)患者病情調(diào)整苦寒與辛溫之用藥比例，用于治療胃熱氣逆嘔吐、脾寒氣陷腹瀉，以及功能性消化不良、呃逆、慢性胃炎、慢性腸炎等病證屬寒熱錯雜者，均可獲滿意療效。

參考文獻

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[2]李文瑞，李秋貴.傷寒論湯證論治[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2000：9.

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[4]郭治彬，付金國，趙勇，等.氧化苦參堿對冠心病患者心律失常及心率變異性的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(4)：311-315.

[5]劉同坤.半夏瀉心湯合芍藥甘草湯治療青壯年頑固性呃逆35例[J].中醫(yī)研究，2008，21(8)：40-41.

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[7]歐陽勁光，查安生，石美雅，等.中西醫(yī)結(jié)合治療幽門螺旋桿菌感染所致相關(guān)胃疾病50例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(12)：44-45.

[8]曾英.半夏瀉心湯加減治療慢性腹瀉35例[J].甘肅中醫(yī)，2007，20(3)：30.

(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：石楊(1984- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：呼吸及消化系統(tǒng)的中醫(yī)治療。E-mail：chiseshengzhan@sina.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.015

(收稿日期：2015-11-19)