王　鐸，郭新成

(陜西省漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

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多巴胺與去甲腎上腺素治療感染性休克療效比較

王鐸，郭新成

(陜西省漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

[摘要]目的系統(tǒng)比較多巴胺與去甲腎上腺素治療感染性休克的臨床療效。方法將208例感染性休克患者隨機分為DA組和NE組各104例。2組入院后均接受基礎治療，DA組接受多巴胺治療，NE組接受去甲腎上腺素治療，比較2組治療前后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心臟指數(CI)、外周血管阻力指數(SVRI)以及混合靜脈血氧飽和度[Sv(O2)]、乳酸清除率、肌酐清除率(Ccr)、濾過鈉排泄分數(FENa)、濾過水排泄分數(FEH2O)的差異。結果治療48 h后，DA組HR、CI、SVRI無明顯改變(P均>0.05)，NE組HR明顯降低(P<0.05)，且低于DA組(P<0.05)，CI無明顯改變(P>0.05)，且與DA組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，SVRI較治療前明顯升高(P<0.05)，且明顯高于DA組(P<0.05)，2組治療后MAP及Sv(O2)較治療前均明顯升高(P均<0.05)，且NE組治療后MAP及Sv(O2)均明顯高于DA組(P均<0.05)。治療48 h后，2組FEH2O無明顯變化(P均>0.05)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組FENa較治療前均明顯降低(P均<0.05)，且NE組明顯低于DA組(P<0.05)。2組Ccr及乳酸清除率較治療前明顯升高(P均<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論NE更適合應用于高排低阻型血流動力學特征的感染性休克患者的臨床治療。

[關鍵詞]多巴胺；去甲腎上腺素；感染性休克；血流動力學

感染性休克是臨床十分常見的一種因微生物或者毒素感染所導致的并伴有休克癥狀的膿毒綜合征。目前，藥物治療方案是臨床治療最常用且最有效的治療措施之一，其中尤以血管活性藥物臨床應用最多，其中尤以多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)為典型代表[1-4]。但目前臨床關于多巴胺以及去甲腎上腺素哪種藥物臨床治療效果更佳尚無明確定論。本研究通過比較多巴胺及去甲腎上腺素治療感染性休克對血流動力學、組織氧代謝以及腎灌注的影響，試圖系統(tǒng)評價2組藥物的臨床應用效果，為臨床治療提供依據。

1臨床資料

1.1一般資料本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，所有參與患者均清晰本研究目的以及研究方法，均簽署知情同意書并自愿參與本研究。選取2013年9月—2015年11月治療的208例感染性休克患者，均符合感染性休克臨床診斷標準，且均經X射線片及心電圖等輔助檢查措施確診[5-7]。納入標準：①體溫持續(xù)高于38.5 ℃或低于35 ℃，且反復出現寒戰(zhàn)高熱等癥狀；②組織灌注不足或尿量<0.5 mL/(h·kg);③存在明確的感染灶或者血培養(yǎng)結果呈陽性；④收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。剔除標準：①合并嚴重肝腎功能不全患者；②休克發(fā)作時間>6 h患者；③合并惡性腫瘤患者；④已確診腦死亡或者治療后24 h內死亡患者。其中腹腔感染患者69例，肺部感染患者91例，大面積軟組織感染患者32例，導管相關感染患者16例。其中男106例，女102例；年齡25～72(48.18±4.74)歲。采用隨機數字法將上述患者隨機分為DA組和NE組各104例，經統(tǒng)計，2組年齡、性別、感染病灶以及APACHE Ⅱ評分等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后均接受基礎治療，①充分液體復蘇；②廣譜抗生素控制感染；③積極控制患者血糖變化；④保證充足的氧氣供應以及營養(yǎng)支持。DA組采用微泵經中心靜脈泵入多巴胺(商品名：鹽酸多巴胺注射液，江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg×10支/盒，國藥準字H32023366)，初始劑量為1 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次劑量，最高劑量不超過15 μg/(kg·min)。NE組采用微泵經中心靜脈泵入去甲腎上腺素(商品名：重酒石酸去甲腎上腺素注射液，國藥準字H31021177；規(guī)格：2 mg；上海禾豐制藥有限公司)，起始劑量為0.05 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次劑量，最高劑量不超過0.5 μg/(kg·min)。

1.3評價指標分別于治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h測定并記錄2組心率(HR，采用PHILIP參數監(jiān)護儀)、平均動脈壓(MAP)、心臟指數(CI)、外周血管阻力指數(SVRI)以及混合靜脈血氧飽和度[Sv(O2)]、血肌酐、尿肌酐、血乳酸、血鈉、尿鈉、尿量等參數。采用PiCCO法持續(xù)監(jiān)測MAP、CI、SVRI、Sv(O2)等指標，采用美國NovaM3自動血氣分析儀測定并計算乳酸清除率。計算肌酐清除率(Ccr)、濾過鈉排泄分數(FENa)、濾過水排泄分數(FEH2O)，Ccr=(尿肌酐/血肌酐) ×尿量，FENa=100-[1-(尿肌酐/血肌酐)]×100%，FEH2O(%)=[(尿鈉/血鈉)-( 血肌酐/尿肌酐)]×100%[8-9]。

2結果

2.12組血流動力學指標及Sv(O2)比較治療48 h后，DA組HR、CI、SVRI較治療前均無明顯改變(P均>0.05)，NE組患者HR明顯降低(P<0.05)，且低于DA組(P<0.05)，CI較治療前均無明顯改變(P均>0.05)，且與DA組比較無明顯差異(P>0.05)，SVRI較治療前明顯升高(P<0.05)，且明顯高于DA組(P<0.05)，2組患者治療后MAP及Sv(O2)較治療前均明顯升高(P均<0.05)，NE組治療后MAP及Sv(O2)均明顯高于DA組(P均<0.05)。見表1。

2.22組腎灌注相關指標及乳酸清除率指標比較治療48h后，2組FEH2O與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組FENa較治療前明顯降低(P均<0.05)，且NE組明顯低于DA組(P<0.05)。2組CCr及乳酸清除率較治療前名明顯升高(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組血流動力學指標及Sv(O2)比較

注:①與治療前比較，P<0.05；②與DA組比較，P<0.05。

3討論

表2　2組腎灌注相關指標及乳酸清除率指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與DA組比較，P<0.05。

頑固性感染性休克是ICU治療時導致患者死亡的重要原因之一，且隨著休克嚴重程度逐步提升，患者死亡率也隨之升高。同時，依據臨床觀察與研究，在感染性休克的發(fā)生與發(fā)展過程中，患者的血流動力學、組織器官對氧的攝取和代謝以及腎灌注均發(fā)生改變，進而促進病情的發(fā)展。臨床實踐表明單一的體液復蘇無法有效改善患者器官組織異常癥狀，需聯(lián)合應用血管活性藥物方能有效提升患者血壓，糾正組織灌注狀態(tài)，改善各組織缺氧狀態(tài)，避免多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[9-11]。

臨床實踐及研究表明，感染性休克患者血流動力學改變主要集中表現為CI上升以及SVRI下降，同時研究顯示，在充分進行體液復蘇的基礎上，采用兒茶酚胺藥物雖能有效降低CI，但同時也導致患者的病死率上升[12-13]。因此，臨床藥物療效評價應更注重治療方案對患者SVRI指標的提升程度。本研究中，NE、DA均能有效提升患者血壓，改善臨床癥狀，但NE可明顯升高患者SVRI，且起效更快，效果更明顯。且使用NE雖對改善患者MPAP、CI無明顯效果，但可有效減緩患者心率。而使用DA則僅可增加HR及CI，對患者MPAP、SVRI均無明顯效果。機體組織器官在缺氧狀態(tài)下即可產生乳酸，乳酸清除率是評估感染性休克患者預后的重要指標之一，乳酸清除率越高，則患者預后質量越好。Sv(O2)代表患者組織器官對氧的攝取能力，數值越大，表明組織有氧呼吸進行得越充分。在本研究中，2組在使用藥物治療后，其乳酸清除率及Sv(O2)均明顯上升，且NE組略優(yōu)于DA組。

在感染性休克臨床治療時，潛在的腎灌注異常或者急性腎衰竭均為影響臨床治療方案實施的主要因素之一。本研究中，2組Ccr均明顯升高，FEH2O無明顯變化，FENa均明顯降低，NE組FENa水平低于DA組。上述數據表明，將NE應用感染性休克臨床治療時，可有效增加腎臟灌注壓，改善腎組織氧供應，提升腎小球濾過率，有效改善腎功能。

綜上所述，雖然DA以及NE均為治感染性休克的主要治療藥物，但NE臨床效果更明確，患者預后更加，更適合應用于符合高排低阻型血流動力學特征的感染性休克患者的臨床治療中。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.035

[中圖分類號]R541.64

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2260-03

[收稿日期]2016-01-10