馬　瑞，徐子鋒

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

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右美托咪定對患者抗傷害保護作用的影響

馬瑞，徐子鋒

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

[摘要]目的觀察術(shù)前輸注右美托咪定后患者受傷害刺激時灌注指數(shù)(PI)及腦電指數(shù)(NI)變化來評估右美托咪定的抗傷害保護作用。方法40例行擇期全身麻醉患者隨機分配為D組和C組。插管前D組給予右美托咪定1 μg/kg在15 min內(nèi)泵注，C組給予泵注相同容量的生理鹽水。記錄基礎(chǔ)值(t0)、泵注右美托咪定后3 min(t1)、6 mim(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)及15 min(t5)、誘導后(ta)、插管后20 s(ta1)、切皮時(tb)、氣腹(tc)時各時間段的心率(HR)、血壓(MAP)及NI值及PI值的變化。結(jié)果D組t3、t4、t5 NI值明顯低于t0組及同期C組(P均<0.05)；D組與C組ta、ta1、tb、tc NI值均明顯較t0明顯下降，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。C組ta、ta1及tb、tc時PI明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組較t0顯著升高(P均<0.05)。D組t2、t3、t4、t5及tb、tc HR較t0及同期C組明顯降低(P均<0.05)。C組t3、t5 HR較t0明顯升高(P均<0.05)。結(jié)論右美托咪定可以明顯降低患者NI，抑制患者氣管插管、切皮及氣腹的刺激。NI指數(shù)可以反映右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，但卻不能反映其對傷害刺激的保護效果。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；抗傷害保護；灌注指數(shù)；腦電指數(shù)

右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能激動劑，其主要作用是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，作為全麻輔助藥物應(yīng)用于臨床。右美托咪定對麻醉及手術(shù)帶來的傷害性刺激有效保護作用[1]。但臨床上其對傷害性刺激的保護作用的研究觀察方法大多采用監(jiān)測傳統(tǒng)心率及血壓監(jiān)測，或者監(jiān)測兒茶酚胺，具有一定局限性。本研究旨在應(yīng)用灌注指數(shù)及腦電指數(shù)實時監(jiān)測右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，及時觀察其對傷害性刺激的保護效果。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體質(zhì)量45～75 kg，排除高血壓、冠心病、心律失常、過度肥胖、預計插管困難者。將患者分為D組和C組，每組20例。D組平均年齡46歲，平均身高161.5 cm，平均體質(zhì)量55.3 kg；C組平均年齡45歲,平均身高160 cm，平均體質(zhì)量56.1 kg；2組患者年齡、體質(zhì)量一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法患者術(shù)前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那1 mg肌注，如室后吸氧，常規(guī)心電圖、氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，并連接腦電圖監(jiān)測腦電指數(shù)(NI)值，輸液的另外一只手連接末梢循環(huán)機器監(jiān)測灌注指數(shù)(PI),開放上肢靜脈，以林格液10 mL/(kg·h)輸注，給予右美托咪定后以舒芬太尼0.4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導，誘導后2 min插管。右美托咪定按4 μg/mL配置，D組給予1 μg/kg在15 min內(nèi)泵完，C組給予相應(yīng)的生理鹽水泵入。術(shù)中以2～4μg/mL靶控輸注異丙酚，全程使用Narcotrend監(jiān)測意識深度，維持NI值在30～50，間斷按需給予舒芬太尼10 μg及順式阿曲庫銨5 mg至術(shù)前半小時。麻醉中心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg；收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，給予麻黃堿10～30 mg。

1.3觀察指標監(jiān)測入室后穩(wěn)定5 min(t0)、給予右美托咪定鎮(zhèn)靜后3 min(t1)、6 min(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)、15 min(t5)、誘導后(ta)、插管后20 s(ta1)、插切皮(tb)，氣腹(tc)各個時間點的MAP、HR、PI及NI值。

2結(jié)果

2.12組各時點NI、PI值比較D組t3、t4、t5NI值明顯低于t0及同期C組(P均<0.05)。2組ta、ta1、tb、tcNI均顯著低于t0(P均<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。C組ta、ta1、tb、tcPI均明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組則顯著高于t0(P均<0.05)。見表1。

2.22組各時間點HR、MAP比較D組t2、t3、t4、t5、tb、tcHR較t0及同時間段C組均顯著降低(P均<0.05)。C組t3、t5HR較t0明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表1　2組各時點PI及NI值的比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05。

表2　2組各時點HR、MAP比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3討論

氣管插管、切皮及腹腔鏡的氣腹均是一種強烈的傷害性刺激。這些刺激會導致血漿中兒皮質(zhì)醇、茶酚胺、β-內(nèi)啡肽等應(yīng)激性激素濃度上升,引起患者血流動力學發(fā)生很大的變化,主要表現(xiàn)為心動過速、血壓升高等，導致患者的心肌耗氧量增加,會加重或誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生，如心肌缺血、心律失常等，而這將會給心腦血管疾病的患者帶來很大的危險。本實驗觀察到對于腹腔鏡手術(shù)，氣腹對患者的傷害性刺激最為強烈，強于氣管插管及切皮反應(yīng)。心率臨床上的監(jiān)測指標往往僅為生命體征，在無有創(chuàng)血壓監(jiān)測的情況下，往往不能及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而兒茶酚胺等應(yīng)激激素也不能即時的觀察到傷害性刺激效應(yīng)。

PI是將指脈搏血氧飽和度探頭采集到的血氧容積波形經(jīng)過數(shù)字化離散及微分處理所獲得的獨立容積波峰，然后對所取得的容積波峰取積分得到波峰下面積 ，用數(shù)學方法經(jīng)計算機處理后轉(zhuǎn)化成數(shù)字為 0～100的指數(shù)[2]。而交感縮血管纖維支配幾乎所有的血管平滑肌，其中皮膚血管中縮血管纖維分布最密，所出現(xiàn)的縮血管現(xiàn)象最明顯。監(jiān)測末梢血管PI不僅可以觀察到患者的血流灌注情況，而且可以及時的觀察到全身末梢交感神經(jīng)的變化，反映全麻應(yīng)激反應(yīng)程度[3]。Klodell等[4]報道了多汗癥行胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療，切除后術(shù)側(cè)PI高于對側(cè)1倍多?？梢奝I可以監(jiān)測到交感神經(jīng)的變化。Luginbuhl等[5]和 Shimoda等[6]報道了用脈搏血氧飽和度容積波或多普勒流量計觀察指端動脈收縮反應(yīng)性可以預測氣管插管引起的血流動力學變化。本研究中C組插管后及切皮PI值明顯下降，氣腹后PI值下降顯著，可見PI可以及時監(jiān)測到患者全身的交感神經(jīng)變化及應(yīng)激狀態(tài)。本研究還觀察到D組給予右美托咪定后PI值逐漸升高，12 min后PI值較t0有明顯差異。插管后、切皮及氣腹各時間點PI值無明顯降低，明顯高于C組。這說明右美托咪定可以降低交感神經(jīng)興奮性，降低氣管插管對患者的刺激傷害。

右美托咪定作為全麻輔助藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[7-8]。本研究中采用了Narcotend監(jiān)測腦電變化，客觀的觀察到右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定泵入12 min后患者NI值較t0明顯下降，但只有淺睡眠鎮(zhèn)靜程度，大多患者呼之可應(yīng)，NI值可以瞬間增高。右美托咪定鎮(zhèn)靜的腦電圖表現(xiàn)與2相淺睡眠相似[9]。本實驗中同樣監(jiān)測到患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜作用下NI的變化情況。丙泊酚誘導后患者NI值較t0下降的幅度遠遠大于右美托咪定，屬于深度鎮(zhèn)靜。但對照組在丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜下對傷害刺激仍有強烈應(yīng)激反應(yīng)，而右美托咪定組在同樣鎮(zhèn)靜程度下PI值卻與誘導前無明顯差異。有研究報道，與丙泊酚和苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，也不需要通過激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)來產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，其主要機制是通過與藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的效應(yīng)，通過與脊髓后角發(fā)揮抗傷害性的感受效應(yīng)[10-11]。另外，NI值在插管、切皮及氣腹各時間點在傷害性刺激影響下無明顯變化，可見應(yīng)激不一定引起腦電變化。腦電波不能預測應(yīng)激血流動力學的變化。因此當鎮(zhèn)靜深度足夠時也不表示刺激對機體的傷害得到了保護，故從臨床中可以考慮采用PI監(jiān)測到傷害刺激對機體的應(yīng)激情況，通過給予相應(yīng)藥物降低手術(shù)及麻醉給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

總之，右美托咪定可以降低患者NI值，雖然只有淺鎮(zhèn)靜效果，但可以明顯抑制患者氣管插管、切皮及氣腹時的PI值，降低患者傷害性刺激，具有應(yīng)激保護作用。NI指數(shù)可以反映右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，但卻不能反映其對傷害刺激的保護效果。

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[通信作者]徐子鋒，E-mail：marui100@hotmail.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.039

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2268-03

[收稿日期]2016-01-19