劉金英，張　旗，同俊儀

(西安市第四醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710004)

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胎盤早剝的發(fā)病誘因及超聲診斷臨床價值

劉金英，張旗，同俊儀

(西安市第四醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710004)

[摘要]目的探討胎盤早剝的發(fā)病誘因變化及超聲對胎盤早剝的臨床診斷價值。方法回顧性分析在西安市第四醫(yī)院臨床確診為胎盤早剝且產(chǎn)前均進(jìn)行過超聲檢查的病例88例，分析胎盤早剝的誘因，并確定其類型。將孕婦分成輕型胎盤早剝組和重型胎盤早剝組，并按分娩時間分為：24小時內(nèi)受檢組和24小時前受檢組，對組間的胎盤早剝檢出情況進(jìn)行分析。結(jié)果在88例胎盤早剝中，胎膜早破32例(36.36%)，高血壓病24例(27.27%)，甲狀腺功能減退22例(25.00%)。產(chǎn)前超聲診斷胎盤早剝26例，診斷符合率為29.55%，其中重型超聲檢出率(85.71%)明顯高于輕型超聲檢出率(18.92%)，χ2=20.54，P<0.05，分娩24小時內(nèi)超聲檢出率(40.00%)明顯高于24小時前超聲檢出率(7.14%)，χ2=8.38，P<0.05。結(jié)論胎盤早剝發(fā)病誘因中胎膜早破比例最高，甲狀腺功能減退比例也較高；超聲檢查對重型胎盤早剝可進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對輕型胎盤早剝具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]胎盤早剝；發(fā)病誘因；超聲診斷；診斷

胎盤早剝是妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥，危險性極高，如果不及時診斷和治療就可能危及到母嬰性命[1]。超聲檢查是最常用最準(zhǔn)確的輔助檢查胎盤早剝的方法。以往，對胎盤早剝的發(fā)病誘因和超聲診斷價值研究較多，隨著生活水平的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，這些發(fā)病誘因和超聲診斷價值勢必發(fā)生變化，為此，本文對88例胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2014年1月至2015年12月在西安市第四醫(yī)院分娩總數(shù)為10 468人，其中經(jīng)手術(shù)和病理證實為胎盤早剝者有88例，胎盤早剝發(fā)生率為0.84%。孕婦年齡為24～41歲，平均年齡30.74±2.25歲，其中初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，孕26～41周，平均孕37.45±3.12周；均為單胎，死產(chǎn)5例，活產(chǎn)83例。這些胎盤早剝孕婦產(chǎn)前均進(jìn)行過超聲檢查；臨床表現(xiàn)陰道出血23例，腹痛12例，陰道出血伴腹痛48例，胎兒胎心音異?；蛳?例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤早剝的診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中或產(chǎn)后胎盤有血凝塊及壓跡確診。將胎盤早剝分成輕型和重型兩種，輕型以外出血為主，胎盤剝離面積通常不超過胎盤總面積的1/3，輕型胎盤早剝相當(dāng)于國外的sherⅠ度；重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積超過胎盤總體面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒可因缺氧死亡，重型胎盤早剝相當(dāng)于國外的sherⅡ和sherⅢ度。

1.3方法

使用飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸振探頭，頻率2.0～5.0MHz。檢查時孕婦取仰臥位，對胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察胎兒身體結(jié)構(gòu)及胎心率，以及附屬物如羊水量和羊水透聲情況，測量臍動脈血流，重點觀察胎盤情況，包括胎盤的位置和厚度、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤基底部與宮壁間有無異?；芈暤龋Ξ惓^(qū)域及胎盤基底部用彩色及能量多普勒觀察血流信號。記錄孕婦受檢時間，將孕婦分成分娩24小時內(nèi)受檢組和24小時前受檢組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)病誘因情況

在88例胎盤早剝孕婦中，胎膜早破32例，占36.36%；高血壓病24例，占27.27%；甲狀腺功能減退22例，占25.00%；胎盤及臍帶因素6例，占6.82%，無明顯誘因4例，占4.55%，均無明顯外傷史。

2.2胎盤早剝檢出情況

在88例胎盤早剝患者中，產(chǎn)前超聲診斷胎盤早剝26例，診斷符合率占29.55%；漏診62例，漏診率占70.45%，均為輕型胎盤早剝，但新生兒、產(chǎn)婦均未見明顯異常。重型胎盤早剝產(chǎn)前超聲診斷率高于輕型胎盤早剝產(chǎn)前超聲診斷率(χ2=20.54，P<0.05)，見表1。分娩24小時內(nèi)受檢組超聲檢出率高于24小時前受檢組超聲檢出率(χ2=8.38，P<0.05)，見表2。

2.3胎盤早剝超聲聲像圖改變情況

胎盤早剝超聲聲像圖變化多樣，輕型胎盤早剝超聲常常表現(xiàn)為胎盤與子宮肌壁間無明顯異?；芈暬蚩梢娝笮位虿灰?guī)則形的無回聲區(qū)，見圖1。重型胎盤早剝表現(xiàn)為胎盤增厚，常常向胎兒面膨隆，內(nèi)回聲雜亂不均，胎盤內(nèi)或胎盤與子宮肌壁間或胎盤邊緣可見范圍較大的低回聲、高回聲或混合性回聲，見圖2。這些異?；芈?積血)的共同點是用彩色及能量多普勒探及不到血流信號，據(jù)此可以與正常胎盤組織區(qū)分開來。重型胎盤早剝患者經(jīng)常伴有羊水透聲異常，內(nèi)可見中強回聲斑點漂移，可伴有胎心異常，甚至胎死宮內(nèi)。

表1超聲診斷不同程度胎盤早剝的比較結(jié)果[n(%)]

Table 1Comparison of the ultrasonic diagnosis of patients with different severity of placental abruption [n(%)]

組別例數(shù)(n)超聲診斷超聲未診斷輕型7414(18.92)60(81.08)重型1412(85.71)2(14.29)合計8826(29.55)62(70.45)

表2不同受檢時間超聲診斷胎盤早剝的比較結(jié)果[n(%)]

Table 2　Comparison of the ultrasonic diagnosis of placental abruption at different timing[n(%)]

圖1輕型胎盤早剝超聲圖像

Fig.1Ultrasound images of mild placental abruption

圖2重型胎盤早剝超聲圖像

Fig.2 Ultrasound image of severe placental abruption

3討論

胎盤早剝是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[3]。它是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)病可導(dǎo)致產(chǎn)后嚴(yán)重出血、播散性血管內(nèi)凝血以至產(chǎn)婦休克等，直接危及母嬰生命。國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.46%～2.1%[4]，本院胎盤早剝的發(fā)病率為0.84%，與其報道一致。

3.1胎盤早剝的發(fā)病誘因

胎盤早剝的發(fā)病誘因比較復(fù)雜，Romero等[5]經(jīng)過研究證實胎盤早剝是由于底蛻膜出血并形成胎盤后血腫引起，而病理或是機械的因素都可以引起底蛻膜出血，這些因素包括：妊娠期高血壓疾病、機械性因素、子宮體積驟然縮小、子宮靜脈壓突然升高等。以往多認(rèn)為高血壓為胎盤早剝的首要誘因，而本研究中胎膜早破所占比例(36.36%)最高。臨床上發(fā)生胎膜早破的孕婦較為常見，這可能與現(xiàn)在人們的生活方式有關(guān)。胎膜早破孕婦的增加可能導(dǎo)致了其在本研究中成為胎盤早剝的首要誘因。胎膜早破引起胎盤早剝的原因是因為宮腔內(nèi)羊水流出的太快，使宮腔內(nèi)壓力突然降低，子宮收縮，胎盤與子宮錯位，從而引起胎盤剝離。Ananth等[6]認(rèn)為胎膜早破者發(fā)生胎盤早剝的危險性是未破膜孕婦的3.5倍。在本研究中，高血壓在發(fā)病誘因中排第2位。當(dāng)孕婦血壓升高時，底蛻膜的螺旋小動脈可能發(fā)生痙攣或者硬化，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管因為缺血壞死而發(fā)生破裂和出血，出血積聚到胎盤與子宮壁之間可引起胎盤早剝。隨著醫(yī)療環(huán)境的改善和孕婦健康意識的提升，孕婦在整個孕期中都比較注重監(jiān)測血壓，這也可能導(dǎo)致了本研究中胎膜早破的孕婦多于高血壓的孕婦。

值得注意的是，本研究中甲狀腺功能減退在胎盤早剝患者中發(fā)病率較高。妊娠期甲減的發(fā)病率近幾年呈上升趨勢。孕婦甲減會對母嬰產(chǎn)生多種并發(fā)癥及不良結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、妊娠期高血壓和胎盤早剝等[7]。國外Farahani等[8]對妊娠期合并甲減的母鼠及其后代進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)孕期甲減對母鼠及其后代均會產(chǎn)生影響。Zoeller等[9]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低對后代視力發(fā)育的影響較大，其認(rèn)為孕婦發(fā)生甲減，其子女的視覺反應(yīng)能力會減低。孕婦甲減引起胎盤早剝的具體原因尚不明確，可能與甲減引起血脂代謝及血管功能異常有關(guān)。

另外，本研究中無明顯誘因的胎盤早剝有4例，占4.55%，所有病例均無明顯外傷史，因此在臨床工作中要引起注意，以免造成漏診、誤診，貽誤病情。

3.2胎盤早剝的超聲診斷價值

超聲對胎盤早剝的檢出率報道不一，本研究中超聲診斷符合率為29.55%，與中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組報道的25%較為接近[10]。診斷符合率的差異可能與超聲儀器分辨率的高低和檢查者的經(jīng)驗水平以及診斷的時間有關(guān)。本研究中胎盤早剝輕型檢出率為18.92%，重型檢出率為85.71%。輕型檢出率較低，分析原因可能為：①胎盤早剝面積較小時，超聲不易檢測到，尤其對于顯性胎盤早剝，出血經(jīng)常全部流出到宮外，胎盤與子宮壁之間可能沒有明顯積血，超聲就無法檢出；②胎盤早剝的檢出率受檢查時間的影響很大，因為胎盤早剝的發(fā)生是一個連續(xù)動態(tài)的過程，超聲檢查時間過早，可能胎盤還未早剝。輕型胎盤早剝多發(fā)生在分娩期，尤其多發(fā)生于產(chǎn)程進(jìn)展較快的孕婦，所以離分娩時間越近，胎盤早剝的檢出率越高。本研究發(fā)現(xiàn)分娩24小時內(nèi)超聲診斷符合率(40.00%)明顯高于24小時前超聲診斷符合率(7.14%)；③胎盤位置有影響，對于前壁胎盤超聲相對較容易觀察，但是對于側(cè)壁、宮底及后壁的胎盤，受超聲聲束的掃查角度、胎兒遮擋及超聲遠(yuǎn)場聲衰減的影響不易觀察；④輕型胎盤早剝患者臨床癥狀一般不典型，臨床及超聲醫(yī)生沒有引起足夠的重視，超聲醫(yī)生對胎盤早剝的診斷可能缺乏經(jīng)驗。

超聲檢查是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段．對重型胎盤早剝可進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，對輕型胎盤早剝具有無創(chuàng)，可重復(fù)檢查等優(yōu)點，對超聲未發(fā)現(xiàn)早剝征象而臨床又高度懷疑胎盤早剝的孕婦要多次重復(fù)檢查，以保證母嬰安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳喜娟.胎盤早剝42例臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2012,30(2):121-122.

[2]蘭喜月.彩色多普勒超聲對胎盤早剝的診斷分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(6):423-424.

[3]蘭喜月.彩色多普勒超聲對胎盤早剝的診斷分析[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,1(6):423-424.

[4]郭文,王彩霞,溫勤堅.胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中臨床結(jié)局分析[J]．中華實用診斷與治療雜志,2013,27(10):1028-1029.

[5]Romero R, Kusanovic J P, Chaiworapongsa T,etal.Placental bed disorders in preterm labor, preterm PROM, spontaneous abortion and abruptio placentae[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2011,25(3):313-327.

[6]Ananth C V,Oyelese Y,Srinivas N,etal.Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios:risk factors for placental abruption[J].Obstet Gynecol,2004,104(1)：71-77．

[7]羅亞紅,劉萍,郭海榮,等.妊娠期合并甲狀腺功能減退癥研究進(jìn)展[J].中國婦幼健康研究,2015,26(5):1094-1097.

[8]Farahani H, Ghasemi A, Reghani M,etal.The effect of maternal hypothyroidism on the carbohydrate metabolism and insulin secretion of isolated islets in adult male offspring of rats[J]．Horm Metab Res,2010,42(11)：792-797．

[9]Benhadi N,Wiersinga W M,Reitsma J B,etal.Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death[J].Eur J Endocrinol,2009,160(6):985-991.

[10]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(12):957-958.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

[收稿時間]2016-04-20

[作者簡介]劉金英(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事胎兒超聲診斷的研究。

[通訊作者]張旗，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.018

[中圖分類號]R714.43+3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0841-03

Predisposing factors of placental abruption and clinical value of ultrasonic diagnosis

LIU Jin-ying, ZHANG Qi, TONG Jun-yi

(Department of Ultrasound, Xi’an NO.4 Hospital, Shaanxi Xi’an 710004, China)

[Abstract]Objective To explore the predisposing factors of placental abruption and the value of ultrasound in the diagnosis of placental abruption. Methods A retrospective analysis was carried out on 88 cases of patients who were diagnosed with placental abruption. All these patients received prenatal ultrasonic examination. Predisposing factors of placental abruption were analyzed and their types were identified. All these pregnant women were divided into mild group and severe group. According to the timing of delivery, they were also divided into group examined within 24 hours and group examined 24 hours ago. Intergroup comparison results of the detection of placental abruption were analyzed. Results Among 88 cases of placental abruption, there were 32 cases (36.36%) of premature rupture of membranes, 24 cases (27.27%) of hypertension, and 22 cases (25.00%) of hypothyroidism. A total of 26 cases were diagnosed with placental abruption by prenatal ultrasonic examination, and the diagnostic accordance rate reached 29.55%. Among them, the detection rate of ultrasonic testing of severe placental abruption was 85.71%, which was significantly higher than that of mild placental abruption (18.92%) (χ2=20.54, P<0.05). The detection rate of ultrasonic testing of placental abruption within 24 hours after delivery was 40.00%, which was remarkably higher than the detection rate 24 hours before delivery (7.14%) with significant difference (χ2=8.38,P<0.05). Conclusion Among all the predisposing factors of placental abruption, the proportion of premature rupture of fetal membrane is the highest while the proportion of hypothyroidism is also relatively high. Ultrasonic examination can provide an accurately diagnosis for severe placental abruption. As for patients with mild placental abruption, ultrasonic examination is noninvasive and can be performed repeatedly.

[Key words]placental abruption; predisposing factors; ultrasonic diagnosis; diagnosis