林仁華 李顯剛 楊志敏 符偉
【摘要】 目的 評價主動脈球囊反搏(IABP)在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)搶救中應(yīng)用價值。方法 回顧性分析48例以IABP搶救AMI合并CS患者的臨床效果。結(jié)果 死亡率50.00%、并發(fā)癥率45.83%;存活患者治療后5 d的平均肺動脈壓(MPAP)為(17.6±3.2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、肺動脈嵌入壓力 (PCWP)為(13.9±2.0)mm Hg低于治療前, 心臟指數(shù)(CI)為(3.2±0.4)min·m2、左室舒張末期直徑(LVEDD)為(53.0±2.8)mm、左室射血分數(shù)(LVEF)為(46.4±3.5)高于治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 IABP可作為AMI合并CS搶救技術(shù), 但仍存在并發(fā)癥, 需做好技術(shù)管理。
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;心源性休克;主動脈球囊反搏
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.026
我國心肌梗死患者約200萬例, 年新增約50萬例[1]。急性心肌梗死是最嚴重的冠狀動脈急性事件之一, 近年來我國AMI發(fā)病率顯著上升, 其危害極大, 死亡率較高, 并發(fā)心源性休克者死亡風(fēng)險成倍增長, 存活患者也常繼發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥, 長遠預(yù)后較差, 已成為居民死亡的主要病因之一。近年來, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)(PCI)飛速發(fā)展, 成功率可達95%以上[2]。及時恢復(fù)冠狀動脈灌流是挽救AMI合并CS患者生命的關(guān)鍵, IABP是一種心臟循環(huán)的輔助機械裝置, 研究證實其可阻斷和延緩血液動力學(xué)進一步惡化, 降低死亡率。但并非所有的AMI合并CS患者均從IABP中獲益, 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗非常必要。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2010年12月~2015年10月個舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的48例以IABP搶救AMI合并CS患者, 其中男30例、女18例, 年齡44~79歲、平均年齡(64.4±11.9)歲。合并高血壓22例、血脂代謝異常25例、2型糖尿病21例、吸煙史26例。發(fā)病至靶血管開通時間(6.1±1.5)h。單支病變26例、2支病變15例、3支病變7例。使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑25例、β受體拮抗劑28例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB )32例、血管活性藥物11例。納入標準:①胸痛>30 min, 采用硝酸甘油癥狀無法緩解;②心電圖診斷確診AMI;③無再灌注治療禁忌證。排除標準:①存在IABP禁忌證, 如主動關(guān)關(guān)閉不全、主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、全身出血傾向、不可逆性腦損害、心內(nèi)畸形等;②臨床資料不全。
1. 2 方法 患者均行緊急性IABP植入術(shù), 以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈置入球囊導(dǎo)管, 據(jù)患者身高選擇合適的反搏球囊, 包括30、40、50 ml三個型號。床邊置入IABP, 球囊導(dǎo)管深度達到患者胸骨角至臍, 再自起至股動脈穿刺點劇烈為參考。置入球囊擴, 立即行床邊X線檢查, 酌情調(diào)整球囊導(dǎo)管位置, 透視下將球囊頂端定位于左鎖骨下動脈下方1~2 cm降主動脈內(nèi)。連接主動脈球囊反搏機, 心電觸發(fā)模式, 心率<120 次/min, 1∶1反搏, 若>120次/min, 1∶2反搏。每隔30 min向向球囊導(dǎo)管中心腔注入氯化鈉注射液500 ml+肝素1.25萬U, 抗凝, 將ACT維持在200~300 s。嚴密監(jiān)測平均壓、心率等癥狀體征, 達到撤機標準后, 按1∶2、1∶3比例撤除, IABP應(yīng)用>5 d。
1. 3 觀察指標 記錄比較患者治療前、入院后5 d的MPAP、PCWP、CI、LVEDD、LVEF水平, 并發(fā)癥及死亡情況。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
死亡24例, 有并發(fā)癥22例, 其中局部血腫11例、下肢缺血5例、血小板計數(shù)下降4例、球囊破裂2例, 存活患者無后遺癥。存活患者治療后5 d 的MPAP、PCWP低于治療前, CI、LVEDD、LVEF高于治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
3 討論
AMI合并CS死亡率較高, 若未獲得及時、有效救治, 死亡率可達60%, 多數(shù)單純采用藥物恢復(fù)灌流搶救效果并不理想[3]。本組患者, 采用IABP搶救死亡率50.00%, 存活患者治療后5 d的MPAP、PCWP低于治療前, CI、LVEDD、LVEF高于治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示患者循環(huán)狀況、心功能得到改善, 有助于恢復(fù)心臟灌流, 減輕心肌損傷, 挽救瀕死心肌, 進而降低遠期心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 改善患者預(yù)后。有研究表明, AMI患者伴有冠狀動脈血栓形成, 導(dǎo)致彌漫性、長時間心肌缺氧缺血損傷, 是致AMI患者死亡的主要原因, AMI發(fā)生后4 h內(nèi)發(fā)生率高達90%, 而采用常規(guī)藥物, 如溶栓、抗凝、控制不良刺激因素、給氧、糾正酸堿失衡等方法治療, 起效速度慢, 且療效常不理想, 心功能改善效果不佳。IABP通過物理機械做功, 降低主動脈內(nèi)舒展末壓, 減輕左心室后負荷, 增加峰值舒張壓, 提高狹窄和正常冠狀動脈內(nèi)的灌注壓, 進而減輕心肌損傷, 同時促循環(huán)穩(wěn)定, 支持重要臟器血流, 減輕缺氧缺血所致組織損傷。IABP并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高, 本組患者并發(fā)癥狀發(fā)生率50.00%, 主要為局部血腫, 但也可見球囊破裂等嚴重致死性并發(fā)癥, 提示需選擇合適的球囊, 同時加強住院期間指標監(jiān)測, 積極用藥預(yù)防穩(wěn)定循環(huán), 降低球囊破裂風(fēng)險。研究顯示左主干、右冠狀動脈并采用IABP輔助治療死亡率未見明顯下降[4], 提示IABP也有一定的適應(yīng)證。
綜上所述, IABP可作為AMI合并CS搶救技術(shù), 但仍存在并發(fā)癥, 需做好技術(shù)管理。
參考文獻
[1] 護理管理雜志編輯組.《中國心血管病報告2010》概要.護理管理雜志, 2012, 12(1):14-15.
[2] 王炎.急性心力衰竭的診斷與治療進展.中國急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(z1):95-97.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員.中國心血管病預(yù)防指南.中華心血管病雜志, 2011, 39(1):3-21.
[4] 王元, 肖華, 張金霞, 等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流動力學(xué)紊亂患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后影響臨床療效的危險因素分析.中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014, 22(11):681-683.
[收稿日期:2016-01-31]