李素萍，陳少珍，梁玉堅，李智英，齊　靜

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危重患兒腹脹與腹內(nèi)壓的相關(guān)性分析

李素萍，陳少珍，梁玉堅，李智英，齊靜

[目的]探討危重癥患兒腹脹與腹內(nèi)壓(IAP)、腹內(nèi)高壓(IAH)發(fā)生率的關(guān)系。[方法]對入住我院兒科重癥監(jiān)護室的0歲～14歲的114例患兒采用人工膀胱測壓法獲取IAP數(shù)據(jù)，觀察患兒IAH的發(fā)生情況，比較有腹脹患兒和無腹脹患兒IAH和腹腔間隙綜合征(ACS)的發(fā)生率，并分析IAP變異度和腹圍變異度的相關(guān)關(guān)系。[結(jié)果]無腹脹患兒與有腹脹患兒IAP均值和IAH發(fā)生率不同，且IAP變異度在5 mmHg以內(nèi)時，IAP變異度與腹圍變異度呈線性正相關(guān)。[結(jié)論]IAH和ACS與腹脹、腹圍有一定的關(guān)系，護士在早期觀察中應(yīng)將腹圍變化與腹脹體征結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)ACS先兆并采取措施，有效降低ACS的發(fā)生率。

腹內(nèi)壓；腹脹；腹腔間隙綜合征；腹圍；膀胱測壓法；危重患兒

腹脹是危重患兒常見的并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為腹部膨隆、腸充氣、腸蠕動減弱或消失等，腹脹嚴(yán)重可使腹內(nèi)壓升高，若不及時采取有效治療措施易發(fā)展成為腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。ACS又稱腹腔筋膜室隔綜合征、腹腔高壓綜合征，是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH) 導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征[1]。由于發(fā)展比較隱匿，常被其他征象掩蓋，易被醫(yī)護人員忽視。ACS在兒科并非罕見，且病死率高達(dá)60%[2]，因此，早期進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防ACS發(fā)生最好的辦法。本研究對危重癥患兒腹脹、腹圍變化與腹內(nèi)壓(IAP)之間的關(guān)系進(jìn)行探討，旨在為有效預(yù)防和治療IAH、提高危重癥患兒生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年5月-2015年4月入住我院兒科重癥監(jiān)護室(PICU)需行腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測的114例患兒，其中男76例，女38例；年齡0歲～14歲，平均3.84歲?；純旱姆ǘūO(jiān)護人對本研究過程有足夠的理解，并同意。排除近期有膀胱手術(shù)史及神經(jīng)源性膀胱患兒。

1.2IAP測量方法所有患兒由醫(yī)生開立“測量膀胱壓”長期醫(yī)囑，由經(jīng)培訓(xùn)考核合格的護士執(zhí)行該項操作。腹腔壓力的測量采用標(biāo)準(zhǔn)的人工膀胱測壓法。入組患兒每天3個不同時段進(jìn)行IAP測量直至尿管拔除或出院。人工膀胱測壓法需要的用物有Fole導(dǎo)尿管、注射器、無菌生理鹽水、一次性使用延長管、37 ℃～40 ℃生理鹽水、針頭、標(biāo)尺、消毒物品等。具體操作流程：在無菌條件下，根據(jù)患兒年齡大小經(jīng)尿道置入適宜型號的尿管[3]，連接尿袋予以排空膀胱后夾閉尿袋引流管；操作者在患兒右側(cè)，患兒取仰臥位且腹肌呈松弛狀態(tài)，注射器連接延長管及針頭并排盡空氣；從尿管與尿袋連接口將溫度為37 ℃～40 ℃無菌生理鹽水，根據(jù)1 mL/kg(最少3 mL、最大25 mL)的量注入膀胱內(nèi)，緩慢推注，時間>1 min[4-5]，無菌生理鹽水注入膀胱后停留0.5 min～1 min。打開延長管遠(yuǎn)端(即連接注射器端)，與大氣壓相通,等水柱自然上下波動平穩(wěn)時進(jìn)行讀數(shù)(于呼氣末、腹肌無主動收縮時進(jìn)行讀數(shù))，測量器(標(biāo)尺)的零點應(yīng)與腋中線在同一水平上,勿過高或過低。腋中線至液面的高度即為膀胱內(nèi)的壓力。

1.3效果評價觀察所有患兒IAP與IAH的關(guān)系，比較有腹脹患兒和無腹脹患兒IAH和ACS的發(fā)生率。此外，在腹脹患兒中，分析各病例在住院過程中所記錄到的最高和最低IAP值以及其相對應(yīng)的腹圍數(shù)值，其差值分別為IAP變異度和腹圍變異度，分析兩者的相關(guān)關(guān)系。成人及患兒IAP正常值范圍及IAH分級[6]見表1。

表1　成人及患兒IAP正常值范圍及IAH分級 mmHg

2　結(jié)果

2.1IAP與腹脹的關(guān)系共檢出腹脹患兒68例，無腹脹患兒46例。腹脹患兒平均IAP為17.08 mmHg±7.30 mmHg，無腹脹患兒平均IAP為8.26 mmHg±3.05 mmHg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2IAH和ACS發(fā)生率與腹脹的關(guān)系68例腹脹患兒發(fā)生IAH 59例，發(fā)生率為84.76%，46例無腹脹患兒發(fā)生IAH 11例，發(fā)生率為23.91%，兩組IAH發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=45.74，P<0.01)。結(jié)果提示IAH患兒并非都有腹脹，有腹脹的患兒也并非全部發(fā)生IAH，無腹脹的患兒即使IAP達(dá)到IAH的標(biāo)準(zhǔn)，但這些患兒都沒有因IAH而導(dǎo)致新的臟器功能損害或原有臟器功能損傷加重，即均未發(fā)生ACS。而發(fā)生IAH的59例患兒中發(fā)生ACS 49例，其發(fā)生率為83.05%。

2.3IAP變異度和腹圍變異度的相關(guān)性分析(見表2)

表2　IAP變異度和腹圍變異度的相關(guān)性分析

3　討論

IAH和ACS與腹脹、腹圍有一定的關(guān)系。在未出現(xiàn)IAP監(jiān)測前，臨床上一般以腹脹、腹圍等外觀表現(xiàn)進(jìn)行腹腔壓力的評估，但腹脹畢竟是一個表觀的現(xiàn)象，會存在主觀判斷偏倚，腹圍會因年齡、體重不同而不同，關(guān)于IAP與腹脹、腹圍三者的關(guān)系國內(nèi)外尚未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)，在有IAH高危因素存在的患兒中，IAH患兒并非都有腹脹，有腹脹的患兒也并非全部發(fā)生IAH。雖然腹脹不能作為判斷發(fā)生IAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但腹脹患兒發(fā)生IAH的發(fā)生率高達(dá)84.76%，因此在臨床護理工作中應(yīng)密切觀察病人腹痛、腹脹的特點，監(jiān)測IAP，及時發(fā)現(xiàn)并處理腹脹，當(dāng)病人有主訴或出現(xiàn)腹脹體征時，要積極給予治療，預(yù)防其發(fā)展成ACS。

腹圍屬于客觀數(shù)據(jù)，腹圍變異度可能較腹圍更能反映IAP的改變。Van等[7]根據(jù)觸診的原理，嘗試?yán)酶贡趶椓屠炀嚯x來測量IAP，在尸體實驗中得到較好的相關(guān)性。但在存活的人是否有參考價值有待研究考證。本研究將腹圍變異度與IAP變異度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)當(dāng)IAP變異度在5 mmHg以內(nèi)，IAP變異度與腹圍變異度呈線性正相關(guān)；當(dāng)IAP的變異度超過5 mmHg時，IAP變異度與腹圍變異度無明顯相關(guān)性。這可能與腹壁順應(yīng)性存在一定的閾值有關(guān)，當(dāng)超過腹壁拉伸限度時，腹圍可能不會隨著IAP升高而增長。因此，腹圍變化可以作為輕度IAP升高的動態(tài)觀察指標(biāo)，但對于IAP波動較大時不建議單獨使用。在未監(jiān)測IAP時，護士早期觀察應(yīng)將腹圍變化與腹脹體征結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)ACS先兆并采取措施，有效降低ACS的發(fā)生率。早期監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是預(yù)防和治療IAH的關(guān)鍵因素。國外已有不少醫(yī)院在入院后即對危重病人進(jìn)行風(fēng)險評估，對存在IAH高危因素的病人，入院后即開始進(jìn)行定時IAP測定與監(jiān)測。

因此，本研究建議：只要存在IAH高危因素，無論腹脹與否均需監(jiān)測IAP，密切注意各臟器功能的變化，有利于及早防治IAH和ACS的發(fā)生。通過對IAP與腹脹、腹圍的關(guān)系的研究，更進(jìn)一步證實了IAP監(jiān)測的重要性。目前國內(nèi)尚未普及IAP的監(jiān)測，可能與平時的認(rèn)識程度與重視程度有關(guān)。但本研究樣本量和時間有限，有關(guān)IAP測量方法的改進(jìn)、風(fēng)險評估與記錄，預(yù)防IAH及ACS發(fā)生的護理經(jīng)驗仍有待于不斷積累與完善。

[1]孫勃,牟春山,白山.腹腔間室綜合征22例臨床分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(2):146．

[2]Beck R,Halberthal M,Zonis Z,etal.Abdominal compartment syndrome in children[J].Paediatr Crit Care Med,2001,2(1):51-56.

[3]樓建華.兒科護理操作指南[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:34.

[4]Malbrain ML,Cheatham ML,Kirkpatrick A,etal.Re-suits from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome．I．Definitions[J].Intensive Care Med,2006,32(11):1722-1732．

[5]Cheatham ML,Malbrain ML,Kirkpatrick A,etal.Re-suits from the international conferenee of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome．II．Recommendations[J].Intensive Care Med,2007,33(6):951-962．

[6]Kirkpatrick AW, Roberts DJ,De Waele J,etal.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the world society of the abdominal compartment syndrome[J]. Intensive Care Med,2013,39:1190-1206.

[7]Van Ramshorst GH,Salih M,Hop WC,etal.Noninvasive assessment of intra-abdominal pressure by measurement of abdominal wall tension[J].J Surg Res,2011,171(1):240-244.

(本文編輯崔曉芳)

Analysis of relationship between abdominal distension and abdominal pressure in critically ill children

Li Suping,Chen Shaozhen,Liang Yujian,et al

(First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangdong 510080 China)

李素萍，主管護師，單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；陳少珍、梁玉堅、李智英(通訊作者)、齊靜單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.033

1009-6493(2016)08C-3044-03

2016-01-22；

2016-07-15)