李凌霄　馮海容　王　瑾　黃　飄　陳曉科

(1廣東省化州市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 從化 525100；2廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院質(zhì)控科，廣東 廣州 511400)

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·護(hù)理·

品管圈實(shí)踐活動(dòng)提高手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率的探討

李凌霄1*馮海容1王瑾2黃飄陳曉科2

(1廣東省化州市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 從化 525100；2廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院質(zhì)控科，廣東 廣州 511400)

目的:品管圈實(shí)踐活動(dòng)提高手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率的探討。 方法:成立品管圈小組，對(duì)2015年1月-2015年3月本院收治的651例靜脈穿刺手術(shù)患者運(yùn)用品管圈管理方法，以提高手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率為主題，分析手術(shù)患者首次靜脈穿刺失敗的原因及護(hù)理中存在的問題，并制定活動(dòng)計(jì)劃及方案，組織實(shí)施。所得結(jié)果與活動(dòng)開展前3個(gè)月的首次靜脈穿刺情況作比較。結(jié)果:開展品管圈活動(dòng)后，手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率由92.58%提高到99.08%(P<0.005)。結(jié)論:將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于手術(shù)患者的靜脈穿刺管理，能有效提高靜脈穿刺首次成功率，避免了因反復(fù)穿刺引起手術(shù)患者的不適、緊張及恐懼感，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

品管圈；手術(shù)室；靜脈穿刺；首次成功率

手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室后，由于環(huán)境特殊，心理大多存在緊張及恐懼，如果首次靜脈穿刺失敗，會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的負(fù)性情緒，甚至對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不信任感。品管圈(QCC)是指同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全體參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作進(jìn)行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。此方法最先起源于日本，很多國家和地區(qū)都陸續(xù)開展，明顯改善了生產(chǎn)效率、工作質(zhì)量等方面。為了避免首次靜脈穿刺失敗，本院手術(shù)室于2014年10月成立了“愛管圈”品管圈小組，對(duì)手術(shù)患者靜脈穿刺進(jìn)行了品管圈實(shí)踐活動(dòng)，采用品管圈方法對(duì)靜脈穿刺進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，提高了首次穿刺成功率，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇化州市人民醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)患者首次靜脈穿刺作為研究對(duì)象。以品管圈活動(dòng)開展前的3個(gè)月(2014年10月～2014年12月)620例作為對(duì)照組，開展活動(dòng)后的3個(gè)月(2015年1月～2015年3月)651例為品管圈組，比較兩組靜脈穿刺首次成功率。對(duì)照組男398例，女222例，年齡16～72歲。品管圈組男409例，女242例, 年齡15～75歲。兩組患者年齡、體重、一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。穿刺者為在手術(shù)室工作5年或5年以上的護(hù)士，期間無人事及排班變動(dòng)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組我科是以自愿自發(fā)方式組成品管圈，圈員共12名，年齡 22～ 43歲，其中本科學(xué)歷4名，大專6名，中專2名。副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師5名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。圈長1名(由副護(hù)士長擔(dān)任)，輔導(dǎo)員1名(由護(hù)士長擔(dān)任)。確定小組圈名為“愛管圈”。圈員總結(jié)并分析靜脈穿刺失敗的原因，對(duì)靜脈穿刺的評(píng)估方法及操作技能進(jìn)行改進(jìn)。全員針對(duì)要因，詳細(xì)擬定對(duì)策?；顒?dòng)開展后，圈員統(tǒng)計(jì)了活動(dòng)開展前2014年10月-2015年3月在本院手術(shù)室術(shù)前靜脈穿刺的手術(shù)患者620例，其中首次穿刺失敗46例，首次穿刺失敗率為92.6%。目標(biāo)明確后，全體圈員對(duì)問題重點(diǎn)開展頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖方法對(duì)造成患者靜脈穿刺首次失敗的原因作進(jìn)一步分析，找出首次靜脈穿刺失敗的末端原因(見圖1)，并進(jìn)行討論、技術(shù)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐等多種形式及方法提高護(hù)士知識(shí)水平及實(shí)操技能，并利用案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流等方法鞏固培訓(xùn)效果。

方法、流程環(huán)境、其它物品首次靜脈穿刺失敗原因放置距離太遠(yuǎn)物品準(zhǔn)備不足選錯(cuò)型號(hào)針低年資、經(jīng)驗(yàn)不足、培訓(xùn)不到位帶病工作、視力欠佳、注意力不集中見血后潛行過多離穿刺點(diǎn)太遠(yuǎn)或太近扎止血帶位置進(jìn)針?biāo)俣冗^快進(jìn)針角度不對(duì)空間封閉針尖穿透血管壁環(huán)境陌生特殊環(huán)境致恐懼、孤獨(dú)技術(shù)因素評(píng)估馬虎肥胖者靜脈膽怯、自信心不足水腫者靜脈護(hù)士因素血管因素選擇血管因素患者配合因素痙攣靜脈管壁塌陷靜脈、脆性靜脈血管性質(zhì)

圖1手術(shù)患者靜脈穿刺首次失敗要因分析魚骨圖

1.2.2根據(jù)找出的原因，擬定對(duì)策：①準(zhǔn)備工作充分。護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心、滿腔的熱情、敏銳的觀察力，保持良好的情緒，全身心地投入到工作中去。根據(jù)各科手術(shù)患者特點(diǎn)及手術(shù)室環(huán)境的特殊性，圈員對(duì)品管圈活動(dòng)開展前46例患者靜脈穿刺首次失敗的原因進(jìn)行分析、討論。并確定靜脈穿刺首次成功率要達(dá)到99.0%以上為目標(biāo)。②心理護(hù)理干預(yù)。術(shù)前了解患者的病情、心理狀態(tài)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，評(píng)估患者情緒，進(jìn)行心靈安撫，囑患者深呼吸放松心情。讓其平臥于手術(shù)床上。做好解釋工作，安慰、鼓勵(lì)、分散注意力等方法，消除其恐懼感，以端莊的儀態(tài)、和藹可親的態(tài)度等贏得病人的信任，使之配合靜脈穿刺。③認(rèn)真評(píng)估患者靜脈，仔細(xì)、謹(jǐn)慎地選擇血管。深而不露的靜脈，這類血管隱藏于豐富的皮下脂肪里，外觀不易察覺，但扎上止血帶后，用手觸摸后血管有飽滿感，其活動(dòng)度亦小，穿刺時(shí)只要掌握好深淺，看準(zhǔn)方向進(jìn)針或摸索進(jìn)針?；不撵o脈，此類靜脈活動(dòng)度不大但不固定，且彈性差且空隙窄，回血較慢少，止血帶須靠穿刺點(diǎn)結(jié)扎，穿刺時(shí)左手拇指壓迫牽拉血管下端，或以左手食指和拇指分別固定穿刺點(diǎn)上下，快速刺入靜脈；脆性靜脈， 一些慢性病患者，體質(zhì)較差或長期使用刺激藥物的患者，血管的脆性和通透性增高，此類靜脈雖然觸之柔軟，但是穿刺稍微不慎，就會(huì)刺破血管，因此須注意小心輕柔地進(jìn)針，才能避免失誤；管壁塌陷靜脈，見于休克、脫水、周圍循環(huán)衰竭患者，此類靜脈雖然粗大，但管壁萎陷扁平，彈性差，不充盈，穿刺前應(yīng)先將肢體下垂，以減少回流使之不盈，再扎止血帶后抬高肢體向心按摩，使靜脈怒張后再行穿刺，不可急于求成； 痙攣靜脈見于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，如休克早期、寒冷、疼痛、緊張等患者或應(yīng)用某些縮血管藥物患者，此類靜脈會(huì)收縮變細(xì)，腔隙變窄，給穿刺造成困難，靠反復(fù)按摩、拍打、熱敷局部，使之?dāng)U張后方可穿刺；水腫者靜脈 由于患者皮下水腫，組織積液而掩蓋了血管，穿刺此類靜脈前應(yīng)先行按摩，推壓局部，使組織內(nèi)的滲液擠向兩側(cè)，待靜脈顯示清楚后，再行穿刺為妥。 如遇到少數(shù)靜脈條件差和穿刺者自身信心不足時(shí)請(qǐng)同事幫助，避免嘗試性穿刺。④穿刺時(shí)，進(jìn)針要準(zhǔn)，穿刺部位要準(zhǔn)確，在常規(guī)消毒下，使用型號(hào)和活動(dòng)開展前的規(guī)格為20G，有效長度33mm，流速59mL/min的直管式一次性使用靜脈留置針進(jìn)行穿刺，凝神屏氣將針頭準(zhǔn)確地送入血管內(nèi)。穿刺成功后固定要牢固。

最后將靜脈穿刺首次失敗次數(shù)進(jìn)行登記，并和品管圈活動(dòng)開展前3個(gè)月的靜脈穿刺首次失敗次數(shù)進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)開展前的3個(gè)月(2014年10月-2014年12月)與開展活動(dòng)后的3個(gè)月(2015年1月-2015年3月)的靜脈穿刺首次失敗率，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1品管圈活動(dòng)前后兩組手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率比較

對(duì)照組靜脈穿刺首次成功率為92.58%，品管圈組靜脈穿刺首次成功率為99.08%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.79,P<0.005)。通過本次活動(dòng)，12名參與人員運(yùn)用品管圈手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、主動(dòng)性、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、責(zé)任心、解決問題能力、管理意識(shí)均得到不同程度的提升。見表1。

表1　品管圈活動(dòng)前后兩組手術(shù)患者靜脈穿刺首次

3　討　論

3.1開展品管圈活動(dòng)能提高手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率

大多數(shù)手術(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室后，首先開放靜脈通道，以滿足術(shù)中大量輸液的需求，也為麻醉給藥提供路徑。對(duì)于靜脈條件差的患者，如術(shù)前長時(shí)間靜脈輸液、檢驗(yàn)抽血使靜脈遭破壞，肥胖、水腫的患者，大量失血、老年患者等，以上因素給穿刺帶來一定的困難，有時(shí)不得不進(jìn)行嘗試性穿刺。有的護(hù)理人員穿刺前評(píng)估工作不認(rèn)真，錯(cuò)過選擇相對(duì)最佳血管的機(jī)會(huì)。還有穿刺者當(dāng)時(shí)不良的心理狀態(tài)。以上情況會(huì)導(dǎo)致手術(shù)患者首次靜脈穿刺失敗。反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來不良的心理影響。對(duì)于手術(shù)患者，盡管術(shù)前在病房我們作了心理疏導(dǎo)，但由于手術(shù)室環(huán)境特殊，患者處于孤獨(dú)、恐懼中，心理脆弱需要呵護(hù)時(shí)，反復(fù)的穿刺會(huì)增加患者的負(fù)性情緒，表現(xiàn)敏感、焦慮、恐慌，甚至對(duì)后續(xù)的麻醉及手術(shù)失去信心。因此，筆者認(rèn)為對(duì)手術(shù)患者的靜脈穿刺應(yīng)力求首次成功。靜脈穿刺也是一項(xiàng)技能，技能的發(fā)揮也受心理因素影響，除與操作者嫻熟的技術(shù)和靜脈本身的條件有關(guān)外，操作者穿刺前認(rèn)真做好靜脈的評(píng)估及選擇和自身心理狀態(tài)的調(diào)適是穿刺成功的基礎(chǔ)。所以操作者要保持心情舒暢、平靜，心態(tài)平和、不慌亂，對(duì)操作充滿信心。認(rèn)真仔細(xì)地選擇血管，不急于進(jìn)行，以自信能首次成功的靜脈為首選，遇到困難敢于求助。

品管圈活動(dòng)開展后，圈員充分發(fā)揮各自的作用，通過頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等確定了本研究活動(dòng)的主題[3]為提高手術(shù)患者靜脈穿刺首次成功率。通過本次品管圈活動(dòng)，手術(shù)室靜脈穿刺首次成功率由活動(dòng)前的92.58%提高到99.08%(P<0.05)。

3.2開展品管圈活動(dòng)能提升參與人員的綜合素質(zhì)及科內(nèi)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)

本次品管圈活動(dòng)從選定主題到分析問題再到制定措施的過程，使圈員學(xué)會(huì)了查閱文獻(xiàn)、幻燈片的制作、圖表的繪制，從不懂到熟練運(yùn)用品管圈管理工具，培養(yǎng)了護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)意識(shí)，提高了解決問題的能力。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)參與，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、發(fā)言權(quán)，發(fā)揮個(gè)人管理潛能。在小組討論會(huì)上，圈員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了啟發(fā)[4]?；顒?dòng)中通過輔導(dǎo)和培訓(xùn)，能夠做到按計(jì)劃有步驟地完成各項(xiàng)工作內(nèi)容，各種品管手法從不熟到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)知識(shí)與技能漸進(jìn)性提高。在對(duì)策實(shí)施過程中，小組成員在愉悅的工作環(huán)境下，邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，既分工又合作，既是實(shí)施者，又是管理者，培養(yǎng)了他們?cè)谂R床護(hù)理工作中能夠運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問題、解決問題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升[5]。

活動(dòng)開展后，帶動(dòng)了醫(yī)生、麻醉師共同參與了患者的管理工作，不僅提高了圈員的組織與溝通能力，還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作，提高了團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

3.3存在的問題

雖然全國各地都早已開展品管圈活動(dòng)，但由于本院開展較晚，本科也是第一次嘗試在手術(shù)室開展，品管圈活動(dòng)初期大家缺乏認(rèn)識(shí)，各組員經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)活動(dòng)運(yùn)行方式及意義不夠了解。這在一定程度上影響了護(hù)理人員開展品管圈活動(dòng)改進(jìn)臨床護(hù)理工作的信心和熱情。本次品管圈活動(dòng)中仍發(fā)生了6例患者首次靜脈穿刺失敗，說明我們靜脈穿刺技術(shù)還須作進(jìn)一步培訓(xùn)、提高。實(shí)踐證明，做好品管圈知識(shí)的培訓(xùn)是開展品管圈活動(dòng)的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視及各部門的理解與配合是活動(dòng)成功開展的關(guān)鍵。品管圈活動(dòng)能幫助護(hù)理人員成長，能增強(qiáng)科室的凝聚力，從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

[1] 潘海燕,顏波兒. 品管圈活動(dòng)在ICU醫(yī)護(hù)人員手消毒管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012，22(10)：2154-2155.

[2] 汪四花,林芬,沈國霞. 品質(zhì)管理活動(dòng)在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011,46(1):60-61.

[3] 吳少麗, 葉燕芬, 王海英,等.降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率的品管圈實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2015,22(8):22-25.

[4] 石晶，程青虹，王子迎. 國內(nèi)護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué), 2011,33(5):458-460.

[5] 章飛雪, 于燕燕, 徐枝樓,等. 品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)是質(zhì)量管理中的作用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013,48(2):127-130.

(本文編輯:鄭穎)

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