趙　涵　邵　蓓

1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

腦梗死急性期患者血小板活化因子治療前后的變化

趙涵1邵蓓2

1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

目的探討腦梗死急性期患者血小板活化因子（PAF）的變化及意義。方法選擇2014年5月～2015年5月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的腦梗死患者，且發(fā)病時間在6～24 h，選取40例為觀察組，另選健康者20例作為對照組，觀察組治療前及治療后第2、3、7、14天用酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法試驗測定血小板活化因子（PAF）的濃度，20例健康者早晨空腹靜脈血作為正常對照組。采用NIHSS評分對所有觀察組患者治療前的神經(jīng)功能及治療后的神經(jīng)功能進行評分。結(jié)果腦梗死患者治療前PAF為（211.31±11.22）pg/mL顯著高于對照組的（155.49±8.7）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.40，P＜0.05），PAF在治療后第3天為（240.12±13.78）pg/mL，達到高峰，7 d后為（215.33± 16.43）pg/mL，逐漸下降，14 d后PAF水平（170.27±11.40）pg/mL與治療前的（211.31±11.22）pg/mL比較顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（t=16.24，P＜0.05）。腦梗死急性期患者NIHSS與PAF濃度在治療前和治療后14 d呈正相關。結(jié)論腦梗死急性期血小板活化程度明顯升高，經(jīng)抗血小板治療后明顯下降，血小板的行為改變是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死形成的主要原因之一。研究腦梗死急性期患者的血小板活化指標的變化規(guī)律，對急性腦梗死診斷和治療均有重要意義。動態(tài)檢測有助于早期判斷病情的嚴重程度，并評估預后。

腦梗死；血小板活化因子（PAF）；血小板；神經(jīng)功能缺損評分；血小板活化

［Abstract］Objective To discuss the changes and significance of platelet activating factor（PAF）in patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 40 patients with cerebral infarction within 6 to 24 h of onset treated in Wenzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from May 2014 to May 2015 were selected as the observation group，and another 20 healthy volunteers were selected as the control group.The concentration of PAF in the observation group was detected before treatment and on day 2，3，7，and 14 days after treatment by ELISA double-antibody sandwich method.The fasting venous blood was detected in the control group.The neurological functions of patients were scored by NIHSS before treatment and after treatment.Results The level of PAF in the observation group was（211.31±11.22）pg/mL before treatment，which was significantly higher than that in the control group［（155.49±8.7）pg/mL］，（t=14.40，P＜0.05）.The level of PAF in the observation group was（240.12±13.78）pg/mL on day 3 after treatment，which was a peak，（215.33±16.43）pg/mL on day 7 after treatment，showing a decreasing trend，and was（170.27± 11.40）pg/mL on day 14 after treatment，which was significantly lower than the（211.31±11.22）pg/mL before treatment（t=16.24，P＜0.05）.The NIHSS was positively correlated with PAF before treatment and 14 d ays after treatment in patients with acute cerebral infarction.Conclusion The degree of platelet activation is significantly increased in acute stage of cerebral infarction，which significantly reduces after antiplatelet therapy.Behavior change of blood platelets is an important factor of cerebral thrombosis.Therefore，study on changes rules of PAF has great significance on diagnosis and treatment of acute cerebral infarction.Dynamic detection can help early judgment of disease status and assessment of prognosis.

［Key words］Cerebral infarction；Platelet activating factor（PAF）；Platelet；NIHSS；Platelet activation

腦梗死的發(fā)病率隨年齡的增加而逐漸上升，流行病學研究表明，我國每年新發(fā)腦卒中患者為150～200萬人，目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人［1］，其中約70%為缺血性腦卒中。急性腦梗死因高發(fā)病率一直備受醫(yī)學界的關注［1］。近年來，對血小板活化因子（PAF）在腦梗死的發(fā)病機制中越來越重視，其的發(fā)生、發(fā)展與血小板活化功能亢進有關［2］。雖然腦梗死的患者外周血中血小板活化狀態(tài)、功能變化的研究取得了一些進展，但對腦梗死PAF的動態(tài)演變的觀察及研究極少［3］。本研究對急性腦梗死患者血小板活化狀態(tài)進行研究，為臨床提供客觀量化血小板功能的檢測指標，從而為臨床的治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年5月～2015年5月選擇發(fā)病6～24 h內(nèi)于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的腦梗死患者40例，另選取同期20例健康者為對照組，為無動脈硬化危險因素及動脈硬化性疾病的健康成年人，均來自門診體檢者。將40例急性腦梗死患者作為觀察組，其中男28例，女12例，平均年齡（71.1±8.7）歲；對照組中男14例，女6例，平均年齡（70.6±8.9）歲，兩組在性別、年齡方面比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐?，并簽訂知情同意書。本研究已經(jīng)通過醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2入選和排除標準

1.2.1入選標準①符合1996年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［4］，并通過CT或MRI確診為腦梗死，排除顱內(nèi)出血患者；②急性腦梗死發(fā)病6～24 h內(nèi)入院治療。

1.2.2排除標準①心源性栓塞；②近段時間內(nèi)服用過抗血小板藥物；③可行溶栓治療；④肝、腎疾病及惡性腫瘤患者；⑤急性心肌梗死；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦發(fā)病2周內(nèi)患感染性疾病或有明顯感染跡象者或外周血WBC＞10×106/L；⑧近期大手術、創(chuàng)傷；⑨活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者；⑩合并胰腺炎或哮喘。

1.3方法

1.3.1PAF檢測方法抽取肘靜脈血1.8 mL，注入1/10體積2%EDTA-Na2抗凝塑料試管中，30 min內(nèi)離心（4℃、3000 r/min、離心10 min），分離上層血漿后，置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法原理定量測定人血漿中血小板活化因子，具體操作嚴格按說明書進行。

1.3.2實驗方法觀察組第1～7天給予拜阿司匹林腸溶片300 mg（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格100 mg× 30片，批號BJ28529）1次/d，第8～14天給予拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，降脂穩(wěn)定斑塊，必要時調(diào)整血壓、血糖，改善循環(huán)藥物并酌情使用神經(jīng)營養(yǎng)和脫水劑等。全部患者（40例）于入院后立即采肘靜脈血測PAF濃度。再于治療后第2、3、7、14天早晨空腹采肘靜脈血測PAF濃度。20例健康者早晨空腹靜脈血作為正常對照。根據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）［5］標準對所有患者于治療前及治療后第14天的神經(jīng)功能進行評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示。觀察組治療前后的PAF比較用配對t檢驗，觀察組內(nèi)多時點的PAF變化用重復測量資料的方差分析，觀察組與對照組的PAF比較用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前外周血PAF變化

治療前觀察組外周血的PAF為（211.31±11.22）pg/mL，顯著高于對照組的（155.49±8.7）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.40，P＜0.05）。

2.2觀察組治療期間PAF變化

治療期間對PAF值進行監(jiān)測，結(jié)果顯示PAF在治療第3天達高峰，7 d后逐漸下降，14 d后PAF水平基本趨于正常。觀察組各個時間點比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（F=206.939，P＜0.01）。見表1。

表1　觀察組治療期間PAF的變化（x±s，pg/mL）

2.3觀察組治療前后NIHSS評分、PAF濃度變化及兩者相關性分析

腦梗死患者NIHSS評分治療前為（9.70±2.34）分，治療后為（6.15±1.95）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.64，P＜0.05），說明腦梗死患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能改善明顯，PAF治療前為（211.31±11.22）pg/mL，治療14 d后PAF水平為（170.27±11.40）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.24，P＜0.05）。NIHSS評分治療前后與PAF治療前后進行相關分析，兩者呈正相關（治療前r=0.812，P＜0.05，治療后r=0.765，P＜0.05），見表2、圖1、2。

表2　觀察組治療前后NIHSS評分、PAF濃度變化及兩者相關性分析

圖1　治療前NIHSS評分與PAF相關分析

圖2　治療后NIHSS評分與PAF相關分析

3　討論

腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死特點為高發(fā)病率、高致死率、高致殘率，故應該受到全社會的高度重視。所以，一旦診斷為腦梗死，應該爭取超早期治療，在發(fā)病4.5 h內(nèi)若在溶栓適應證內(nèi)，且排除禁忌證之后應該盡早開展靜脈溶栓，在發(fā)病6～8 h內(nèi)可行急性期血管內(nèi)干預，但是在這時間窗內(nèi)的患者很少，所以一般沒有禁忌證的話，腦梗死主要的治療是給予抗血小板聚集，降脂穩(wěn)定斑塊，控制原發(fā)病如血壓血糖等。

腦梗死發(fā)病機制多為動脈粥樣硬化性血栓形成，血栓形成的根源是血管壁內(nèi)皮細胞受損，可通過以下三個途徑致血栓形成。第一，血管膠原暴露與血小板接觸面增加，導致血小板的活化、粘附和聚集，附壁血栓形成，致粥樣硬化斑塊形成；第二，內(nèi)皮細胞損害，導致內(nèi)皮通透性發(fā)生變化，脂質(zhì)浸潤，脂質(zhì)積聚，也致粥樣硬化斑塊形成；第三，血小板被激活，釋放血小板衍生生長因子，導致內(nèi)膜平滑肌細胞增殖，分泌結(jié)締組織大分子導致粥樣硬化斑塊形成。其中，血小板的活化程度是血栓形成的關鍵［6］。血小板的活性和功能的改變對腦梗死起著至關重要的作用，它不僅是腦梗死的開始原因之一，而且還是導致腦梗死后病情加重的重要因素之一。多種因素可導致血小板活化，循環(huán)血小板不會與血管內(nèi)皮細胞下的結(jié)締組織基質(zhì)接觸。一旦血管內(nèi)膜的完整性受到破壞，血小板暴露于膠原纖維并與之產(chǎn)生相互作用，繼而釋放出活性因子，這可能是血管壁損傷加重的原因。血小板與膠原相互作用不僅提供了血小板粘附的表面，而且還能強烈刺激血小板活化，這啟動了信號通路，導致血小板變形，在腦梗死疾病過程中，循環(huán)中的血小板聚集和其釋放的產(chǎn)物可使得血小板進一步粘附、聚集從而形成血栓，甚至導致管腔的完全閉塞。血小板在各種刺激因素作用下，可表達各種特異性分子標志物［7-10］，血小板表面有許多糖蛋白受體，并且有相應的配體。針對血小板表面不同標志物的抗體，隨著酶聯(lián)免疫法的不斷發(fā)展，可對血小板的功能進行檢測。

血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF），是一種具有生物活性的脂質(zhì)遞質(zhì)，由白細胞、血小板、內(nèi)皮細胞、肺、肝和腎等多種細胞和器官產(chǎn)生。PAF在細胞活化過程中大量產(chǎn)生，是至今為止發(fā)現(xiàn)的最有效的血小板激活劑，并可能參與急性腦梗死的病理生理過程［11-12］。PAF是血小板活化的標志，在腦梗死中起著重要作用。腦梗死患者中的PAF是過量產(chǎn)生的，PAF過度生成及異常釋放引起腦損害，并且形成惡性循環(huán)，加重腦損害。PAF可通過以下機制引起腦損害：①PAF可擾亂細胞膜的功能導致對神經(jīng)元的直接作用。②趨化和刺激白細胞，啟動和加重腦損害。③直接或間接地激活凝血-纖溶機制。④聚集和激活血小板，導致血管栓塞或血管通透性增加。以上機制可互相影響，相互作用，從而形成惡性循環(huán)，加重腦損害。眾多的實驗和臨床研究得出結(jié)論，PAF參與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的形成及發(fā)展的過程，與腦梗死的轉(zhuǎn)歸密切相關，對血小板活化僅需幾秒［13］。PAF通過激活炎性細胞［14］，促進炎癥反應，PAF通過聚集和激活血小板，導致血管栓塞或通透性增加，參與腦梗死后缺血性腦組織損傷的病理環(huán)節(jié)。在腦梗死后第3天PAF達到高峰，說明PAF與腦梗死后繼發(fā)性腦組織損傷關系密切。

血小板活化因子［15］（platelet-activating factor，PAF）參與腦缺血病理過程各個環(huán)節(jié)，從血栓形成到腦缺血損害加重，PAF均起至關重要的作用。正常情況下，血漿及腦組織中PAF含量相對較低。但發(fā)生腦梗死時，PAF是過度產(chǎn)生的，缺血再灌注早期PAF濃度升高，PAF的過度生成及異常釋放可通過促進血栓形成，降低腦血流量，增加腦耗氧量，加重腦水腫，并且形成惡性循環(huán)，加重腦損害。許多的動物實驗和臨床研究已經(jīng)證實，PAF參與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展病理過程，與腦梗死的轉(zhuǎn)歸密切相關，對血小板活化僅需幾秒。

本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法原理定量測定40例腦梗死急性期患者的血小板活化因子濃度（PAF），并與健康者相比較，觀察組治療前PAF較健康對照組的PAF顯著升高，說明腦梗死組血小板存在活化，PAF在治療第3天達高峰，7 d后逐漸下降，14 d后PAF水平與治療前相比顯著下降，腦梗死患者第3天為腦水腫高峰期，7 d趨穩(wěn)定，說明PAF與腦梗死后繼發(fā)性腦組織損傷關系密切。本研究還得出腦梗死急性期治療前后的NIHSS評分與PAF水平呈正相關［16］，也就意味著PAF高的患者，神經(jīng)功能損傷重，恢復差，PAF濃度低的患者，神經(jīng)功能損害較輕，預后相對好。說明PAF可用于對治療的有效性進行評價，判斷及評估預后［17］。方思偉等［18］在鼠大腦中動脈閉塞所致局部腦缺血側(cè)腦組織缺血后48 h，PAF含量明顯增加，進一步證實PAF與局部腦缺血繼發(fā)性神經(jīng)元損傷密切相關。李舟［19］在2012年將72例急性腦梗死患者分為輕型組30例、中型組27例和重型組15例，監(jiān)測不同時間段的PAF的水平，結(jié)果三組腦梗死患者12 h內(nèi)PAF水平均升高（P＜0.05），第3天達到高峰，與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），與本研究相符。PAF在腦梗死中第3天達到高峰，說明PAF與腦梗死后繼發(fā)性腦組織損傷關系密切。江飛飛［15］在2015年對30例腦梗死患者研究，結(jié)果顯示腦梗死組PAF急性期較正常組明顯升高，治療后明顯下降，與本研究相符。

本研究得出PAF在治療第3天達高峰，7 d后逐漸下降，14 d后PAF水平與治療前相比顯著下降，腦梗死患者NIHSS評分治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腦梗死患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能改善明顯，NIHSS評分治療前后與PAF治療前后進行相關分析，兩者呈正相關。腦梗死患者第3天為腦水腫高峰期，7 d趨于穩(wěn)定，說明PAF與腦梗死后繼發(fā)性腦組織損傷關系密切。與國內(nèi)外的其他研究結(jié)果一致［20-21］。PAF在腦梗死急性期治療第14天與治療前相比顯著下降，其原因可能為，腦梗死患者急性期使用抗血小板及他汀類藥物使血小板的活化程度降低，并且隨著病情的逐漸穩(wěn)定，所以神經(jīng)功能缺損評分也下降明顯。

因此，研究觀察腦梗死患者PAF水平動態(tài)變化，對于患者采取超早期治療，降低病死率，致殘率，有著重要臨床意義，PAF檢測可作為觀察腦梗死病情演變的一項指標，動態(tài)檢測有助于早期判斷病情的嚴重程度，并可評估預后［22］。對疾病早期發(fā)現(xiàn)并及時采取相應措施、防止病情進展有重要的臨床意義。

綜上所述，腦梗死急性期患者的血小板活化程度明顯升高，血小板功能明顯增強，經(jīng)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊等治療后血小板活化程度明顯下降，說明血小板活化可能參與腦梗死的發(fā)生及發(fā)展過程，與國內(nèi)外研究相一致［20，23］。因此，在臨床工作中，不僅僅需要觀察患者的基礎疾病如血壓、血糖、血脂等情況，也需關注血小板參數(shù)的情況。腦梗死急性期治療前后的NIHSS評分與PAF水平呈正相關，提示PAF高的患者，神經(jīng)功能損傷重，恢復差，PAF濃度低的患者，神經(jīng)功能損害較輕，預后相對好。說明PAF可用于對治療的有效性進行評價、判斷及評估預后。

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Changes of platelet activating factor in patients with acute cerebral infarction before and after treatment

ZHAO Han1SHAO Bei2
1.Department of Neurology，Wenzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China

R743.33

A

1673-9701（2016）24-0016-04

2016-05-05）

浙江省省級公益性技術應用研究計劃項目（2011 C33017）；浙江省溫州市公益性科技計劃項目（Y20140520）