丁瑛雪 崔紅

[摘要] 目的 探討情景教學(xué)模式在七年制兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在北京友誼醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)七年制學(xué)生（兒科見(jiàn)習(xí)時(shí)間2014年9月～2014年12月），分為情景教學(xué)組（24名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（20名）。根據(jù)考試成績(jī)來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式了解情景教學(xué)對(duì)學(xué)生各方面的影響。 結(jié)果 情景教學(xué)組專(zhuān)業(yè)知識(shí)成績(jī)?yōu)椋?9.2±3.6）分，高于傳統(tǒng)教學(xué)組的（86.1±3.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但臨床技能考核兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示情景教學(xué)有助于培養(yǎng)及提高學(xué)生臨床思維方式的形成，提高自學(xué)能力、解決問(wèn)題能力。 結(jié)論 情景教學(xué)較于傳統(tǒng)教學(xué)有明顯的優(yōu)越性，學(xué)生易于接受，積極主動(dòng)性高，有利于長(zhǎng)年制醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 情景教學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí) ；兒科；長(zhǎng)學(xué)制教育

[中圖分類(lèi)號(hào)] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0149-04

Application of situational teaching in the pediatric clinical probation for students of seven-year program

DING Yingxue CUI Hong

Department of Pediatrics， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the application of situational teaching mode in the pediatric clinical probation for students of seven-year program. Methods Clinical professional seven-year program students， Grade 2009 of Capital Medical University （practiced in Department of Pediatrics during September 2014 to December 2014） were selected and divided into two groups， situational teaching group （24 students） and traditional teaching group （20 students）， situational teaching group was assigned to situational teaching group， traditional teaching group was assigned to traditional teaching group， the effectiveness of teaching was assessment by student test scores and influences of students were realized by questionnaire survey. Results Theory scores of situational teaching group was （89.2±3.6） scores， it was significantly higher than that of the traditional teaching group [（86.1±3.3） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. However， clinical skills between two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Questionnaire survey results showed situational teaching promoted the skills of self-study， collaboration， clinical thinking mode and problem solving. Conclusion Compared with traditional teaching mode， situational teaching highlighted the superiority of high positive initiative of students， reliable acceptance and more helpful in culture of the clinical thinking.

[Key words] Situational teaching； Clinical probation； Pediatrics； Education of long schooling program

長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的需要，由于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)特殊性和學(xué)制特殊性，在學(xué)業(yè)發(fā)展中存在一些獨(dú)特的規(guī)律[1]。七年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)設(shè)立之初的培養(yǎng)目標(biāo)是“培養(yǎng)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)實(shí)際需要的德、智、體全面發(fā)展的達(dá)到碩士水平的高級(jí)臨床醫(yī)師”，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校制訂了各具特色的培養(yǎng)方案，注重全面提高學(xué)生的素質(zhì)和創(chuàng)新能力，整體優(yōu)化，面向臨床，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的要求[2]。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中非常獨(dú)特的一個(gè)學(xué)科，從新生兒至14歲各年齡層次均有，由于其年齡特點(diǎn)，多數(shù)患兒不能主動(dòng)敘述病情，且大多是獨(dú)生子女，家長(zhǎng)對(duì)其病情關(guān)注度高，情緒易激動(dòng)。七年制醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間均較五年制醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)，不僅要學(xué)會(huì)運(yùn)用有效的醫(yī)患溝通方法及兒科診療技巧去解決臨床的診治問(wèn)題，更要注重此階段的臨床思維方法和臨床技能的培養(yǎng)[3]，因此七年制兒科臨床見(jiàn)習(xí)面臨較大的挑戰(zhàn)[4]。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已不適合兒科學(xué)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。面對(duì)新的挑戰(zhàn)，我們?cè)谄吣曛苾嚎婆R床見(jiàn)習(xí)中嘗試情景教學(xué)法，在實(shí)踐教學(xué)中取得了良好效果。情景教學(xué)（situational teaching）是指在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容相輔相成的具體場(chǎng)景，將理論知識(shí)演化成直觀內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)興趣，促其主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程的一種教學(xué)模式[5]。情景教學(xué)以教育心理學(xué)中的社會(huì)建構(gòu)主義模式為理論基礎(chǔ)，確認(rèn)了學(xué)習(xí)過(guò)程中教師、學(xué)生、任務(wù)、環(huán)境等各因素對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的影響[6]。學(xué)生在親身體驗(yàn)過(guò)程中，變被動(dòng)為主動(dòng)，既有助于臨床思維模式的建立，又能增強(qiáng)理論知識(shí)的融會(huì)貫通能力，以及對(duì)實(shí)際問(wèn)題的應(yīng)變能力和處理能力[7]。近年來(lái)，情景教學(xué)模式在教育界應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院開(kāi)始嘗試這種教學(xué)模式[8-9]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)七年制學(xué)生，兒科見(jiàn)習(xí)時(shí)間為2014年9～12月，分為傳統(tǒng)教學(xué)組和情景教學(xué)組，其中情景教學(xué)組共24名，男8名，女16名，平均年齡為（22.06±0.38）歲；傳統(tǒng)教學(xué)組20名，男6名，女14名，平均年齡為（21.95±0.56）歲，兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)實(shí)施

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 采用傳統(tǒng)的灌注式床邊教學(xué)。即老師起主體作用，帶領(lǐng)學(xué)生床邊觀察患者，可進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查等操作，最終由老師集中概括分析該病的發(fā)生機(jī)制、病理演變、診斷及鑒別診斷等。

12.2 情景教學(xué)組 ①在見(jiàn)習(xí)前1周，預(yù)先向?qū)W生提供病例，并提出問(wèn)題，3～4人為一組，讓學(xué)生圍繞問(wèn)題，查找和搜集相應(yīng)的資料，給出結(jié)論，并說(shuō)明診斷依據(jù)。②見(jiàn)習(xí)時(shí)根據(jù)病例設(shè)置情景，情景的設(shè)置含有大量鑒別診斷信息并要求學(xué)生進(jìn)行實(shí)際演練。學(xué)生需扮演不同的角色如醫(yī)生、患兒家屬、患兒，模擬不同的場(chǎng)景如門(mén)診、病房或院外發(fā)病地點(diǎn)。情景設(shè)計(jì)的主題與教學(xué)的病例一致，模擬患兒及家長(zhǎng)敘述疾病的發(fā)生、發(fā)展，模擬醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診、檢查及初步處理過(guò)程。模擬情景的訓(xùn)練不僅促進(jìn)學(xué)生融入真實(shí)臨床環(huán)境，也易于學(xué)生將書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)際之間搭起橋梁，培養(yǎng)臨床思維。③情景演練時(shí)，授課老師作為場(chǎng)外旁觀者應(yīng)引導(dǎo)“患兒”扮演者表現(xiàn)出該病例的臨床特點(diǎn)，“醫(yī)生”扮演者學(xué)會(huì)準(zhǔn)確、全面的進(jìn)行病史采集，體格檢查，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)情景模擬案例中的問(wèn)題做出決策和選擇；還要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)病例的復(fù)雜性及其背后隱含的各種因素，不死記課本，學(xué)會(huì)理論聯(lián)系實(shí)際。④討論：首先同一組內(nèi)學(xué)生自評(píng)，針對(duì)演練過(guò)程中存在的問(wèn)題及獲得的病例信息是否詳細(xì)、準(zhǔn)確，根據(jù)現(xiàn)有信息得出初步診斷及鑒別診斷，及需進(jìn)一步完善的檢查，指出自己的不足以及改進(jìn)方法；其次不同組之間學(xué)生互相評(píng)價(jià)，指出他人在模擬演練過(guò)程中的不足或成功之處；最后是教師總結(jié)，此次演練是否成功，得出的病例信息是否充足，方法是否得當(dāng)，存在的問(wèn)題，如何改進(jìn)，也是臨床思維模式如何形成的過(guò)程，所以說(shuō)教師的最后點(diǎn)評(píng)是畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆。

在情景演練中，主題設(shè)置如下：①如何通過(guò)問(wèn)診獲得有用的病史資料；②患兒年齡小，查體不配合，如何在短時(shí)間內(nèi)建立醫(yī)患互信，并快速準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查；③結(jié)合患兒的病史、體征及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為最可能的診斷并給出診斷依據(jù)；④還需要進(jìn)一步做什么檢查協(xié)助診斷；⑤可能的鑒別診斷，有哪些相同點(diǎn)，哪些不同點(diǎn)；⑥初步的診療計(jì)劃。問(wèn)題均按照臨床思維、臨床實(shí)際操作和治療的過(guò)程設(shè)置。

1.3 考核評(píng)價(jià)方法

分為專(zhuān)業(yè)知識(shí)考試和臨床基本操作技能考核兩部分。專(zhuān)業(yè)知識(shí)考試：滿(mǎn)分100分，包括選擇題、簡(jiǎn)答題等傳統(tǒng)題型，重在考察學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，同時(shí)還有綜合分析題，多是對(duì)病例的分析，重在考查學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。臨床基本操作技能考核： 滿(mǎn)分50分，主要是考察學(xué)生臨床動(dòng)手能力，由教研室統(tǒng)一出題?？荚嚱Y(jié)束后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，就情景教學(xué)模式，咨詢(xún)學(xué)生的意見(jiàn)、看法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)比較

情景教學(xué)組學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組臨床技能考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

92%的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)模式加強(qiáng)了不同學(xué)科之間知識(shí)融會(huì)貫通的能力；91%的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)模式能提高其組織、歸納、總結(jié)及語(yǔ)言表達(dá)能力；95%的學(xué)生認(rèn)為課程目標(biāo)明確，課前預(yù)習(xí)有的放矢；91%的學(xué)生認(rèn)為所學(xué)內(nèi)容的組織、歸納、總結(jié)及語(yǔ)言表達(dá)能力提高。85%以上的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)可提高團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的能力也有提高。教學(xué)中的小組討論是否激發(fā)更多想法及是否能積極發(fā)言表明自己的觀點(diǎn)，學(xué)生持肯定態(tài)度的比例相對(duì)較少，具體見(jiàn)表2。

3 討論

七年制醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)旨在培養(yǎng)能參與國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)競(jìng)爭(zhēng)的高級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)人才[10]。在臨床實(shí)踐中，很少碰到與書(shū)本的描述完全吻合的所謂“經(jīng)典”患者，要求醫(yī)生能準(zhǔn)確把握患者的臨床特征，抓住主要矛盾，把采集的患者信息結(jié)合理論知識(shí)進(jìn)行整合分析，明確定位、準(zhǔn)確定性，這就是疾病的診斷過(guò)程，也即臨床思維形成過(guò)程。為了適應(yīng)這個(gè)培養(yǎng)目標(biāo)，我們嘗試對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生的兒科學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，改變常規(guī)的課堂總結(jié)-床邊實(shí)踐模式，建立新型的臨床教學(xué)模式。情景教學(xué)以典型病例為背景，設(shè)立情景模擬，使學(xué)生在角色扮演中對(duì)臨床思維模式有感性認(rèn)識(shí)，使其順利過(guò)渡從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，更快適應(yīng)環(huán)境，增強(qiáng)信心，不至于剛開(kāi)始就被臨床的復(fù)雜情況弄得暈頭轉(zhuǎn)向而失去學(xué)習(xí)的興趣[11]。目前各大醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展比較廣泛的是PBL（problem-based learning）教學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)Barrow教授最先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，把病案討論、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)引入教學(xué)，提高學(xué)生認(rèn)知水平，增加了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生了濃厚的興趣，有助于學(xué)習(xí)效率的提高[12]。PBL教學(xué)雖然有上述眾多優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)外特別是歐美國(guó)家已有20多年的實(shí)踐，但也不是完美無(wú)缺的，仍然存在教學(xué)重點(diǎn)不突出，可能由于是建立在小組討論基礎(chǔ)上的，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論，科研設(shè)計(jì)少，近似于自學(xué)的方式對(duì)學(xué)生要求高，設(shè)計(jì)病例有難度以及查閱資料較費(fèi)時(shí)等問(wèn)題，因此一直未完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教育。所以，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育者來(lái)說(shuō)，需要不斷地摸索適合不同學(xué)習(xí)對(duì)象及要求的教學(xué)方法[13]。

在現(xiàn)在的醫(yī)療模式下，患者自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，尤其是兒科醫(yī)師所面對(duì)的患兒大多是獨(dú)生子女，家長(zhǎng)不愿配合床邊示教，即使有的家長(zhǎng)同意，但由于患兒年齡小，主動(dòng)配合意識(shí)差，常常不能使診療過(guò)程順利進(jìn)行。為了解決這些困難，我們?cè)谄吣曛苾嚎埔?jiàn)習(xí)教學(xué)中開(kāi)展情景模式教學(xué)，讓學(xué)生自己模擬患者的基本情況、醫(yī)生的臨床問(wèn)診，在模擬患者時(shí)學(xué)生需要充分了解該疾病的臨床表現(xiàn)，并向“醫(yī)生”表述自己的痛苦，而醫(yī)生的模擬就需要快速進(jìn)入角色，準(zhǔn)確利用所學(xué)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行望聞問(wèn)切，同時(shí)還要應(yīng)對(duì)患者不同于書(shū)本的“意外”情況，這極大地鍛煉了學(xué)生的知識(shí)融會(huì)貫通能力及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以床邊教學(xué)為代表，其廣泛流行的主要原因是對(duì)教學(xué)條件、設(shè)備要求低，各級(jí)醫(yī)院均可開(kāi)展，但從現(xiàn)代教學(xué)理念來(lái)看，床邊教學(xué)模式過(guò)于單調(diào)，仍以填鴨式帶教為主。部分老師將課堂的理論教學(xué)內(nèi)容直接在床邊再次復(fù)述，部分老師則將床邊教學(xué)當(dāng)成臨床查房，在講述過(guò)程中缺乏邏輯性和條理性，而學(xué)生只作為診療活動(dòng)的“參觀者”，不利于臨床思維模式的建立，并且在目前醫(yī)患矛盾緊張的情況下，患者往往不配合床邊教學(xué)，不允許過(guò)多的學(xué)生在床邊聽(tīng)講，不配合學(xué)生的反復(fù)查體及問(wèn)診，醫(yī)學(xué)生和患者之間交流困難，達(dá)不到互動(dòng)目的[14]。見(jiàn)習(xí)是學(xué)生首次接觸臨床，面對(duì)患者其人際交往能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床思維能力等都相對(duì)比較差，或者說(shuō)不熟練，不知如何表達(dá)自己的想法，更不知怎樣才能更貼切的與患兒尤其是患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通，建立互信。這是初入臨床的醫(yī)學(xué)生很大的問(wèn)題，如果不能很好的解決，在今后很長(zhǎng)的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)路上會(huì)越來(lái)越困難，甚至部分學(xué)生會(huì)因此喪失自信心，不利于高端醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。情境模擬教學(xué)可使學(xué)生在情境模擬中有較多的機(jī)會(huì)與“患者”交流，而“患者”扮演者不是真實(shí)患者，有助于心情放松，提高自信，為今后的醫(yī)患溝通、誠(chéng)信建立打下良好基礎(chǔ)[15]。同時(shí)在角色的扮演過(guò)程中，所有問(wèn)題都不是既定的，通過(guò)在交流中不斷創(chuàng)造新的情境，迫使他們不斷地思考，提高分析與解決問(wèn)題的能力，使學(xué)生在輕松、愉快的氛圍中建立臨床思維模式；同時(shí)，角色的扮演讓大家學(xué)會(huì)換位思考，對(duì)學(xué)生很自然地進(jìn)行“醫(yī)者父母心”等醫(yī)德教育和醫(yī)學(xué)倫理教育，培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德[16]。

通過(guò)我們的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受情景教學(xué)模式的學(xué)生在角色扮演及激情發(fā)揮中可以將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質(zhì)。在小組討論及查閱資料的過(guò)程中，小組成員不同的觀點(diǎn)，不同的思考角度，有助于提高學(xué)生的人際交往能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。兩組不同教學(xué)模式的比較在理論學(xué)習(xí)中差異顯著，提示情景教學(xué)學(xué)生自我代入感強(qiáng)，緊張性增加，自主學(xué)習(xí)能力提高明顯。但兩種教學(xué)模式在臨床技能考核方面差異不明顯，提示沒(méi)有一種教學(xué)法是完美無(wú)缺的，情景教學(xué)對(duì)于臨床技能的培訓(xùn)并沒(méi)有優(yōu)于傳統(tǒng)教育。情景教學(xué)方法在七年制兒科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用也需要不斷的改進(jìn)，首先要加強(qiáng)教師的自身素質(zhì)教育，教師需要具有先進(jìn)的教學(xué)理念、完善的教案、充足的時(shí)間、良好的課堂管理能力[17-18]，因?yàn)榍榫澳M只是設(shè)定了一個(gè)情景，具體過(guò)程是學(xué)生的發(fā)揮，但不能任由學(xué)生自由發(fā)揮，教師的監(jiān)管體現(xiàn)在學(xué)生偏離設(shè)置的既定情景時(shí)可以適時(shí)地拉回來(lái)，教師始終是全局的掌控者。情景模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生也有較高要求，學(xué)生主要起主體作用，要有較強(qiáng)的自學(xué)能力，在課前要花費(fèi)大量的時(shí)間精力學(xué)習(xí)才能達(dá)到教學(xué)的預(yù)期效果。

綜上所述，任何一種教學(xué)方法都不是完美的，我們需要在教學(xué)過(guò)程中不斷地總結(jié)，改進(jìn)，加以?xún)?yōu)化，對(duì)不同教學(xué)目的采用不同的教學(xué)手段，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：蘇 暢）