陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003)

唐安軍 蔡關(guān)科 李小燕 王 虎 周 毅

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盆底失弛緩型便秘220例動(dòng)態(tài)排糞造影表現(xiàn)及臨床意義

陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003)

唐安軍 蔡關(guān)科 李小燕 王 虎 周 毅

目的:通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)排糞造影探討盆底失弛緩型便秘的影像特點(diǎn)。方法: 將220例盆底失弛緩型便秘患者按照性別和年齡分組，進(jìn)行排糞造影檢查，對(duì)比分析不同組別排糞造影影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果:男性發(fā)病率25.07%(96/383),女11.53%(124/1075)。男性中≤30歲發(fā)病率44.44%(24/54)，30～50歲27.27%(27/99)，>50歲21.43%(45/210)；女性中≤30歲發(fā)病率77.77%(42/54)，30～50歲50.50%(50/99)，>50歲15.24%(32/210)。結(jié)論:盆底失弛緩型便秘發(fā)生在功能性便秘繼發(fā)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常的早期階段。

盆底動(dòng)力學(xué)將出口梗阻型便秘分為盆底弛緩型和盆底失弛緩型。前者包括會(huì)陰下降、直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂等，后者主要表現(xiàn)為在用力排便時(shí)盆底肌矛盾收縮或不能充分松弛，即盆底肌不協(xié)調(diào)參與排便過(guò)程，或(和)排便時(shí)直腸推進(jìn)無(wú)力[1]。筆者通過(guò)對(duì)220例盆底失弛緩型便秘排糞造影前問(wèn)診和排糞造影影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在從排糞造影角度探討其特點(diǎn)及臨床意義。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2010年1月至2016年3月本院便秘門(mén)診、肛腸科總計(jì)1438例功能性便秘患者，其中男383例，女1075例。以羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合功能性排便障礙之盆底肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)(即盆底肌失弛緩及弛緩不良)男性患者96例，年齡9～85歲(49.25±20.30)歲，中位數(shù)49歲；女性患者124例，年齡11～83歲(40.63±15.03)歲，中位數(shù)39歲。排除由于肛裂、多次痔病術(shù)后瘢痕所致的肛管狹窄患者。

2 檢查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA數(shù)字化胃腸機(jī)進(jìn)行排糞造影檢查。晨起空腹?fàn)顟B(tài)下行中上消化道鋇餐透視，在1～6組小腸充分顯影后清潔灌腸，再行鋇劑灌腸，結(jié)腸充盈滿意后，囑患者坐于排糞造影專用桶上，模擬排便。透視下動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)時(shí)選靜坐、提肛、強(qiáng)忍、力排、黏膜及正位時(shí)相分別攝片一次，尤其在力排時(shí)，動(dòng)態(tài)錄像。

3 病史采集和數(shù)據(jù)測(cè)量 由從事排糞造影的副主任醫(yī)師親自問(wèn)診，排糞造影檢查由工作多年的主治醫(yī)師完成并進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，后經(jīng)兩人以上討論分析，意見(jiàn)一致后，簽發(fā)報(bào)告。

結(jié) 果

在本組功能性便秘患者中，盆底失弛緩型男女發(fā)病率分別為25.07%(96/383)，11.53%(124/1075)。 各年齡段發(fā)病人數(shù)分布情況，見(jiàn)表1、表2。恥骨直腸肌矛盾運(yùn)動(dòng)排糞造影觀測(cè)值，見(jiàn)表3。不同組靜坐肛直角、力排肛直角分別與正常組配對(duì)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。恥骨直腸肌切跡測(cè)值異常組與正常組配對(duì)檢驗(yàn)差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 功能性排便障礙類型在功能性便秘中的占比與年齡的關(guān)系 [n(%)]

表2 不同年齡組發(fā)病率比較

討 論

正常排便時(shí)腹肌緊張誘發(fā)恥骨直腸肌舒張。肛直角(直腸軸線與肛管軸線之夾角)變大，肛管內(nèi)口平面下降約2 cm，糞便或氣體在結(jié)腸平滑肌收縮推進(jìn)下涌入直腸，導(dǎo)致直腸擴(kuò)張，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)來(lái)自直腸張力感受器的信息進(jìn)行處理，產(chǎn)生排便意愿；腸神經(jīng)系統(tǒng)也對(duì)張力感受器信息局部處理，進(jìn)而激活肛門(mén)內(nèi)括約肌舒張反射，肛管外括約肌短時(shí)收縮，誘發(fā)排便的急迫感。開(kāi)始排便后，恥骨直腸肌和肛管外括約肌松弛，肛直角變大，肛管開(kāi)放,壓力梯度形成,直腸內(nèi)容物通過(guò)肛管,排出體外[3]。

表3 功能性排便障礙排糞造影檢測(cè)值情況±s)

注：與本組同性別正常值比較，*P<0.05

動(dòng)態(tài)排糞造影肛管括約肌失弛緩表現(xiàn)為：初排時(shí)模擬“糞便”稀鋇無(wú)法排出；力排便時(shí)肛管擴(kuò)張明顯受限，排便時(shí)相延遲，常伴有會(huì)陰下降不明顯。弛緩不良表現(xiàn)為：力排時(shí)，肛管舒張不充分，排便有受阻征象，但用力后糞便可勉強(qiáng)排出，且會(huì)陰下降較充分(即肛管上緣力排時(shí)下降較靜坐時(shí)超過(guò)2 cm)。在本組肛管擴(kuò)張受限的患者中多數(shù)無(wú)明顯便意，需在開(kāi)塞露刺激下，可排出，且有明顯排便不暢及排便不盡感。統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)該群患者大便并不干結(jié)，使用開(kāi)塞露的作用我們認(rèn)為有二：一是插入開(kāi)塞露滴管時(shí)有輕度擴(kuò)肛作用，人為機(jī)械性調(diào)節(jié)肛周肌群的矛盾運(yùn)動(dòng)；二是開(kāi)塞露滴入直腸遠(yuǎn)端有黏膜刺激作用，黏膜刺激后痙攣收縮帶動(dòng)直腸平滑肌收縮，間接增強(qiáng)了直腸平滑肌收縮力，有利于排便時(shí)的壓力梯度形成。有研究顯示，在功能性排便障礙中肛管內(nèi)括約肌弛緩不良，近70%患者肛管球囊逼出實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性，說(shuō)明肛管內(nèi)括約肌弛緩不良常伴有直腸收縮無(wú)力[4]，排便時(shí)肛管壓力梯度難以形成。

動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)錄像的排糞造影也能夠有效觀察恥骨直腸肌不協(xié)調(diào)參與排便過(guò)程。其失弛緩表現(xiàn)為：力排時(shí)，恥骨直腸肌收縮舒張不隨意，肛直角比靜坐時(shí)進(jìn)一步變小或無(wú)改變，恥骨直腸肌切跡較靜坐時(shí)明顯增大；弛緩不良則表現(xiàn)為，力排時(shí)肛直角較靜息時(shí)雖然有所加大，但在排便的整個(gè)過(guò)程中肛管直腸環(huán)后緣始終有恥骨直腸肌的壓跡存在，其壓跡較靜坐時(shí)明顯減小。該群患者最為突出的特點(diǎn)是：在強(qiáng)烈的意愿支配下，收縮腹肌，腹壓增大，力圖排便，但正常的排便反射難以形成，有的患者形象的比喻比生孩子困難。有學(xué)說(shuō)認(rèn)為來(lái)自大腦控制排便的指令異常時(shí)可導(dǎo)致盆底控制排便的肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，即在強(qiáng)烈的排便意愿下，增大腹壓，努責(zé)排便，費(fèi)力延時(shí)，甚至排便失敗。

也有資料顯示：盆底肌失弛緩或弛緩不良是對(duì)增大腹壓用力排便時(shí)的過(guò)度反應(yīng)，推測(cè)與過(guò)度的抑制排便相關(guān)，系神經(jīng)反射環(huán)路功能失常所致[5]。排便-自制反射中直腸肛門(mén)收縮反射，即擴(kuò)張直腸時(shí)，肛管內(nèi)括約肌松弛的同時(shí)，外括約肌及恥骨直腸肌出現(xiàn)反射性一過(guò)性收縮。這一生理性反射被外部因素(如不恰當(dāng)排便習(xí)慣、不適宜的排便環(huán)境及過(guò)度抑制排便)刺激強(qiáng)化，進(jìn)而發(fā)展為病理性盆底肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：肛管刺激性病變(如肛竇炎、肛乳頭肥大，肛瘺，肛周膿腫，痔病等)所致的括約肌痙攣收縮，且有“過(guò)度活動(dòng)”現(xiàn)象，表現(xiàn)為力排時(shí)肛管壓力異常持續(xù)上升。而會(huì)陰下降伴直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套患者，該現(xiàn)象缺乏或消失[6]。 本組病例顯示：年輕患者會(huì)陰下降要比老年患者程度輕，此點(diǎn)在女性中表現(xiàn)尤為突出。據(jù)此我們推測(cè)盆底失弛緩型便秘是位于功能性便秘繼發(fā)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常的早期階段，此階段會(huì)陰下降伴直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套程度輕，雖然盆底肌去神經(jīng)化不顯著，但神經(jīng)反射環(huán)路功能障礙已經(jīng)存在。這點(diǎn)從側(cè)面也可印證盆底失弛緩便秘主要是神經(jīng)反射環(huán)路功能失常所致。倪敏等[7]經(jīng)腰刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究表明，功能性排便障礙患者從刺激點(diǎn)(L4)神經(jīng)根到肛門(mén)括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，其外周神經(jīng)有脫髓鞘改變，這種改變常常是由于受到慢性機(jī)械性損傷而引起，從而出現(xiàn)骶神經(jīng)功能下降，影響其支配的盆底肌功能。

綜上所述，動(dòng)態(tài)排糞造影能夠直觀而有效地顯示盆底失弛緩型便秘的細(xì)節(jié)，尤其利用影像回放功能，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示功能性排便障礙中盆底肌失弛緩及弛緩不良的類型及程度，為臨床提供影像學(xué)依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定的參考價(jià)值。

[1] 李 敏,蔣 濤,彭 朋,等.磁共振排糞造影在女性出口梗阻型便秘中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015,29(11)：1802-1806.[2] 柯美云,方秀才.羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病[M].北京：北京科技出版社，2008:568-609.

[3] 丁俞江，謝禹昌，趙振國(guó)，等.改良排糞造影對(duì)出口梗阻型便秘的鑒別價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013,29(11)：1783-1786.

[4] 丁 克,崔 勇,李 靜,等.磁共振排糞造影對(duì)盆底功能障礙的診斷價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像雜志,2013，11(2):152-154.

[5] 張東銘.排便的生理學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2007,35(3)：171-173.

[6] 牛麗云，崔春寶，王永剛.排糞造影在功能性出口梗阻便秘診斷中的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011,12(3)：174-176.

[7] 倪 敏,丁曙晴,皇甫少華,等.功能性排便障礙患者經(jīng)腰刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(21)：2292-2294.

(收稿：2016-06-03)

功能性便秘 排糞造影 盆底失弛緩

R445.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.021