周 敏，章 斌

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224006）

鼻咽癌診治中核醫(yī)學(xué)顯像應(yīng)用進(jìn)展

周 敏1，2，章 斌1

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224006）

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)南方為高發(fā)地區(qū)之一。放射治療是鼻咽癌治療的首選治療方法，早期診斷及分期對(duì)于鼻咽癌治療方案的制定有著重要的價(jià)值。近年來，隨著核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是 PET／CT技術(shù)的出現(xiàn)，其在鼻咽癌的臨床診斷、分期、治療及預(yù)后評(píng)估等方面顯示出較高的應(yīng)用價(jià)值。本文主要就國(guó)內(nèi)外研究中核醫(yī)學(xué)顯像在鼻咽癌診治中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

鼻咽癌； 核醫(yī)學(xué)顯像

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的 78.29%［1］，以低分化鱗癌居多，約占 90%，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)聚集性，高發(fā)區(qū)集中在我國(guó)南方和亞洲東南部國(guó)家、美國(guó)阿拉斯加、加拿大西部以及非洲東北部，我國(guó)以廣東、廣西等省高發(fā)。鼻咽癌的發(fā)病與遺傳因素、人皰疹病毒感染及環(huán)境因素等有關(guān)。世界三大人種中，以黃種人多見，部分蒙古人種發(fā)病率最高，黑種人次之，白種人罕見。我國(guó)鼻咽癌患者人數(shù)占世界鼻咽癌患者總數(shù)的 80%。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂部及兩側(cè)咽隱窩，因其病灶位置隱蔽，早期臨床表現(xiàn)不明顯，且檢查不易，因而難以早期發(fā)現(xiàn)，誤診、誤治率較高，可達(dá)12.2%［2］。鼻咽癌的生長(zhǎng)方式有別于頭頸部其他惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤組織易侵犯鼻咽兩側(cè)及后方的咽旁間隙和咽后間隙；由于顱底與鼻咽部相鄰，鼻咽癌組織容易侵犯顱底、侵入顱內(nèi)。由于鼻咽部周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相鄰重要器官較多，有多對(duì)顱神經(jīng)通過，手術(shù)較困難，所以放射治療是鼻咽癌治療的首選治療方法，放療后5年生存率為49%～93%［3-4］。鼻咽癌治療療效的提高有賴于早期診斷和合理的治療。對(duì)鼻咽癌進(jìn)行早期診斷、早期治療及治療后的隨訪，提高患者的生存率和生活質(zhì)量是鼻咽癌臨床診療中研究的重要課題之一。目前影像學(xué)上主要是通過 CT、MRI來顯示鼻咽腔及咽部軟組織間隙，了解腫瘤病灶的范圍，為放療或手術(shù)治療提供了其他方法所難以提供的直觀的影像學(xué)資料，MRI具有軟組織分辨率高、多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，能很好的地顯示鼻咽癌所侵犯的范圍，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，但CT、MRI檢查均依賴于病灶的大小和形狀進(jìn)行診斷，特異性較低。核醫(yī)學(xué)顯像是功能和分子顯像，顯像方法主要包括PET／CT顯像以及 SPECT顯像，在鼻咽癌的臨床診斷、分期、治療及預(yù)后評(píng)估等方面具有重要價(jià)值。本文重點(diǎn)就核醫(yī)學(xué)顯像在鼻咽癌的臨床診斷、分期、治療及預(yù)后評(píng)估等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PET／CT顯像在鼻咽癌診治中的應(yīng)用

1.1 PET／CT顯像原理

PET／CT（positron emission tomography／computed tomography）全稱為正電子發(fā)射斷層顯像／X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將PET（分子影像）和CT（解剖結(jié)構(gòu)影像）有機(jī)地結(jié)合在一起的新型完整的影像設(shè)備，使用同一個(gè)檢查床和同一個(gè)圖像處理工作站，將PET圖像和CT圖像融合，以達(dá)到更好的鑒別和定位。PET使用正電子示蹤劑，核素衰變過程中正電子從原子核內(nèi)放出后在人體組織內(nèi)與自由電子碰撞湮滅，轉(zhuǎn)化成兩個(gè)方向相反、能量相等（0.511MeV）γ光子，在這對(duì)光子飛行方向上設(shè)置2個(gè)探測(cè)器，便可以幾乎在同時(shí)接受到這兩個(gè)光子，并可推定正電子發(fā)射點(diǎn)位于兩探頭的連線上，通過環(huán)繞360°排列的多組配對(duì)探頭，得到探頭對(duì)連線上的一維信息，將信號(hào)向中心點(diǎn)反投射，就可形成斷層示蹤劑分布圖像。CT是用 X射線照射人體，由于人體內(nèi)不同的組織或器官的不同密度和厚度對(duì) X線產(chǎn)生不同的衰減，由探測(cè)器接收轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽猓晒怆娹D(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，再經(jīng)過數(shù)字模擬轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為像素，并按矩陣排列，形成CT圖像。PET／CT顯像是從分子水平上反映人體組織的生理、病理、生化及代謝等改變；凡代謝率高的組織或病變，在PET圖像上呈明確的高代謝亮信號(hào)，凡代謝率低的組織或病變?cè)?PET圖像上呈低代謝暗信號(hào)。同時(shí)應(yīng)用 CT技術(shù)為這些示蹤劑分布情況進(jìn)行精確定位和衰減校正。PET／CT從根本上解決了核醫(yī)學(xué)圖像解剖結(jié)構(gòu)不清楚的缺陷，同時(shí)又采用 X射線對(duì)核醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行衰減校正，使核醫(yī)學(xué)圖像真正達(dá)到定量的目的，明顯提高診斷的準(zhǔn)確性，很好地實(shí)現(xiàn)了分子代謝圖像和解剖結(jié)構(gòu)圖像信息的互補(bǔ)［5］。18F-FDG（18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的PET放射性藥物。

1.218F-FDG PET／CT顯像在鼻咽癌診斷與分期中的應(yīng)用

對(duì)于來源于上皮組織的鼻咽癌病灶，其糖代謝是異常的，18F-FDG PET／CT顯像上可見有較明顯的特征，主要為CT顯示鼻咽部軟組織腫塊或局限性軟組織增厚，PET顯示相應(yīng)部位活躍或異?；钴S的高代謝灶，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或厚片狀的高代謝病灶。準(zhǔn)確的分期是臨床選擇治療方案的基礎(chǔ)，直接影響治療療效和預(yù)后結(jié)果。PET／CT可以全面直觀地顯示全身病變的累積范圍。因此 PET／CT對(duì)鼻咽癌原發(fā)灶、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和其他部位轉(zhuǎn)移灶的診斷以及鼻咽癌分期具有較高的應(yīng)用價(jià)值［6-7］。

劉志軍等［8］對(duì)接受 PET／CT顯像的62例鼻咽癌和14例鼻咽部炎癥患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示PET／CT診斷鼻咽癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.8%、92.9%、93.3%。Vellayappan等［9］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性薈萃分析顯示15項(xiàng)研究 851例初診鼻咽癌患者行18F-FDG PET／CT顯像以進(jìn)行分期。結(jié)果顯示T分期靈敏度0.77（95%CI 0.59～0.95）；N分期靈敏度0.84（95%CI 0.76～0.91），特異性為0.90（95%CI 0.83～0.97）；M分期靈敏度估計(jì)為0.87（95%CI 0.74～1.00），特異性為0.98（95%CI 0.96～1.00）。

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)鼻咽癌臨床分期、治療以及預(yù)后判斷有重要影響。MRI和 CT主要根據(jù)淋巴結(jié)大小進(jìn)行判斷，容易導(dǎo)致淋巴結(jié)診斷中出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。MRI因其在診斷顱底骨質(zhì)破壞、軟組織侵犯、和咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，從而替代 CT成為鼻咽癌影像學(xué)檢查中的主要手段。但MRI在診斷淋巴結(jié)性質(zhì)上仍然依賴其形態(tài)特征來判斷，而 PET／CT依據(jù)淋巴結(jié)的糖代謝水平來判斷其性質(zhì)，可檢出較小的陽(yáng)性淋巴結(jié)，能夠更準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)性質(zhì)。Shen等［10］對(duì)18篇文章報(bào)道的 PET或 PET／CT檢測(cè)鼻咽癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 20個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示鼻咽癌患者 N分期和 M分期中PET或 PET／CT的特異性分別為0.89（95%CI，0.86～0.91）和0.96（95%CI，0.95～0.96）。提示PET或 PET／CT可更準(zhǔn)確判斷鼻咽癌患者淋巴結(jié)的性質(zhì)。林勤等［11］進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估 PET／CT在鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期中的作用的前瞻性研究。62例鼻咽癌初治患者放療前1w內(nèi)行 CT或 MRI并進(jìn)行AJCC分期，然后行18F-FDG PET／CT檢查后再次分期。結(jié)果顯示PET／CT進(jìn)行 N分期的準(zhǔn)確性為96.8%（60／62），與實(shí)際N分期一致性檢驗(yàn)Kappa值為 0.955；CT或MRI的 N分期準(zhǔn)確性為 72.7%（45／62），Kappa值為 0.607。PET／CT檢查結(jié)果與CT或MRI的檢查結(jié)果有30.6%（19／62）的差別，隨訪證實(shí)PET／CT正確糾正了27.4%患者的N分期。同時(shí)PET／CT對(duì)于咽后淋巴結(jié)的檢出率為54.8%（34／62）。其結(jié)果提示 PET／CT顯像較常規(guī)檢查對(duì)鼻咽癌淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確性高，且能很好地顯示咽后淋巴結(jié)。其他多個(gè)研究均顯示 PET／CT在淋巴結(jié)檢出方面較其他常規(guī)檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)［12-14］。

鼻咽癌放療效果較好，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。因此準(zhǔn)確描述鼻咽癌治療前的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況，對(duì)患者臨床分期的制定以及治療方案的設(shè)計(jì)具有重要的影響。鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測(cè)的常規(guī)手段主要包括骨掃描、胸部 X線、腹部超聲檢查等，以上檢查都具有較大的局限性。骨掃描較難檢出早期出現(xiàn)的骨髓轉(zhuǎn)移灶，胸片較難檢出早期縱膈或肺門的轉(zhuǎn)移灶，而B超依靠檢查者的技術(shù)且不能有效區(qū)分病灶的良惡性。而PET／CT可對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作出較準(zhǔn)確的判斷。多個(gè)研究顯示，18F-FDG PET／CT顯像較常規(guī)檢查能提高鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢出率［11，15-18］。Lin等［16］對(duì)514例鼻咽癌患者進(jìn)行了回顧性研究，其中PET／CT組 216人，常規(guī)檢查組298人。PET／CT的靈敏度、特異性分別為100%（32／32）、100%（184／184），而常規(guī)檢查組為 90.3%（29／31）和94.8%（253／267）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在PET／CT里發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者所占的比例較常規(guī)檢查組更高。Chang等［19］對(duì)1996年10月至2011年9月發(fā)表的通過PET或PET／CT評(píng)估鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的英文文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性薈萃分析，結(jié)果顯示靈敏度、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為0.83（95%CI，0.77～0.88），0.97（95%CI，0.95～0.98），23.38（95%CI，16.22～33.69），和0.19（95%CI，0.13～0.25）。提示對(duì)于發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶上，PET／CT有著良好的診斷效能。

1.318F-FDG PET／CT顯像在鼻咽癌判斷療效、復(fù)發(fā)和預(yù)后中的應(yīng)用

目前，對(duì)于鼻咽癌患者的治療療效評(píng)估一直是以影像學(xué)上腫瘤大小的變化或臨床癥狀的改變?yōu)橐罁?jù)，但由于治療后瘤體形態(tài)學(xué)變化常常落后于腫瘤細(xì)胞死亡，而且治療后雖然腫塊有所縮小但仍有可能有一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞仍然存活，因此傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段對(duì)療效的評(píng)估不夠及時(shí)和準(zhǔn)確。而PET／CT可在臨床或亞臨床水平為治療后早期評(píng)估腫瘤代謝或者對(duì)于殘存腫瘤狀況的判斷提供可靠依據(jù)。袁建偉等［20］的一項(xiàng)關(guān)于裸鼠鼻咽癌移植瘤的18F-FDG PET／CT顯像研究表明，在放射治療后第 6天移植瘤組織中的 T／NT比值呈顯著下降趨勢(shì)。多個(gè)研究顯示 PET／CT顯像可有效進(jìn)行鼻咽癌治療療效評(píng)估［7，10，21］。王國(guó)慧等［15］報(bào)道對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行18F-FDG PET／CT掃描療效監(jiān)測(cè) 26次，只有 1次誤診為腫瘤殘留，準(zhǔn)確性達(dá)96.2%（25／26）；同期傳統(tǒng)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確性僅為 52.4%（11／21），還有33.3%（7／21）的檢查結(jié)果不能確定，需結(jié)合 PET／CT決定是否有存活癌細(xì)胞?？梢妼?duì)于鼻咽癌的療效評(píng)估，PET／CT檢查可作為首選影像學(xué)檢查手段。

鼻咽癌對(duì)放療敏感性較高，雖然治療效果較好，但仍有部分患者在治療后出現(xiàn)殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況，這一部分患者的預(yù)后較差。所以需要一些有效的預(yù)測(cè)因素來改變部分鼻咽癌患者的治療方案，使其接受更高的放療劑量或者聯(lián)合化療治療，提高患者的生存預(yù)后。因此尋找評(píng)估預(yù)后的因素，優(yōu)化個(gè)體化治療方案顯得尤為重要。

標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV），是腫瘤診斷中常用的 PET顯像半定量指標(biāo)，是指局部組織攝取顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度的比值。目前最大 SUV值（maximal SUV）已經(jīng)在腫瘤的良惡性鑒別和療效的評(píng)價(jià)中有著廣泛的應(yīng)用，可進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，SUV可能是鼻咽癌患者預(yù)后分析的重要因素［22-25］。Chan等［22］通過對(duì)46例初診鼻咽癌進(jìn)行18F-FDG PET／CT顯像測(cè)定原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)SUVmax值的回顧性分析以預(yù)測(cè)鼻咽癌患者的生存。結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤SUVmax＜7.5、頸部淋巴結(jié)SUVmax＜6.5的患者有著更好的 2年無病生存率（disease-free survival，DFS）。在多變量分析中，原發(fā)腫瘤 SUVmax和頸部淋巴結(jié) SUVmax是 DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Liu等［23］進(jìn)行了一項(xiàng)PET／CT評(píng)估鼻咽癌患者進(jìn)行放療后療效預(yù)測(cè)的研究，75例 M0分期的鼻咽癌患者治療前進(jìn)行18F-FDG PET／CT顯像，測(cè)量SUVmax，其中 18例患者接受單純調(diào)強(qiáng)放療，57例患者接受同步放化療治療，12例出現(xiàn)局部治療失敗或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的平均SUVmax明顯高于其他患者。在多變量分析中，SUVmax為5年局部無失敗生存率的唯一重要變量。結(jié)果顯示 SUVmax是鼻咽癌單純調(diào)強(qiáng)放療或同步放化療治療的潛在的獨(dú)立預(yù)后因子。高18F-FDG攝?。⊿UVmax＞5）表明鼻咽癌患者預(yù)后不良。

SUVmax只能代表腫瘤內(nèi)某個(gè)點(diǎn)的代謝活躍程度，不能反映腫瘤整體的代謝狀況，而腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）可能顯示出更多的優(yōu)勢(shì)。多個(gè)研究顯示，MTV是鼻咽癌的預(yù)后因素之一［25-26］。Xie等［26］對(duì)41例接受調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者在治療前后18F-FDG PET／CT顯像的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì) MTV進(jìn)行了測(cè)量。結(jié)果顯示MTV＜30cm3的患者比MTV＞30 cm3的患者有著更好的 5年總生存率（84.6%：46.7%，P＝0.006）和無病生存率（73.1%：40.0%，P＝0.014）。國(guó)外多個(gè)研究表明，代謝反應(yīng)（complete metabolic response，CMR）、葡萄糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）、腫瘤的異質(zhì)性也是影響鼻咽癌的預(yù)后因素［21，25，27-30］。上述研究表明PET／CT對(duì)鼻咽癌放療后療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估有著較高的應(yīng)用價(jià)值。

鼻咽癌放療后鼻咽部粘膜可出現(xiàn)一系列的改變?nèi)缇植拷M織纖維化可能會(huì)干擾局部復(fù)發(fā)腫瘤的檢出，兩者的鑒別診斷一直是臨床急需解決的問題，因?yàn)閮烧叩奶幚矸椒ㄍ耆煌?，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、及時(shí)進(jìn)行治療可提高病人的生存率。鼻咽鏡活檢雖然是最直接有效的方法，但由于放療后鼻咽部粘膜出現(xiàn)廣泛的纖維痂皮生成、粘膜充血，同時(shí)由于部分復(fù)發(fā)病灶位于咽旁、毗鄰頸部大血管，進(jìn)行鼻咽鏡的檢查和活檢均比較困難。同時(shí)位于黏膜下或咽后的腫塊在進(jìn)行鏡檢時(shí)也可能被忽視，因此影像學(xué)檢查就成為必不可少的檢查手段。CT在診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)時(shí)容易受到放療后組織結(jié)構(gòu)改變、腫瘤殘留等因素的影響。而且鼻咽癌復(fù)發(fā)部位較多，對(duì)于病灶較小還未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變的鼻咽癌，CT檢查難以實(shí)現(xiàn)早期診斷。而 PET／CT屬于功能顯像，其診斷鼻咽癌放療后殘留或復(fù)發(fā)較常規(guī)影像學(xué)檢查具有較高的靈敏度和特異性［31］。黃盛才等［32］報(bào)告70例鼻咽癌患者放療后行18F-FDG PET／CT顯像，對(duì)鼻咽癌原位復(fù)發(fā)診斷靈敏度為 91.66%，特異性為 98.27%。田月麗等［33］回顧89例鼻咽癌患者綜合治療后的18F-FDG PET／CT和常規(guī)影像學(xué)診斷結(jié)果，顯示18F-FDG PET／CT診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分布為100%（59／59）、90.20% （46／51）、95.45% （105／110）、92.19%（59／64）、100%（46／46），靈敏度和準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)影像學(xué)（P值均小于0.01）。其中36例進(jìn)展和12例死亡患者 PET檢查均為陽(yáng)性。綜上所述，PET／CT對(duì)鼻咽癌治療后患者局部殘留、復(fù)發(fā)的診斷效能較高，具有較高的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。

1.4 其他正電子顯像劑的應(yīng)用

3’-脫氧-3’-18F-氟胸腺嘧啶核苷（3’-deoxy-3’-18F-fluorothymidine，18F-FLT）是一種反映細(xì)胞增殖的胸腺嘧啶的類似物，能間接反映細(xì)胞DNA合成，在腫瘤與炎癥和肉芽腫的鑒別中具有一定優(yōu)勢(shì)。18F-FLT通過被動(dòng)擴(kuò)散和Na＋依賴性轉(zhuǎn)運(yùn)體方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并摻入 DNA。在細(xì)胞內(nèi)的積聚依賴于胸苷激酶-1（thymidine kinase，TK-1），惡性腫瘤細(xì)胞中的TK-1活性比正常細(xì)胞高且TK-1的羧基端可發(fā)生突變，導(dǎo)致 TK-1活性反常，使磷酸化作用增強(qiáng)，從而使大量18F-FLT滯留在細(xì)胞中。18F-FLT在細(xì)胞內(nèi)的濃聚程度與細(xì)胞增值率相關(guān)，反映腫瘤細(xì)胞的增值性。Shields等［34］在 1998年進(jìn)行了第一次 FLT的腫瘤增殖顯像研究，結(jié)果顯示 FLT在腫瘤增殖性監(jiān)測(cè)的臨床研究方面提供了一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單、非侵襲性和可重復(fù)的方法。Rasey等［35］通過體外實(shí)驗(yàn)表明FLT顯像可反映TK-1的活性，與腫瘤中存在的 S期細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān)。Barthel等［36］應(yīng)用氟脲嘧（fluorouracil，5-Fu）抑制纖維肉瘤 1的C3H／HeJ小鼠模型的腫瘤細(xì)胞增殖，使得 TK-1酶活性和腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）水平下降，然后分別行FDG-PET和FLT-PET的顯像，并應(yīng)用增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）作為金標(biāo)準(zhǔn)以檢測(cè)細(xì)胞增殖狀態(tài)。結(jié)果顯示，兩種示蹤劑的代謝水平與增殖細(xì)胞所占比例均呈正相關(guān)；同時(shí)，腫瘤對(duì)FLT的攝取水平與 PCNA陽(yáng)性細(xì)胞和 HE染色陽(yáng)性細(xì)胞比值呈正相關(guān)，而FDG則未呈現(xiàn)正相關(guān)，進(jìn)一步體現(xiàn)了 FLT用于評(píng)價(jià)細(xì)胞增殖性的價(jià)值。

因此可以通過18F-FLT PET／CT對(duì)腫瘤增殖細(xì)胞進(jìn)行顯像，判斷腫瘤分期，進(jìn)行療效評(píng)估和預(yù)后判斷。章斌等［37］對(duì)13例鼻咽癌患者行18F-FLT PET／CT顯像，結(jié)果顯示13例鼻咽癌患者鼻咽部位高攝取18F-FLT灶 22處，SUVmax為6.04± 3.61，SUVmean5.09±2.89；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 26處，SUVmax為5.56±3.11，SUVmean4.65±2.79。林勤等［38］對(duì)12例初治鼻咽癌患者先行18F-FDG PET／CT顯像，次日行18F-FLT PET／CT顯像。結(jié)果顯示18F-FLT PET／CT在鼻咽癌原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷效能與18F-FDG PET／CT相當(dāng)，對(duì)于顯示原發(fā)灶的顱底附近侵犯更有利。

研究顯示，18F-FLT PET／CT可預(yù)測(cè)放化療敏感性。Zheng等［39］研究結(jié)果顯示通過18F-FLT PET／CT顯像可預(yù)測(cè)人鼻咽癌裸鼠移植瘤的放射敏感性。Hoshikawa等［40］研究顯示可通過對(duì)頭頸部鱗癌患者18F-FLT PET／CT顯像中 SUVmax、MTX等參數(shù)的分析可預(yù)測(cè)放化療治療效果。細(xì)胞中普遍存在膽堿反應(yīng)，11C-膽堿（choline，CHO）靜脈注射后可很快進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，經(jīng)磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿崮憠A，參與磷脂酰膽堿的合成。腫瘤細(xì)胞攝取11C-膽堿的速率可直接反映腫瘤細(xì)胞膜的合成速率。吳湖炳等［41］對(duì)15例局部進(jìn)展型鼻咽癌患者行18F-FDG PET／CT顯像和11C-CHO PET／CT顯像，結(jié)果顯示，病灶處18F-FDG SUVmax明顯高于11C-CHO SUVmax（12.81±5.00與6.84±2.76；t＝6.416，P＜0.01），但11C-CHO PET／CT顯像T／B比值明顯高于18F-FDG PET／CT顯像（18.62±7.95與1.38±0.59；t＝8.801，P＜0.01）。2種顯像劑在病灶處的攝取結(jié)果明顯相關(guān)（r＝0.712，P＜0.01）。11C-CHO和18F-FDG相結(jié)合可提高PET／CT對(duì)局部進(jìn)展型鼻咽癌 T分期診斷的準(zhǔn)確性。

研究表明，其他正電子顯像劑如68Ga，在鼻咽癌的診斷和治療中一樣有著重要的應(yīng)用價(jià)值［42］。

2 SPECT顯像在鼻咽癌診治中的應(yīng)用

2.1 親腫瘤顯像

核素親腫瘤顯像是基于腫瘤組織與正常組織，良性與惡性腫瘤之間血供、代謝、生化、病理生理的不同，使放射性示蹤劑在它們之間攝取、分布、滯留和排泄產(chǎn)生差異，形成放射性濃度差，利用核顯像儀器分辨這種濃度差，即可顯示成像。常用腫瘤顯像劑有99mTc-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-sestamibi，99Tcm-MIBI）、99Tcm-1，2－雙［雙（2－乙氧乙基）膦］乙烷（99Tcm-tetrofosmin，99Tcm-TF）、201Tl、67Ga等。67Ga和201Tl，但由于他們的物理性質(zhì)不夠理想，在臨床上的應(yīng)用受到了限制［43］。

（1）99Tcm-MIBI的應(yīng)用

99Tcm-MIBI是一種非特異親腫瘤顯像劑，受細(xì)胞膜內(nèi)外的跨膜電位差和線粒體內(nèi)外膜的電梯度驅(qū)動(dòng)而進(jìn)入線粒體。有研究顯示，腫瘤細(xì)胞的跨膜電位差及線粒體內(nèi)外膜的電梯度增加，99Tcm-MIBI在惡性腫瘤中的聚集濃度較正常細(xì)胞約增高 10倍［44］。陳璟 等［45］對(duì)20例原發(fā)性鼻咽癌行99Tcm-MIBI SPECT檢查，99Tcm-MIBI SPECT顯像診斷原發(fā)性鼻咽癌的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性均為95%，監(jiān)測(cè)鼻咽癌殘余或復(fù)發(fā)的靈敏度為3／4例，特異性93.8%，準(zhǔn)確性 90%。魏世鴻等［46］對(duì)21例鼻咽癌放療后患者進(jìn)行隨訪，使用99Tcm-MIBI SPECT顯像對(duì)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)檢出的敏感度為 71.43%（15／21）、特異度為 92.31%（36／39），準(zhǔn)確率為85.00%（51／60）。以上研究顯示99Tcm-MIBI SPECT顯像對(duì)鼻咽癌殘留或復(fù)發(fā)的檢出有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。多個(gè)研究顯示［47-49］，99Tcm-MIBI SPECT顯像在預(yù)測(cè)放化療療效方面也有一定的應(yīng)用價(jià)值。Du等［47］對(duì) 31例含多西他賽方案化療的鼻咽癌患者使用雙時(shí)相99Tcm-MIBI SPECT顯像，使用 MRI評(píng)價(jià)化療療效，化療高反應(yīng)病灶的早期攝取率為2.67± 0.83，而化療低反應(yīng)病灶的早期攝取率為1.69± 0.46，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.003）。結(jié)果提示99Tcm-MIBI SPECT顯像早期攝取率和晚期攝取率能夠預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌對(duì)含多西他賽方案化療的敏感性。魏世鴻等［49］對(duì)接受放化療的60例初治鼻咽癌患者在放療前后行99Tcm-MIBI SPECT顯像，1h后行SPECT-CT平面＋斷層掃描，采集圖像后計(jì)算腫瘤攝取比值T／N值。結(jié)果為平面顯像陽(yáng)性率為61.7%（37／60），斷層顯像陽(yáng)性率為83.3%（50／60）顯像陽(yáng)性患者 1h平面和斷層顯像T／N值 3.21±1.2和3.6±1.8，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療后平面和斷層顯像的T／N值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。放療前和放療后平面和斷層顯像的T／N值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示通過行99Tcm-MIBI顯像和計(jì)算T／N值對(duì)預(yù)測(cè)治療療效有一定的價(jià)值。

（2）99Tcm-tetrofosmin的應(yīng)用

99Tcm-1，2-雙［雙（2-乙氧乙基）膦］乙烷，（99Tcm-tetrofosmin，99Tcm-TF）是臨床常用的心肌灌注顯像劑。它是一種親脂性陽(yáng)離子，被心肌細(xì)胞攝取，類似于99Tcm-MIBI，能夠在各種腫瘤組織中，特別是乳腺癌、肺癌和腦腫瘤中濃聚，已經(jīng)引起人們重視［43，50-51］。99Tcm-TF的攝取機(jī)制尚未完全清楚，有研究認(rèn)為99Tcm-TF在組織細(xì)胞中的積聚是由于99Tcm-TF分子所帶的正電荷與線粒體所帶負(fù)電荷之間強(qiáng)烈的靜電引力所致，其攝取量取決于血流和細(xì)胞的代謝狀態(tài)，因?yàn)殡S著細(xì)胞代謝活性增加和新生血管的增多，99Tcm-TF的攝取量也相應(yīng)的增加［52］，99Tcm-TF通過細(xì)胞膜由于其親脂性的非特異性方法，而與Na＋、K＋離子通道關(guān)系不大。99Tcm-TF較99Tcm-MIBI相比，室溫即可標(biāo)記，制備簡(jiǎn)單，放置時(shí)間較長(zhǎng)。目前99Tcm-TF在鼻咽癌診斷中的基礎(chǔ)及臨床研究較為少見，楊秀蓉等［53］基礎(chǔ)研究表明99Tcm-TF在鼻咽癌細(xì)胞系中均有較快的攝取、高水平的蓄積和較長(zhǎng)時(shí)間的滯留，提示99Tcm-TF可能在鼻咽癌顯像中有一定的臨床應(yīng)用前景。Weng等［54］對(duì)MRI不能確定是否復(fù)發(fā)的 26例鼻咽癌放療后患者進(jìn)行99Tcm-TF SPECT顯像，結(jié)果顯示敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.3%、100%、96.2%。Tai等［55］對(duì)36例鼻咽癌放療后的患者進(jìn)行99Tcm-TF SPECT顯像，結(jié)果顯示對(duì)于復(fù)發(fā)的鼻咽癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64%、96%、86%。99Tcm-TF SPECT顯像對(duì)鼻咽癌診斷、殘留或復(fù)發(fā)的確診需要大樣本進(jìn)一步研究。

2.2 乏氧顯像

實(shí)體腫瘤中，乏氧程度越高，惡性可能性越大，對(duì)放療和某些化療藥物的靈敏度越差。乏氧顯像劑能選擇性聚集在乏氧組織中，診斷腫瘤、評(píng)估乏氧程度，對(duì)選擇治療方案，提高放化療療效有重要意義。常見的乏氧顯像劑分為硝基咪唑類和非硝基咪唑類兩種。99Tcm-HL91為國(guó)內(nèi)外研究較多的非硝基咪唑類乏氧顯像劑，其化學(xué)名稱為 4，9-二氮-2，3，10，10-四甲基十二烷-2，11-二酮肟，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用表明，99Tcm-HL91的顯像能力明顯優(yōu)于硝基咪唑類化合物，卻不具有細(xì)胞毒性，是一種非常有開發(fā)前景的新型乏氧組織顯像劑。Liu等［56］對(duì)34例鼻咽癌患者在放療前1w行99Tcm-HL91顯像，半定量分析鼻咽部原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)的乏氧情況，結(jié)果顯示放療中期，鼻咽癌原發(fā)灶退縮程度與乏氧顯像T／Mu和 T／Ce值存在負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為－0.602和－0.643，P值均小于0.01）。提示HL91乏氧顯像能預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放療的敏感性，有助于實(shí)行個(gè)體化治療。Zheng等［57］對(duì) 38例鼻咽癌患者行99Tcm-HL91顯像，通過感興趣區(qū)技術(shù)分別計(jì)算鼻咽病灶內(nèi)乏氧顯像部位（T＋）及病灶內(nèi)非乏氧顯像部位（T-）與正常鼻咽組織（N）的放射性計(jì)數(shù)比，并將T＋／N與腫瘤體積進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果32例患者乏氧陽(yáng)性（84.21%），陽(yáng)性病例中T＋／N為1.54± 0.44，T-／N為1.08±0.19，兩者存在顯著性差異（P＜0.001）；腫瘤體積與T＋／N呈正相關(guān)（r＝0.788，P＜0.001）。提示99Tcm-HL91在鼻咽癌乏氧顯像檢測(cè)中對(duì)鼻咽癌的放療影響及確定生物靶區(qū)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。其他研究也提示99Tcm-HL91顯像可檢測(cè)鼻咽癌病灶的乏氧狀態(tài)，指導(dǎo)鼻咽癌放療計(jì)劃［58］。以上研究顯示99Tcm-HL91顯像在鼻咽癌治療有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.3 符合線路18F-FDG顯像

PET／CT雖然對(duì)鼻咽癌診斷分期及療效評(píng)價(jià)具有較高的敏感性和特異性，但由于其價(jià)格昂貴檢查費(fèi)用高，在臨床使用的普遍程度上受到限制。符合線路斷層顯像是應(yīng)用180°對(duì)應(yīng)的數(shù)字化雙探頭γ相機(jī)，繞放射源同向旋轉(zhuǎn)采集，根據(jù)符合線路測(cè)定原理，正電子與周圍介質(zhì)作用后所產(chǎn)生的能量相等（511 keV）、方向相反的兩個(gè)γ光子，通過對(duì)應(yīng)方向放置的 2個(gè)探測(cè)器同時(shí)探測(cè)，當(dāng) 2個(gè)探測(cè)器的輸出信號(hào)輸入符合電路并被確認(rèn)為輸入時(shí)間差小于一極短的特定時(shí)間后，定義為有效的符合信號(hào)并記錄成像［59］。目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療單位應(yīng)用 SEPCT進(jìn)行符合線路顯像，發(fā)現(xiàn)它在鼻咽癌診斷方面也有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。寧艷麗等［60］對(duì)45例首發(fā)鼻咽癌患者治療前的18F-FDG符合線路顯像進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示18F-FDG符合線路顯像陽(yáng)性率為97.78%（44／45）。劉生等［61］報(bào)道27例鼻咽癌患者行18F-FDG符合線路顯像同機(jī) CT圖像融合檢查。結(jié)果顯示18F-FDG符合線路顯像診斷鼻咽癌惡性病灶的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為 100%、86.4%、92.1%。黃凱齡等［62］對(duì)45例鼻咽癌治療后血清EBV-DNA升高患者行18F-FDG SPECT／CT顯像，結(jié)果顯示單純CT診斷腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移靈敏度為80%（28／35），18F-FDG SPECT／CT顯像靈敏度為91.4%（32／35）。以上研究顯示18F-FDG符合線路顯像在鼻咽癌的診斷方面有一定的價(jià)值。

3 小結(jié)

18F-FDG PET／CT在鼻咽癌的診斷、分期、療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。PET／CT也有其局限性，如炎癥細(xì)胞、結(jié)核細(xì)胞的代謝，可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)需與其他影像學(xué)檢查如MRI相結(jié)合，兩者結(jié)合可能在鼻咽癌診斷分期及療效評(píng)價(jià)有更重要的應(yīng)用價(jià)值。目前，18F-FDG PET／CT檢查費(fèi)用比較昂貴，在臨床應(yīng)用中廣泛推廣有一定難度。而符合線路18F-FDG顯像以及SPECT親腫瘤顯像檢查費(fèi)用相對(duì)較低，可與常規(guī)影像檢查相結(jié)合對(duì)鼻咽癌的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移病灶均有較高的價(jià)值，可作為治療后隨訪必要的檢查手段。

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（潘子昂編輯）

Progress of Nuclear Medical Imaging in the Management of Nasopharyngeal Carcinoma

ZHOU Min，ZHANG Bin
（Department of Nuclear Medicine，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，China）

Nasopharyngeal carcinoma（NPC）is an aggressive malignant head and neck cancer.The south China is one of the areas with the highest occurrence of the disease.Radiotherapy is the first choice and primary therapeutic modality for NPC.Early accurate diagnosis and staging have important value to the treatment of NPC.In recent years，with the development of nuclear medicine imaging technology，especially the emergence of positron emission tomography with computed tomography（PET／CT），and it showed higher application value in the clinical diagnosis，staging，treatment and prognosis of NPC.This review summarizes recent advances in the development of the nuclear medical imaging in diagnosis，staging，treatment and prognosis of NPC.Key words：Nasopharyngeal carcinoma； Nuclear medicine imaging

10.11748／bjmy.issn.1006－1703.2016.01.032

2015-07-28；

2015-09-25