陳德興 張志博 李曉勇 邢光遠 夏 勇

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

·臨床論著·

腹腔鏡在膽道損傷修復手術中的應用：13例長期隨訪結果

陳德興*張志博 李曉勇 邢光遠 夏 勇①

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

目的 探討腹腔鏡技術修復肝外膽管不同部位、不同程度損傷的可行性。方法2001年7月～2015年12月，采用如下三種腹腔鏡下膽管修復方法治療肝外膽管損傷13例：1例左肝管不完全橫斷傷，1例右肝管不完全橫斷傷，4例肝總管完全橫斷傷，1例膽總管損傷修復后狹窄，采用端端結節(jié)外翻縫合左肝管、右肝管、肝總管或膽總管，T管引流；3例高位肝管損傷采用Roux-en-Y膽腸吻合，經(jīng)左或右肝管或腸管放置T管支撐膽腸吻合口；1例左、右肝管匯合下方肝管前壁直徑10 mm缺損，采用轉移膽囊管壁瓣修復肝管缺損，T管引流；2例膽總管后側壁1/2橫斷，行端端吻合術，未留置T管。結果13例均獲治愈，1例肝管端端吻合病例出現(xiàn)膽漏，腹腔引流管引流20 d愈合。2例高位肝管損傷者行Roux-en-Y膽腸吻合術后出現(xiàn)應激性潰瘍和術后腹腔滲血。全組術后隨訪1～14年，中位數(shù)6年，無吻合口狹窄。結論腹腔鏡在肝膽管修復中有利于視野觀察，并且放大較細的肝管，利于精準縫合操作，從而可以達到最佳的吻合效果。再加上T管對吻合口的支撐作用，最大限度地避免吻合口狹窄的發(fā)生，為肝膽管損傷提供了一種精準的吻合方法。

腹腔鏡; 膽管損傷; 修復

開腹、腹腔鏡膽囊切除術或腹部外傷等因素，都可能造成膽道損傷。國內(nèi)文獻報道腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的發(fā)生率為0.19%[1，2]。由于膽管較細，部位較深，損傷后的修復極為困難。膽道損傷處理不當可能造成膽道狹窄甚至死亡。2001年7月～2015年12月近15年來，我們共收治外傷和醫(yī)源性膽道損傷13例，應用腹腔鏡技術修復，全部治愈，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例,男8例,女5例。年齡29～61歲,平均43.1歲。臨床資料見表1。2例左、右肝管不完全橫斷傷(例1、2)，均于腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)術中發(fā)現(xiàn)，損傷部位左肝管1例，右肝管1例；4例肝總管完全橫斷(例3、4、12、13)為LC術中發(fā)現(xiàn)；1例為腹部刀傷(例5)，急診剖腹探查術中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷，行膽總管端端吻合術，術后3年反復發(fā)作右上腹痛，伴黃疸，MRCP示膽總管狹窄，狹窄近端膽總管內(nèi)3枚7 mm×8 mm大小的結石；3例高位肝管橫斷損傷中，LC術后1例(例6)，開腹膽囊切除(open cholecystectomy,OC)術后2例(例7、8)，均于術后第1天出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重，無腹痛，體溫正常，無腹膜刺激征，術后第2、7、5天經(jīng)MRCP證實膽道損傷，血清總膽紅素分別為98.7、463.0、473.2 μmol/L；1例(例9)因急性膽囊炎行LC，分離膽囊時造成肝總管前壁直經(jīng)約10 mm缺損；2例慢性膽囊炎、膽囊結石嵌頓繼發(fā)急性膽囊炎(例10、11)，分離膽囊三角時造成肝總管后側壁橫斷約1/2。

表1 13例膽道損傷的臨床資料

1.2 手術方法

全麻，仰臥位，劍突、臍部置10 mm trocar，右上腹及右下腹各置5 mm trocar。行Roux-en-Y膽腸吻合時左肋緣下3 cm斜切口(便于將空腸提出腹腔行腸間側側吻合)。完全腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合術時，臍部置10 mm trocar，劍突下置12 mm trocar，右下腹置10 mm trocar,右上腹、左下腹各置5 mm trocar。①膽管端端吻合法：膽管端端吻合是修復膽道損傷的首選方法，適用于左、右肝管，肝總管及膽總管的橫斷傷。左、右肝管縫合用5-0可吸收線(薇喬，美國強生公司)，肝、膽總管縫合用5-0或3-0可吸收線。進針距斷端2 mm，針距2 mm，全層結節(jié)外翻縫合。端端縫合后均于吻合口的遠端膽總管或肝總管縱行切開放置T管，管臂的一端深入到吻合口對側的管腔內(nèi)，留置T管1年(圖1)。②膽腸Roux-en-Y吻合法：對于無法端端吻合者，行Roux-en-Y膽腸吻合術。探查找到肝總管遠端斷端后，將斷端修剪成形，盡量擴大吻合口直徑，將吻合后的Y形空腸膽支用5-0或3-0可吸收線，與肝總管斷端行端端結節(jié)外翻縫合。利用殘留的肝總管，左、右肝管或腸管放置T管，T管的側臂要深入到膽腸吻合口肝支的對側。③膽囊壁可以作為修補肝、膽總管壁缺損的材料，將膽囊管壁內(nèi)側縱行剪開，使膽囊管腔向缺損部位開放。膽囊管壁呈花瓣狀，覆蓋于缺損部，用可吸收線結節(jié)外翻縫合修復管腔。

治愈標準：病人無不適，彩超、CT、MRCP等檢查，修復處膽/肝總管無狹窄，肝內(nèi)膽管無擴張，肝功能無異常改變。

2 結果

本組13例均獲治愈，行肝管完全橫斷端端吻合7例；肝管1/2橫斷端端吻合2例；膽腸Roux-en-Y吻合3例；膽囊管壁瓣轉移1例(表1)。

例1～4行腹腔鏡左肝管、右肝管或肝總管端端吻合、T管引流術；例5腹腔鏡下狹窄段肝管切除膽總管端端吻合、T管引流術；例6～8高位肝管損傷分別于術后第3、55、75天行Roux-en-Y膽腸吻合、T管引流術；例9肝總管前壁缺損采用膽囊管壁瓣轉移至缺損部縫合修復，放置T管；例10、11肝總管后側壁橫斷行端端吻合，未留置T管；例12、13行肝管端端吻合，T管引流術。

例3肝總管端端吻合術后1周，腹腔引流管引流出膽汁150～300 ml/d，無腹痛、發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)負壓引流，引流量逐漸減少，術后17天無引流液流出，術后20天拔管，膽漏治愈。例7術后24小時內(nèi)腹腔引流管引出血性滲液600 ml，給予輸血、輸冷沉淀、血漿、止血藥等保守治療后，出血停止。例8于術后8小時內(nèi)腹腔引流管引出血性滲出500 ml,觀察引流管仍有新鮮血引出，再次腹腔鏡探查，見肝門部分離粘連創(chuàng)面滲血，予以電凝、紗布按壓等方法止血，術中T管脫落，再次置入縫合固定，創(chuàng)面徹底止血。例7于術后4天，例8于二次術后2天出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物及柏油樣便，考慮應激性潰瘍，靜脈點滴蘭索拉唑30 mg每日2次，2天后治愈。11例T管均于術后1年拔出，膽道鏡檢查吻合口無狹窄。

13例隨訪1～14年，中位數(shù)6年，其中11例隨訪3年以上，8例隨訪5年以上，均達到治愈標準。圖2示例5術后1年膽道鏡檢查無異常，圖3～5示例6、7、8術前及術后MRCP對比。

圖1A 膽管橫斷傷 圖1B 膽管端端吻合，膽總管置T管通過端端吻合處 圖2 例5術后1年膽道鏡示膽總管無狹窄 圖3A 例6術前MRCP示肝管離斷 圖3B 例6術后1年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴張 圖4 例7膽腸Roux-en-Y吻合術后7年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴張 圖5A 例8術前MRCP示肝門部肝管橫斷傷，肝內(nèi)膽管擴張 圖5B 例8術后15天MRCP示肝內(nèi)膽管擴張較術前明顯減輕，肝腸吻合口通暢 圖5C 例8術后1年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴張，肝腸吻合口通暢

3 討論

膽道損傷目前尚無標準治療方法，也沒有治愈的標準[3]，我們認為：手術修復后，經(jīng)過2年以上的隨訪，病人無反復發(fā)作的腹痛、發(fā)熱、黃疸，肝功能(轉氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶等)無異常改變，通過彩超、CT、MRCP等檢查，膽總管無狹窄，可視為治愈。醫(yī)源性膽管損傷處理的總原則和目標：遵循“祛除病灶、解除梗阻、暢通引流”基本原則的基礎上，盡早恢復膽腸通路長久的完整性和通暢性[4]。

肝外膽管較細且短，管壁較薄，個體間存在差異，深在于肝臟的后下方，血供豐富，與門靜脈、肝動脈比鄰，肝右動脈、膽囊動脈靠近管壁，變異較大，解剖關系復雜。當膽囊發(fā)生急、慢性炎癥后，膽囊和肝外膽管出現(xiàn)病理性改變，進一步加重局部解剖的復雜性。有時這種復雜性，對于一名成熟的外科醫(yī)生來說，具有一定的挑戰(zhàn)。應該說，復雜的膽囊切除造成膽管損傷的風險很大。然而臨床工作中有些膽管損傷卻發(fā)生于并非復雜的膽囊切除手術，應該引起臨床醫(yī)師的注意。LC膽管損傷的發(fā)生率在不同的統(tǒng)計資料中不完全相同，國外資料約為0～0.7%,平均0.4%[5～7]。如何預防膽管損傷，一旦損傷后如何正確處理，是應該討論的主要問題。

3.1 膽管損傷的預防

目前，LC已成為膽囊手術的金標準，并且多數(shù)醫(yī)生把LC作為開展腹腔鏡手術的首選術式[8]。作為術者完成LC手術之前，必須經(jīng)過一定時間的腹腔鏡手術的基本功訓練，熟悉腹腔鏡下的解剖關系。腹腔鏡及其附屬設施、手術器械要完備并能滿足手術的要求。術者、助手、護士及麻醉師的相互配合更是手術成功的必要條件。術中膽囊管、肝總管及膽總管三者關系的顯露確認，是預防肝、膽總管損傷的關鍵，只有確認了三者關系后再斷膽囊管，才能保證手術的安全。顯露三管關系，分離三角是關鍵，要將三角區(qū)內(nèi)的結締組織分離成較細的條索狀，確認無肝總管后再離斷。對膽囊管嵌頓結石、萎縮性膽囊炎或巨大膽囊等已發(fā)生顯著病理性改變的膽囊炎，更要耐心細致地顯露確認三角關系。顯露膽囊三角的過程中要特別注意膽囊動脈、肝右動脈損傷出血，有些肝膽管損傷的原因即是因膽囊動脈、肝右動脈出血，在慌亂的止血過程中損傷了肝、膽總管。有時膽囊頸部緊靠肝總管，分離三角時要緊貼膽囊頸體部鈍性分離，以免造成肝總管損傷。有時膽囊管因嵌頓結石長期擠壓而明顯擴張，失去膽囊管原有的形態(tài)，恰似膽囊體的一部分，此時非常容易將膽總管誤認為是膽囊管，牽拉膽囊后將膽囊內(nèi)上方的肝總管誤認為是纖維結締組織而切斷，損傷肝總管。

3.2 手術時機的選擇

30%的膽道損傷可在術中發(fā)現(xiàn)[9]，術中發(fā)現(xiàn)的肝、膽管損傷，應立即予以修復。如果是LC，并具備完成復雜腹腔鏡手術的技術條件，應首選腹腔鏡下修復；若不具備腹腔鏡手術的技術條件，應立即中轉開腹修復，確保修復質(zhì)量。對于術后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷的再次手術時機目前尚有爭議[4，10，11]，我們體會，選擇盡早做手術，還是保肝、消炎待膽管擴張后再做手術，各有其優(yōu)缺點。就肝臟功能而言，梗阻時間越短，對肝功能影響越小。就膽腸吻合而言，梗阻時間短，膽管細，吻合難度大；梗阻時間長，膽管擴張，吻合相對容易，吻合口大，再狹窄的可能性小。但是，梗阻時間過長，肝細胞受到一定程度損害，雖然經(jīng)過保肝治療，術后也易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、應激性潰瘍等并發(fā)癥。本組2例高位膽管損傷，分別于梗阻后55、75天手術，術后均出現(xiàn)應激性潰瘍和腹腔滲血。我們的經(jīng)驗是：①術后常規(guī)給予抑酸藥物如奧美拉唑、蘭索拉唑等，每日1～2次靜脈點滴，可以預防應激性潰瘍的發(fā)生；②胃管中引出褐色或咖啡色液體，考慮有應激性潰瘍發(fā)生，立即給予抑酸藥物，一般給藥后1天，引出液顏色即變淺或為正常胃液，繼續(xù)鞏固治療1天即可；③腹腔滲血有時難以避免，關鍵在于術中仔細處理創(chuàng)面，防止術后滲血的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有新鮮血性液引出，即給予止血藥及冷沉淀等凝血因子，止血藥如巴曲亭，分別2 U肌注及靜脈注射，多數(shù)可達到止血目的，如效果不理想，應立即行探查、止血。一般認為，對于術后診斷的膽管損傷所致的單純性膽道梗阻，可在密切觀察下積極改善患者的情況，于膽管損傷后3～4周再做手術探查[12]。

3.3 膽管端端吻合、膽腸端側吻合技巧和術后吻合口狹窄的預防

①選擇縫合線時，應根據(jù)管壁的厚薄和吻合口的大小而定，一般肝、膽總管的端端吻合，根據(jù)管腔大小，我們選擇5-0或3-0可吸收縫線。左、右肝管吻合或接近左、右肝管匯合部的高位肝管損傷吻合時，選擇5-0可吸收線。針持的尖端要細窄彎曲狀，不影響視野且有利于調(diào)整縫針的方向。②肝管損傷修復時，無論端端還是膽腸吻合，均需放置T管做支撐。向左、右肝管內(nèi)放置T管橫臂時較難，應將管橫臂修剪成細條狀，通過控制T管插入方向，將T管插入左或右肝管內(nèi)。對于膽腸吻合后支撐管的放置，建議放置T管，因為T管易于固定，不易脫落。如果有條件，應從左或右肝管置入，若無裸露的肝管，建議從空腸置入，T管的一端插入左或右肝管內(nèi)，本組例6膽腸吻合即從空腸置入，11個月后造影右肝管顯影，說明T管仍在肝管內(nèi)。如膽總管損傷小于1/2，修復時可不置T管支撐，本組例10、11于LC術中發(fā)現(xiàn)膽總管后壁橫斷約1/2，當即端端吻合修復，未置T管，術后1年復查MRCP未見膽總管狹窄。③膽腸吻合前，應將肝門膽管成形，盡量擴大肝管的吻合口徑，若殘存一段肝總管，其斷面應修剪成后長前短的45°斜行斷面，還可以于12點處向上方縱行剪開肝管前壁，以擴大吻合口徑。對于左、右肝管匯合部的損傷，可沿左、右肝管的外側壁縱行剪開以擴大吻合口徑。④吻合成形的Y型空腸膽支長度應滿足吻合需求，膽腸吻合后吻合口應無張力，吻合口3、9點處要常規(guī)減張縫合[13]。⑤膽腸吻合時，縫合要細致緊密，吻合口不留有縫隙，以免術后膽漏發(fā)生。⑥腹腔鏡修復膽道損傷的優(yōu)勢在于視野清晰。由于膽總管位于肝臟的下后方，開腹手術時肝外膽管位置深，操作很困難，而腹腔鏡手術是從腹腔的下方向上方觀察，很容易看到肝外膽管，視野很清晰。腹腔鏡還有放大作用，更方便于吻合較細的膽管。腹腔鏡下縫合可以做到精準縫合。

無論是開腹膽囊切除還是腹腔鏡膽囊切除，膽管損傷時有發(fā)生。應用腹腔鏡微創(chuàng)技術修復損傷的膽管，手術野清晰，并且可以做到精準的端端和膽腸吻合，對腹腔干擾輕，損傷小，對全身影響小，并發(fā)癥少，為膽道損傷的修復開辟了一條新路[14]。由于可以做到精準吻合，對預防吻合口狹窄的發(fā)生起到至關重要的作用。本組13例隨訪1～14年無膽管狹窄發(fā)生。腹腔鏡修復損傷膽管技術上要求較高，目前臨床病例數(shù)積累不多，尚需進一步研究總結完善。

1 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀：156 820例腹腔鏡手術綜合報告.中華普通外科雜志,2001,16(9):562-564.

2 傅振超，梁 東，汪明惠，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷40例原因分析與防治.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):37-38.

3 Rystedt J,Lindell G,Montgomery A.Bile duct injuries associated with 55,134 cholecystectomies:treatment and outcome from a national perspective.World J Surg,2016,40(1):73-80.

4 Lau WY，Lai EC，Lau SH．Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：a review．ANZ J Surg，2010，80：75-81．

5 Lovecek M,Havlik R,Klein J,et al.Iatrogenic bile ducts injuries.Rozhl Chir,2010,89(3):183-187.

6 Al-Kubati WR.Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:a clinical study.Saudi J Gastroenterol,2010,16(2):100-104.

7 Patrono D,Benvenga R,Colli F,et al.Surgical management of post-cholecystectomy bile duct injuries:referral patterns and factors influencing early and long-term outcome.Updates Surg,2015,67(3):283-291.

8 Machado NO.Biliary complications postlaparoscopic cholecystectomy:mechanism,preventive measures,and approach to management:a review.Diagn Ther Endosc,2011,2011:967017.

9 Ichiya T，Maguchi H，Takahashi K，et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(1)：81-86.

10 Kapoor VK．Management of bile duct injuries：a practical approach．Am Surg，2009，75：1157-1160．

11 Kapoor VK.Bile duct injury repair-earlier is not better.Front Med,2015,9(4):508-511.

12 陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.182.

13 Chen D,Zhu A,Zhang Z.Total laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy for the treatment of biliary disease.JSLS,2013,17(2):178-187.

14 Fortunato AA,Gentile JK,Caetano DP,et al.Comparative analysis of iatrogenic injury of biliary tract in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy.Arq Bras Cir Dig,2014,27(4):272-274.

(修回日期：2016-05-04)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Application of Laparoscopy in Biliary Tract Injury Repair:Long-term Follow-up Results of 13 Cases

ChenDexing,ZhangZhibo,LiXiaoyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,QianweiHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

Objective To explore the feasibility of laparoscopic technique to repair extrahepatic biliary tract injuries at different degrees in different positions. Methods From July 2001 to December 2015,13 cases with extrahepatic biliary tract injury were treated with three kinds of biliary tract repair through laparoscope. The bile duct nodules on both ends were sutured evertingly on the left hepatic duct,right hepatic duct,common hepatic duct or the choledochus with T-tube drainage in 1 case of incomplete transection of the left hepatic duct,1 case of incomplete transection of the right hepatic duct,4 cases of complete transection of the common hepatic duct and 1 case of stenosis after biliary tract repair. The Roux-en-Y biliary enteric anastomosis was performed through the right or left hepatic duct or the intestinal canal in 3 cases of high hepatic duct trauma,during which a T-tube was placed to support the biliary enteric anastomotic stoma. To repair the hepatic duct defects,the procedure transfering the gallbladder duct wall valve with T-tube drainage were performed in 1 case of 10-mm-diameter defects in the anterior wall of the hepatic duct below the confluence of the left and right hepatic ducts. The end-to-end anastomosis was conducted without indwelling T-tube in 2 cases of 1/2 transection of the posterior wall of the choledochus. Results All the 13 cases were cured. Bile leakage occurred in 1 case after the end-to-end anastomosis of the hepatic duct,who was cured after 20 days of intraperitoneal drainage. Stress ulcer and postoperative abdominal bleeding were found in 2 cases with high hepatic duct trauma after Roux-en-Y biliary enteric anastomosis. All the patients were followed up for 1-14 years (median,6 years) without anastomotic stenosis. Conclusions The repair of biliary tract injury through laparoscope is reliable,because the laparoscope is helpful for good visual fields,for fine hepatic duct to be enlarged,and for the suture to be performed precisely,thus having the best anastomotic results. Furthermore,the supporting function of T-tube prevents anastomotic stenosis from occurring to the greatest extent.

Laparoscopy; Biliary tract injury; Repair

*通訊作者，E-mail:jlchendexing@163.com

①(吉林省遼源市中醫(yī)院普外科,遼源 136200)

A

1009-6604(2016)08-0702-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.008

2016-04-21)