周茂松， 王進(jìn)， 王春地， 潘生華， 何國(guó)琴， 萬娟

臨床與基礎(chǔ)研究

直腸癌根治術(shù)后盆腔出血的臨床探討

周茂松， 王進(jìn)， 王春地， 潘生華， 何國(guó)琴， 萬娟

目的 探討直腸癌根治術(shù)后盆腔出血的原因、再次手術(shù)的指征及預(yù)防措施，以期降低盆腔出血發(fā)生率。方法 分析2001年1月至2015年12月江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科10例行直腸癌根治術(shù)后并發(fā)盆腔出血患者的臨床資料。結(jié)果 10例患者術(shù)后1～24 h盆腔及骶前引流管引流出800～1 500 ml血性液體。保守治療3例；再次手術(shù)7例，其中縫扎止血6例，創(chuàng)面填塞壓迫止血1例。10例患者出血均得到有效控制。結(jié)論 直腸癌根治術(shù)后盆腔出血與手術(shù)操作有密切關(guān)系，預(yù)防的關(guān)鍵是熟悉局部解剖，重視手術(shù)基本操作，血管結(jié)扎牢靠。

直腸腫瘤； 直腸癌根治術(shù)； 手術(shù)并發(fā)癥； 盆腔出血

隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。直腸癌的主要治療方法仍是根治性手術(shù)切除，但術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，其中盆腔出血雖少見，但是嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可造成患者失血性休克甚至死亡。我院普外科2001年1月至2015年12月共對(duì)795例直腸癌患者行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)盆腔出血10例(10/795，1.26%)，現(xiàn)將診治過程進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例中男6例，女4例，年齡43～81歲，平均年齡64.8歲。腫瘤發(fā)生部位：直腸上段1例，直腸中段2例，直腸下段7例。合并肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌1例、乙狀結(jié)腸息肉1例、不全性腸梗阻1例、糖尿病2例、高血壓病1例、慢支肺氣腫1例。既往有腦溢血病史1例、有膽囊切除術(shù)史1例。合并貧血4例、低蛋白血癥2例。術(shù)前均行腸鏡及病理檢查證實(shí)為直腸癌。Dukes分期：A期1例，B期2例，C期4例，D期3例。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前3天常規(guī)腸道準(zhǔn)備：進(jìn)流質(zhì)，口服新霉素或滅滴靈，術(shù)前1天口服稀釋的甘露醇，1例不全性腸梗阻患者予以蕃瀉葉20 g開水沖服緩瀉。行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))5例，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon手術(shù))4例，經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann手術(shù))1例。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物、止血及營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生命體征，并密切注意病情變化。

1.3 并發(fā)盆腔出血情況 術(shù)后1～24 h盆腔及骶前引流管引流出800～1 500 ml新鮮血液，床邊B超提示盆腔血凝塊。7例再次手術(shù)所見：直腸左側(cè)韌帶處出血1例，精囊腺創(chuàng)面出血1例，盆壁陰道后壁出血1例，肛提肌斷面出血1例，Hartmann手術(shù)直腸閉合殘端出血1例，乙狀結(jié)腸系膜清掃后的游離緣小血管出血1例，骶前創(chuàng)面滲血1例。

1.4 盆腔出血治療方法 3例患者術(shù)后8～12 h心率明顯增快，大于100次/min；收縮壓90～95 mmHg；盆腔及骶前引流管共引流出血性液體800～1 500 ml。急查血清血紅蛋白下降了2～3 g/L，其中有1例術(shù)前即存在血小板偏低(55×109/L)。床邊B超檢查提示盆腔少量積液或血凝塊。予以輸血、輸血小板、補(bǔ)充血容量、靜滴血管活性藥物、止血藥物、維生素K1等保守治療，密切觀察生命體征變化，患者生命體征很快恢復(fù)正常且平穩(wěn)。另7例患者短期內(nèi)出血量大，表現(xiàn)為：引流管引出新鮮血液>100 ml/h，血紅蛋白均明顯下降(低于6 g/L)，其中有5例患者行床邊B超檢查提示盆腔有中到大量積液或血凝塊。7例經(jīng)輸血及血管活性藥物應(yīng)用，生命體征仍不平穩(wěn)，果斷再次手術(shù)。行出血血管縫扎6例；創(chuàng)面紗布?jí)|壓迫止血1例，術(shù)后5～7天經(jīng)會(huì)陰部切口逐步取出紗布?jí)|，忌粗暴，以免引起再出血，且記錄清楚紗布?jí)|數(shù)目。

1.5 結(jié)果 本組10例盆腔出血患者經(jīng)保守治療或再次手術(shù)止血，出血均控制。并發(fā)切口感染2例，予以換藥治療，切口愈合；切口裂開1例，予以二次縫合及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后愈合；并發(fā)肺部感染1例，加強(qiáng)抗感染治療，感染控制。

2 討論

直腸癌根治術(shù)后盆腔出血是少見而嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。我們觀察發(fā)現(xiàn)，直腸癌根治術(shù)后盆腔出血大多發(fā)生在手術(shù)后24 h之內(nèi)。結(jié)合有關(guān)資料我們認(rèn)為：術(shù)后24 h內(nèi)出血量>800 ml，或出血量>100 ml/h，持續(xù)3 h，且伴有生命體征不穩(wěn)定，可確定發(fā)生了術(shù)后盆腔出血。

2.1 盆腔出血原因分析 直腸癌根治術(shù)后并發(fā)盆腔出血多與手術(shù)操作及患者凝血異常有關(guān)。如：①局部解剖不熟悉，分離直腸前后壁時(shí)，不在正確層次分離或粗暴地鈍性分離，撕裂了小血管。術(shù)中因血壓低，不出血而未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血壓恢復(fù)正常后小血管開始滲血。本組有1例骶前滲血。②直腸癌已浸潤(rùn)到周圍組織如精囊腺、前列腺、陰道后壁等，強(qiáng)行分離時(shí)致?lián)p傷出血。本組有1例精囊腺出血。③低位直腸癌，手術(shù)暴露困難，止血有難度，術(shù)中止血不徹底，尤其在前壁“天花板”處。本組有1例陰道后壁出血。④直腸側(cè)韌帶電刀切斷后未結(jié)扎，術(shù)后焦痂脫落出血。本組有1例直腸左側(cè)韌帶處出血。⑤電刀切斷肛提肌未結(jié)扎或雖結(jié)扎但血管回縮或結(jié)扎線滑脫，導(dǎo)致肛提肌斷面出血[3]。本組有1例肛提肌斷面出血。⑥閉合器閉合不嚴(yán)密，未能有效止血，致直腸殘端出血。本組有1例Hartmann手術(shù)直腸殘端出血。⑦不正確使用超聲刀致止血效果不可靠，超聲刀頭應(yīng)為一次性使用，若多次反復(fù)使用后其止血效果明顯降低。本組有1例游離的降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜斷面出血，第一次手術(shù)時(shí)應(yīng)用了超聲刀切割止血，系膜血管未結(jié)扎。⑧凝血異常[4]。本組有1例術(shù)前血小板為55×109/L，術(shù)后盆腔出血，考慮為滲血，經(jīng)保守治療后控制。

2.2 再次手術(shù)指征探討 直腸癌根治術(shù)后，盆腔腹膜被破壞甚至缺失，影響了腹膜的去纖維化作用，使盆腔出血易于凝固，不易從引流管引出，單純從盆腔或骶前引流管引出血液多少來判斷出血量不準(zhǔn)確[5]，一定要綜合判斷。當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)，要考慮活動(dòng)性出血且量較大，應(yīng)果斷再次手術(shù)探查止血。①出現(xiàn)頭昏、心慌、虛脫、面色蒼白等表現(xiàn)；②出現(xiàn)非心源性休克表現(xiàn)，心率>100次/分，血壓<90/60 mmHg；③血紅蛋白水平較術(shù)前顯著下降；④引流管引出新鮮血液>100 ml/h，持續(xù)3 h；⑤床邊B超檢查提示盆腔有中至大量血凝塊。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，清除血凝塊后，迅速找到出血點(diǎn)，予以縫扎止血。若以滲血為主，找不到明顯出血處，建議以紗布?jí)|填塞壓迫止血。

對(duì)于老年患者，或伴有高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫、貧血、低蛋白血癥[5-6]及體質(zhì)虛弱患者，經(jīng)過輸血、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及止血藥物后，患者生命體征能平穩(wěn)，血紅蛋白水平較術(shù)前輕度下降，床邊B超提示盆腔少量積液或血凝塊，可采取保守治療。但要密切注意病情變化，隨時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

2.3 預(yù)防措施 直腸癌根治術(shù)后盆腔出血應(yīng)以預(yù)防為主。①術(shù)前凝血異常應(yīng)予糾正；②熟悉局部解剖，手術(shù)游離直腸前后壁時(shí)要在正確層面進(jìn)行，并要在直視下進(jìn)行分離，遇有條索狀纖維時(shí)應(yīng)予以斷扎；③游離直腸時(shí)操作要仔細(xì)，切忌粗暴，避免副損傷；④直腸側(cè)韌帶處一般都有直腸下動(dòng)脈通過，分離此處時(shí)建議結(jié)扎；⑤肛提肌斷面有血管處要結(jié)扎或縫扎，以電刀直接燒灼止血，術(shù)后焦痂脫落后會(huì)再出血，亦不可大塊結(jié)扎，容易結(jié)扎不緊或線結(jié)滑脫；⑥直腸殘端以閉合器關(guān)閉后，仍需連續(xù)或間斷全層加固縫合，止血效果可靠；⑦超聲刀可閉合切斷不超過5 mm直徑的血管，熱損傷的深度和范圍都顯著小于高頻電刀，其對(duì)組織的損傷是可控制的，安全性較電刀為優(yōu)[7]，但不要過分依賴超聲刀，若超聲刀頭是多次反復(fù)使用的，游離結(jié)腸系膜時(shí)斷面的血管仍需絲線結(jié)扎[8-9]；⑧關(guān)腹前，讓麻醉師將患者的血壓調(diào)至正常，再仔細(xì)檢查，確認(rèn)無出血后再關(guān)腹，最好放置2根引流管，確保引流通暢。

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Clinic study of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer

ZHOUMaosong,WANGJin,WANGChundi,PANShenghua,HEGuoqin,WANJuan.

(DepartmentofSurgery,thePeople’sHospitalofBaoyingCounty,Baoying225800,China)

Correspondingauthor:WANGJin,Email: 864142968@qq.com

Objective To analyze the causes, indication of reoperation and prevention measures of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer. Methods We analyzed the clinical data of 10 cases of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer in our department between January 2001 and December 2015 retrospectively. Results In the 10 cases, 800～1500 ml fresh blood were drained from the pelvic or presacral drainage tube after operation 1～24 h. Three cases recovered after conservative treatment while seven cases underwent reoperation, including bleeding vessels ligation or suture in 6 cases and hemostasis gauze pressing in 1 case. All these 10 cases were cured. Conclusions Pelvic hemorrhage after rectectomy for rectal cancer was associated with surgical technique. The key points of prevention are being familiar with the local anatomy, basic operation skills and reliable ligation for the main blood vessels.

Rectal cancer; Radical surgery; Surgery complications; Pelvic hemorrhage

225800 江蘇 寶應(yīng)，江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 普外科

王進(jìn)， Email:864142968@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.013

1674-4136(2017)01-0042-03

2016-06-29][本文編輯：欽嫣]