馬英華,高鳳清

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

柴胡歸經(jīng)溯源

馬英華,高鳳清*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中藥歸經(jīng)理論自金張元素首創(chuàng)后不斷發(fā)展，對當代中醫(yī)臨床用藥具有重要指導(dǎo)意義。在古代文獻中對常用藥柴胡歸經(jīng)的闡釋在清代后有了較大分歧，有歸脾胃經(jīng)、肝膽經(jīng)、腸胃經(jīng)等多種觀點。臨床方劑中柴胡被廣泛使用，其組方各異，作用有別，分析其療效可發(fā)現(xiàn)在不同方劑中柴胡歸經(jīng)有不同表現(xiàn)。小柴胡湯、四逆散中之柴胡，正是行少陽經(jīng)，起到了通達表里的樞機之效。補中益氣湯中之柴胡則歸脾胃經(jīng)，引脾胃清陽之氣上升，達升陽舉陷之效。

柴胡；歸經(jīng)；臨床方劑

柴胡為中醫(yī)臨床常用藥，《中藥學(xué)》教材中將其性味歸經(jīng)描述為“苦、辛、微寒。歸肝、膽經(jīng)?！比弧夺t(yī)學(xué)源流論》有云：“一藥所治疾病愈多而宜效者，蓋古人未盡知之，后人屢試而后知?！奔毑闅v代醫(yī)書藥典可以發(fā)現(xiàn)，對柴胡的功效及歸經(jīng)有不同的認識。

1 古代文獻中關(guān)于柴胡歸經(jīng)的不同闡釋

中藥歸經(jīng)理論系統(tǒng)化是在金張元素之后，早期的醫(yī)藥著作中對藥的闡釋主要從性味、藥效等角度入手。如我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精?！盵1]宋金時期后，關(guān)于柴胡歸經(jīng)主要有以下幾種觀點。

1.1 柴胡歸肝、膽、三焦、心包四經(jīng)

金張元素《醫(yī)學(xué)啟源》細述經(jīng)絡(luò)理論及六氣理論，同時首創(chuàng)藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報使理論，其卷之下用藥備旨中明確指出：“柴胡，氣味平，微苦，除虛勞煩熱，解散肌熱，去早辰潮熱，此少陽、厥陰引經(jīng)藥也?！睆堅厮墩渲槟摇分袆t言：“柴胡，苦，陰中之陽也。去往來寒熱，膽痹非柴胡梢子不能除。與皂莢、藜蘆相反。少陽、厥陰行經(jīng)藥也。”[2]該書中另錄引經(jīng)報使一目，列柴胡于足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陽三焦經(jīng)、手厥陰心包絡(luò)。這是古代典籍中關(guān)于柴胡歸經(jīng)最早的明確闡釋。

與張元素同時代的寇宗奭所著《本草衍義》關(guān)于柴胡的論述，重點仍然是關(guān)于柴胡藥物適應(yīng)癥的討論，強調(diào)：“嘗原病勞，有一種真臟虛損，復(fù)受邪熱，邪因虛而致勞，故曰勞者牢也。當須斟酌用之，”[3]并無其歸經(jīng)判斷，足見此時歸經(jīng)理論還未被廣泛傳播與接受。

元李東垣《用藥珍珠囊》第一章十二經(jīng)藥象所入圖中，將柴胡分別歸于肝經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)。其《珍珠囊補遺藥性賦》則言：“柴胡，味苦平，性微寒無毒。升也，陰中之陽也。其用有四∶左右兩旁脅下痛；日晡潮熱往來生；在臟調(diào)經(jīng)內(nèi)主血；在肌主氣上行經(jīng)。手足少陽表里四經(jīng)之藥也?！盵4]可見，李東垣延續(xù)了張元素關(guān)于柴胡歸經(jīng)的判斷。

明中期李時珍著《本草綱目》，細述前人關(guān)于柴胡的氣味歸經(jīng)論述后，表達了自己的觀點，“時珍曰∶行手、足少陽，以黃芩為佐；行手、足厥陰，以黃連為佐?！盵5]這一思考不是將柴胡簡單地歸于四經(jīng)，而是將柴胡歸經(jīng)與藥物配伍相結(jié)合，對臨床具有重要指導(dǎo)意義。

1.2 柴胡歸肝、膽經(jīng)

關(guān)于柴胡歸肝、膽經(jīng)，也可以細分為兩類觀點。一種觀點認為其歸肝膽二經(jīng)，另一種觀點則認為其獨歸膽經(jīng)。

明初蘭茂是主張柴胡歸肝膽二經(jīng)的典型代表，其所著《滇南本草》載：“柴胡，味苦，性微寒，陰中陽也。入肝、膽二經(jīng)，傷寒發(fā)汗解表要藥?！盵6]并強調(diào)“傷寒癥發(fā)汗用柴胡，至四日后方可用，若用在先，陽癥引入陰經(jīng)，當忌用?！?/p>

清雍正年間葉天士在其所著的《本草經(jīng)解》中提出，柴胡之功效發(fā)揮，關(guān)鍵在于其歸于膽經(jīng)：“柴胡氣平，稟天中正之氣；味苦無毒，得地炎上之火味。膽者，中正之官、相火之腑，所以獨入足少陽膽經(jīng)。氣味輕升，陰中之陽，乃少陽也。其主心腹腸胃中結(jié)氣者，心腹腸胃，五臟六腑也，臟府共十二經(jīng)，凡十一臟皆取決于膽；柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中凡有結(jié)氣，皆能散之也[7]。

清乾隆年間黃宮繡《本草求真》則言：“柴胡(專入膽)。味苦微辛。氣平微寒。據(jù)書載治傷寒熱傳足少陽膽……柴胡在表可解經(jīng)邪。在里可解血熱。(入足少陽膽，升陽解熱和表。)”[8]

1.3 柴胡歸脾、胃、腸經(jīng)

明末李士材著《雷公炮制藥性解》則曰：“柴胡，味苦，性微寒無毒，入肝膽心胞絡(luò)三焦胃大腸六經(jīng)。”[9]這一闡釋在前人基礎(chǔ)上增加了胃、大腸二經(jīng)，將柴胡歸四經(jīng)發(fā)展為歸六經(jīng)。

清初張志聰所著《本草崇原》提出了柴胡經(jīng)脾胃達膀胱行經(jīng)路徑的獨到見解：“愚按:柴胡乃從太陰地土、陽明中土而外達于太陽之藥也。故仲祖《卒病論》言∶傷寒中風(fēng)，不從表解，太陽之氣逆于中土，不能樞轉(zhuǎn)外出，則用小柴胡湯達太陽之氣于肌表，是柴胡并非少陽主藥，后人有病在太陽，而用柴胡，則引邪入于少陽之說，此庸愚無稽之言，后人宗。”[10]

清雍正年間的徐大椿，其所著《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》對柴胡歸經(jīng)做了詳細分析，并得出柴胡歸手足陽明經(jīng)的結(jié)論?！安窈c胃之藥也。觀經(jīng)中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此。……張仲景小柴胡湯專治少陽，以此為主藥何也？……蓋以所居之位言，則少陽在太陽、陽明之間，以從入之道言，則少陽在太陽、陽明之內(nèi)，故治少陽與太陽，絕不相干，而與陽明為近，如小柴胡湯之半夏、甘草，皆陽明之藥也。惟其然，故氣味須輕清疏達，而后邪能透土以出，知此則仲景用柴胡之義明，而柴胡為腸胃之藥亦明矣?！盵11]

綜上所述，關(guān)于柴胡歸經(jīng)，金元時期主要認為其歸于肝經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)和心包絡(luò)，明代則有了歸肝膽經(jīng)、歸六經(jīng)等多種認識，至清代對其歸經(jīng)認識則有了較大分歧，主要有柴胡歸脾胃經(jīng)、肝膽經(jīng)、腸胃經(jīng)等多種觀點?，F(xiàn)代研究中，也有學(xué)者依據(jù)解表發(fā)散風(fēng)熱藥多歸肺經(jīng)而主張柴胡入肺經(jīng)，筆者認為此觀點有待商榷。

2 臨床方劑中柴胡歸經(jīng)的體現(xiàn)

藥物歸經(jīng)的理論依據(jù)主要在機體因素、藥物特性和臨床療效三個方面。歸經(jīng)理論可以有效地指導(dǎo)臨床用藥，同時臨床療效也可以不斷深化和發(fā)展醫(yī)家對藥物歸經(jīng)的認識。臨床方劑中柴胡被廣泛使用，其組方各異，作用有別，依據(jù)其療效分析，可發(fā)現(xiàn)在不同方劑中柴胡歸經(jīng)有不同表現(xiàn)。

2.1 行通達表里樞機之效，入肝、膽經(jīng)

論及柴胡，必言出自《傷寒論》的大、小柴胡湯，其中尤以小柴胡湯臨床最為常用。小柴胡湯被稱為“和劑之組”，歷代醫(yī)家均廣泛使用，現(xiàn)代臨床應(yīng)用更加廣泛。文獻可見用于治療發(fā)熱、咳嗽、失眠、心腦血管病、脾胃病、皮膚病、腎病等多種疾病，只要是癥見少陽樞機不利的，皆有療效。究其原因可知，該方中柴胡屬于典型的歸少陽膽經(jīng)?！端貑栕R》載張景岳云:“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也?！盵12]小柴胡湯中之柴胡，正是行少陽經(jīng)，起到了通達表里的樞機之效。其作用于膽的功效也有學(xué)者通過B超檢測給予了證實[13]。

以柴胡為君藥的四逆散也是歷來醫(yī)家常用而爭論頗多之方劑。歷代醫(yī)家對四逆散的爭論主要在病因病機、病位等方面。以傷寒六經(jīng)辯證理論為基礎(chǔ)，關(guān)于四逆散就有歸在厥陰、歸在少陽、歸在少陰等三種不同認識。因?qū)ζ淅斫獠煌t(yī)家對該方運用極為靈活，在其基礎(chǔ)上生發(fā)出逍遙散、柴胡舒肝散等方劑，皆為疏肝理氣之良方，四逆散因此獲“疏肝祖方”之稱。四逆散中之柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，通達表里，方中柴胡為君，甘草為臣，佐以芍藥、枳實，柴胡升少陽之清，枳實降陽明之濁，芍藥、甘草調(diào)和肝脾。張仲景將其歸為少陰病篇，以透達郁陽的四逆散解無明顯寒熱屬性之氣郁，待癥狀明顯之表證緩解，里證充分表現(xiàn)，再“隨證治之”。此方充分體現(xiàn)了張仲景臨床辨治的動態(tài)思維，對后世靈活運用中醫(yī)思維與理論具有重要啟迪作用[14]。

柴胡歸肝膽經(jīng)，其功效關(guān)鍵在樞機二字。充分理解、靈活掌握其樞機之效，與其他藥物恰當配伍，臨床可收奇效。如柴胡與黃芩配伍使用，柴胡疏透少陽之邪同時解表和里，黃芩則清泄少陽郁火，二者共用，疏散清泄并施，因樞機而和暢，此配伍臨床組方多樣，功效廣泛而顯著。此配伍除常見的大小柴胡湯、柴胡硝芒湯、柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂姜湯，《濟生方》中清脾湯亦有獨到之處。清脾湯以青皮、厚樸、白術(shù)、草果仁、柴胡、 茯苓、半夏、黃芩、甘草、各等分組方，治癉瘧。方中柴芩合用以通便，柴胡樞機之效盡顯。近現(xiàn)代劉渡舟臨床以蒼術(shù)白虎湯加柴、芩配伍治療濕溫癥中熱重于濕者療效較單用蒼術(shù)白虎湯明顯提高[15]，市場上可見的只有柴胡、黃芩兩味藥組方的中成藥柴黃片，則更為典型。

柴胡歸肝經(jīng)行樞機之效臨床應(yīng)用上亦常見柴胡與芍藥配伍。柴胡入肝經(jīng)，輕清升散，芍藥入肝則養(yǎng)血和營，二者一散一收，使疏散得度。此配伍除前文所述四逆散外，《景岳全書》中所載一柴胡飲、三柴胡飲、五柴胡飲、疏邪飲、柴葛煎皆為此類配伍之典型，另有《傷寒六書》柴葛解肌湯、《宣明論方》柴胡引子、《醫(yī)學(xué)入門》人參三白湯等，皆為此類佳方。

因其樞機之效，柴胡歸肝經(jīng)之方劑常有一方多用。如臨床上，單柴胡桂枝干姜湯一方，就可被用于治療胃腸型感冒、咳嗽變異性哮喘、反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性膽囊炎、病毒性肝炎、肝硬化腹水、黏液性水腫、妊娠劇吐等多種病癥[16]。柴胡疏肝散一方也可用于治療消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、抑郁、哮喘、失眠、頭疼、甲狀腺疾病、代謝病等多種疾病[17]。

2.2 行升陽舉陷之效，入脾、胃經(jīng)

補中益氣湯為柴胡入脾、胃經(jīng)的經(jīng)典方劑。此方首載李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，方后附有立方本旨對組方做解曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃 、人參、甘草甘溫之氣味上升，能補衛(wèi)氣之散解，而實其表也；又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。”[18]《本草備要》中亦云柴胡“苦平微寒，味薄氣升為陽。主陽氣下陷，能引清氣上行”[19]。臨床實證一再證明，柴胡有升陽舉陷之效，補中益氣湯中柴胡之功效也主要在于此。柴胡此效之發(fā)揮，實則源于其可入脾胃經(jīng)。此方在黃芪、人參、甘草補氣的基礎(chǔ)上，柴胡與升麻同入脾胃經(jīng)，引脾胃清陽之氣上升，才有奇效。《金匱要略》亦稱：“見肝之病，當先實脾”，此方中柴胡即為調(diào)脾胃之功效。故雖李東垣認為柴胡為手足少陽表里四經(jīng)之藥，筆者認為其補中益氣湯中之柴胡卻是歸脾胃經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)也有研究表明，柴胡具有興奮內(nèi)臟平滑肌的作用，柴胡歸脾經(jīng)亦有其作用基礎(chǔ)。

柴胡行升陽舉陷之效常與補氣藥同用，更常以升麻增強之，助引柴胡同歸脾胃經(jīng)。人參、黃芪為常與之同用補氣之藥物，此類配伍還可見升陽益胃湯。《脾胃論》中亦載有一補脾胃瀉陰火升陽湯，以柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏組方，并言明“足陽明為十二經(jīng)之海，主經(jīng)營之氣，諸經(jīng)皆稟之?！l(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災(zāi)害立生?！?/p>

總之，柴胡歸經(jīng)本具有相對性和不確定性，加之在不同方劑配伍中，藥效發(fā)揮有所改變，即如《醫(yī)學(xué)源流論》論曰：“故方之即成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性?！睂τ诔鯇W(xué)中醫(yī)藥者而言，如將其多種歸經(jīng)皆引入教材，則過于繁瑣，不利于學(xué)生掌握。《中藥學(xué)》教材中關(guān)于柴胡歸肝、膽經(jīng)的認定，應(yīng)屬柴胡歸經(jīng)之主流，但如果由此僵化對柴胡歸經(jīng)的認識，則不利于臨床對柴胡的靈活運用。徐靈胎有言：“藥之功用非止一端”，“執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泥，反能致害?！?因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)充分感悟柴胡歸經(jīng)的相對性，以客觀的態(tài)度運用歸經(jīng)理論，不唯歸經(jīng)而自縛。

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2016-12-05

2016-12-30

馬英華(1970-)，女，副教授,主要研究方向:馬克思主義中國化和中醫(yī)藥文化。

*通訊作者：高鳳清(1958-)，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向:馬克思主義中國化和中醫(yī)藥文化。

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1002-2392(2017)04-0003-03