王仲朝，李天亮，張寶霞

腦梗死合并小房間隔缺損介入封堵2例報道

王仲朝，李天亮，張寶霞

腦梗死；小房間隔缺損；介入封堵治療

近年來，介入封堵術(shù)已成為成人繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)的首選方法，對于小的房間隔缺損(<10 mm，特別是<5 mm)是否行介入封堵治療仍存在爭議。小房缺可能由于反常性栓塞致腦梗死，這是建議對其進行介入封堵的重要原因。本研究通過對2例腦梗死合并小房間隔缺損病人首先行右心聲學(xué)造影，證實存在大量右向左分流，后行介入封堵治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資 料

病例[1] 病人，男性，49歲，主因“發(fā)作性頭暈1周”入院。病人于入院前1周某日凌晨上廁所后突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸憋、氣短，無惡心、嘔吐等不適癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院入住神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱MRI+MRA示“左側(cè)小腦亞急性腦梗塞合并兩側(cè)額頂葉少許斑點狀缺血灶，考慮雙側(cè)后交通動脈發(fā)育不良”，為求進一步治療入住我院。既往否認高血壓病、糖尿病病史。入院查體：體溫36℃，脈搏62次/min，呼吸19次/min，血壓130/60 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部無陽性體征，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院后予抗血小板，營養(yǎng)腦組織，改善微循環(huán)等治療，頭暈狀況有改善，行心臟彩超結(jié)果示左房內(nèi)徑(LA)39 mm，左室內(nèi)徑(LV)59 mm，右房內(nèi)徑(RA)37×44 mm，右室內(nèi)徑(RV)28 mm，室間隔厚度(IVSd)9 mm，舒張末期左室后壁厚度(LVPWd) 9 mm，射血分數(shù)(EF)65%，先天性心臟病，房間隔缺損(寬約4 mm，房水平左向右分流，卵圓孔未閉？)，房間隔瘤，左房、左室、右室增大，二、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)，主動脈瓣關(guān)閉不全(輕-中度)，升主動脈增寬，左室收縮未見異常，舒張功能減低，行經(jīng)食管超聲心動圖示：房間隔瘤，房間隔缺損(寬約3.6 mm，左房、左心耳、右房、右心耳內(nèi)未見血栓，行右心聲學(xué)造影示：結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖檢查結(jié)果(房間隔缺損，左向右分流)，考慮存在房水平右向左分流(瓦氏動作時左房、左室內(nèi)可見大量氣泡回聲)，后行房間隔缺損介入封堵術(shù)。 手術(shù)過程如下：局麻下穿刺右股靜脈，送入動脈鞘管，靜脈推注普通肝素100 U/kg，置入右心導(dǎo)管及260普通J型導(dǎo)絲經(jīng)房缺、左房至左上肺靜脈，撤出右心導(dǎo)管，送入輸送系統(tǒng)至左心房中部，分離撤出擴張管及導(dǎo)絲，將裝有封堵器(34 mm PFO封堵器，上海形狀記憶)的負載導(dǎo)管送入輸送鞘后，在左前斜位45°～60°下推送封堵器輸送鋼纜，直至封堵器到達輸送鞘頭端，首先釋放封堵器左側(cè)盤，整體回撤至房缺部位后釋放腰部及右側(cè)盤，封堵器完全展開后，請超聲科醫(yī)師行床旁經(jīng)胸超聲心電圖協(xié)助明確封堵器情況(包括封堵器位置、有無殘余分流、有無影響瓣膜等)，確定封堵效果滿意后，逆時針扭動輸送鋼纜，完全釋放封堵器。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)抗凝、抗血小板等治療，3 d后復(fù)查心臟彩超示封堵器位置/形態(tài)正常，局部未見殘余分流。再行右心聲學(xué)造影示瓦氏動作時左房、左室內(nèi)可見少量氣泡回聲，較術(shù)前明顯減少，好轉(zhuǎn)出院。

病例[2] 病人，女性，59歲，主因“發(fā)作性頭暈不適1月余”入院。病人入院前1月余開始時感頭暈不適，無惡心、嘔吐、肢體活動障礙等，測血壓正常，于西安某醫(yī)院行頭顱CT檢查提示多發(fā)腔梗，行心臟彩超示各房室內(nèi)徑正常，二尖瓣少量反流，左心舒張功能減低，行右心聲學(xué)造影示靜息狀況下左心內(nèi)未見微氣泡顯影，行瓦氏動作后即刻左心內(nèi)可見大量氣泡(整個心腔渾濁)，查超聲示雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈未見明顯異常，后來我院，入院查體、胸片及其他化驗檢查無明顯異常，行經(jīng)食管超聲心動圖示房間隔中部較薄，向右房側(cè)膨出，深約9 mm，其前緣可見回聲中斷，寬約1 mm左右，局部可見右向左分流，流速118 cm/s，診斷：先天性心臟病，房間隔小缺損，房間隔膨出瘤，多發(fā)腔梗，考慮病人腦梗與房缺引起的反常性栓塞有關(guān)，在抗血小板等治療的基礎(chǔ)上行房缺介入封堵術(shù)，手術(shù)過程同前，同樣應(yīng)用34 mm PFO封堵器，成功封堵。3 d后復(fù)查心臟彩超示封堵器位置/形態(tài)正常，局部未見殘余分流。再行右心聲學(xué)造影示瓦氏動作時左房、左室內(nèi)無氣泡回聲，好轉(zhuǎn)出院。

此2例病人出院后堅持服用阿司匹林抗栓，1個月、3個月、6個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示封堵器位置、形態(tài)正常，局部未見殘余分流，病例1于術(shù)后6個月再次復(fù)查右心聲學(xué)造影示瓦氏動作時左房、左室內(nèi)無氣泡回聲(病例2于手術(shù)3 d后復(fù)查右心聲學(xué)造影已正常)，2例病人電話隨訪分別至術(shù)后9個月和7個月，病人未再有明顯頭暈發(fā)作。

3 討 論

房間隔缺損是臨床最常見的先天性心臟病之一，而繼發(fā)孔型ASD是最多見的一種類型，約占76%[1]，目前，介入封堵術(shù)已成為繼發(fā)孔型ASD的首選方法，具有較高的成功率和安全性。其中繼發(fā)孔型ASD 直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加，≤36 mm 的左向右分流ASD是傳統(tǒng)認為的介入封堵治療適應(yīng)證[2]。因房缺存在左向右分流，長期可導(dǎo)致右房、右室擴大，即右心容量負荷增加，但對于小房缺(<10 mm，特別是<5 mm)，即便成人也很少出現(xiàn)右心容量負荷增加的情況，因此傳統(tǒng)觀點對于成人小房缺多采用保守治療。

近年來，由于越來越多的研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉(PFO)病人發(fā)生腦卒中、偏頭痛、外周動脈栓塞、減壓病等風(fēng)險較正常人呈數(shù)倍升高，PFO的致病作用逐漸引起關(guān)注[3]。根據(jù)PFO的直徑大小，通常將其分為大PFO(≥4.0 mm)、中 PFO(≥2.0 mm～3.9 mm)和小 PFO(≤1.9 mm)三種類型，但在臨床實踐中，靜息經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)很少發(fā)現(xiàn)大PFO，因此多數(shù)PFO直接的血流動力學(xué)意義不大。PFO的致病作用主要考慮與反常性栓塞有關(guān)。所謂反常性栓塞是指靜脈系統(tǒng)和右心房的血栓通過心臟內(nèi)的交通從右心進入左心系統(tǒng)引起的栓塞。引起反常性栓塞需存在房水平右向左分流(RLS)，而經(jīng)胸超聲心動圖+右心聲學(xué)造影(cTTE)常作為判斷有無RLS及其分度的重要手段，并且其也是診斷PFO的一項重要檢查。一般將RLS分級分為4個級別，1級：小于5個氣泡，2級：5至25個氣泡，3級：大于25個氣泡，4級：心腔渾濁。存在中到大量即3級～4級的RLS可作為目前PFO是否行介入封堵治療的重要依據(jù)。此外，PFO合并房間隔膨出瘤(ASA)更易發(fā)生反常性栓塞和腦卒中[4]或腦卒中復(fù)發(fā)[5]。

小房缺具有與中小PFO相類似的解剖和血流動力學(xué)改變，臨床可能并發(fā)反常性栓塞和腦膿腫，但是，是否所有小房缺均需行介入封堵術(shù)值得商榷，借鑒卵圓孔未閉的經(jīng)驗，是否可以通過行cTTE以判斷有無RLS并對其進行分級，然后再決定是否行手術(shù)，目前國內(nèi)這方面的研究較少。本文報道2例病人均為成人腦梗合并小房缺，分別為3.6 mm和1 mm，因常規(guī)經(jīng)胸超聲存在無法顯示或難以清楚區(qū)分小房缺和PFO的情況，后均行經(jīng)食道超聲證實并發(fā)現(xiàn)同時合并ASA(ASA的存在可增加腦卒中的發(fā)生)，2例病人均行了cTTE證實了存在大量RLS(4級)，有介入的指征，遂行封堵治療?？紤]缺損較小并合并ASA，常規(guī)ASD封堵器左右盤均偏小(國產(chǎn)封堵器廠家有改良的小腰大邊的ASD封堵器，適用合并ASA的情況，可惜我中心未常備)，最終選擇應(yīng)用34 mm PFO封堵器，封堵成功，后再行右心聲學(xué)造影示均較術(shù)前改善(RLS減少或消失)，2例病人出院后堅持服用阿司匹林抗栓，1個月、3個月、6個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示封堵器位置、形態(tài)正常，局部未見殘余分流，病例1于術(shù)后6個月加做右心聲學(xué)造影示瓦氏動作時左房、左室內(nèi)已無氣泡回聲，電話隨訪分別至術(shù)后9個月和7個月，病人未再有明顯頭暈發(fā)作，提示治療效果滿意。

[1] 戴汝平，高偉. 先天性心臟病與瓣膜病介入治療[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社， 2007：44.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會. 常見先天性心臟病介入治療中國專家共識[J].介入放射學(xué)雜志. 2011，20(1)：3-9．

[3] 張玉順，朱鮮陽， 蔣世良，等.卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J].心臟雜志，2015，5(4)：1-12.

[4] Overell JR，Bone I，Lees KR，et al．Interatfial septal abnormalities and stroke：a meta-analysis of case-control studies[J]．Neurology，2000，55：1172.

[5] Messe SR，Silverm an IE，Kizer JR，et al．Practice parameter：Recurrent stroke with patent foramen ovale an d atrial septal aneurysm report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology[J]．Neurology，2004，62：1042.

(本文編輯郭懷印)

山西省心血管病醫(yī)院(太原 030024)，E-mail：313610514@qq.com

信息：王仲朝，李天亮，張寶霞. 腦梗死合并小房間隔缺損介入封堵2例報道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1285-1286.

R743 R255.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.046

1672-1349(2017)10-1285-02

2016-12-09)