曹譯丹 韋春華※ 蒙有軒

前列腺增生癥是泌尿外科的常見病，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多和尿不盡感等，嚴(yán)重影響患者日常生活及睡眠。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有方法簡便、手術(shù)損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)前術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后繼發(fā)性出血是前列腺電切術(shù)的主要并發(fā)癥之一。大量出血易填膀胱，引起血壓下降,以致出血休克,危及患者的生命，因此做好術(shù)后繼發(fā)性出血的預(yù)防及護(hù)理,是保證患者術(shù)后痊愈的重要環(huán)節(jié)。我院泌尿外科自2014年1月1日～2016年12月1日共實(shí)施經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)1560例,其中56例術(shù)后出現(xiàn)不同程度出血，占3.59%。本文分析56例TURP患者術(shù)后繼發(fā)性出血原因及介紹其護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

我科自2014年1月1日～2016年12月31日行尿道前列腺電切術(shù)1560例，年齡60～87歲，平均年齡75歲，均有尿頻、夜尿增多及進(jìn)行性排尿困難等癥狀，術(shù)前尿潴留16例，肉眼血尿7例，尿失禁3例,合并高血壓等慢性病20例。術(shù)后繼發(fā)性出血56例，其中尿管固定不妥5例，膀胱痙攣20例，腹壓增高15例，尿路感染8例，血壓升高3例，早期活動(dòng)過度5例。通過原因分析，對此組患者進(jìn)行對癥處理和精心護(hù)理后均能有效止血，順利出院，平均住院10天。3例出院1個(gè)月后繼發(fā)出血經(jīng)隨訪指導(dǎo)及鍵康教育后順利康復(fù)。

2.出血原因分析及護(hù)理對策

2.1 術(shù)后尿管固定不妥 本組發(fā)生5例，1例因術(shù)后未妥善地固定牽拉尿管，導(dǎo)致氣囊導(dǎo)尿管處松動(dòng)而達(dá)不到壓迫前列腺窩止血作用而繼發(fā)性出血；4例將尿管固定在左下肢外側(cè)，患者下肢活動(dòng)牽拉尿管導(dǎo)致移位、氣囊破裂尿管滑出,導(dǎo)致出血。護(hù)理建議：術(shù)后應(yīng)妥善地固定牽拉尿管，防止移位及脫落。TURP術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿不僅有引流尿液的作用還有壓迫前列腺窩起止血作用。術(shù)后應(yīng)拉緊導(dǎo)尿管后用紗布固定于尿道外口，注意導(dǎo)尿管牽拉不宜過緊，牽拉時(shí)間以膀胱沖洗液清為標(biāo)準(zhǔn)，沖洗液變清后應(yīng)除去牽引。導(dǎo)尿管固定方法：將導(dǎo)尿管向腹部牽拉固定壓迫前列腺窩止血。這樣可避免患者活動(dòng)下肢時(shí)牽拉尿管使其移位或脫落導(dǎo)致出血發(fā)生[2]。本組患者經(jīng)重新置管、按上述方法牽拉固定后加快沖洗、調(diào)整體位,加強(qiáng)管道護(hù)理后能有效止血,患者按期拔尿管出院。

2.2 術(shù)后膀胱痙攣 本組術(shù)后膀胱痙攣導(dǎo)致出血20例，占本組患者的35.7%，列居首位。本組資料顯示術(shù)后尿管堵塞、沖洗液溫度過低、傷口疼痛、精神緊張等原因可誘發(fā)膀胱痙攣引起出血。其中術(shù)后血塊阻塞誘發(fā)膀胱痙攣13例,由此可見，血塊阻塞是造成引流不暢的主要原因。由于前列腺電切術(shù)后創(chuàng)面廣泛滲血導(dǎo)致血尿，必須及時(shí)予持續(xù)鹽水沖洗膀胱，以沖出前列腺創(chuàng)面及膀胱內(nèi)積血。因此術(shù)后有效的膀胱沖洗是預(yù)防血塊形成的重要措施。沖洗時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確連接三腔尿管，引流袋接粗管，沖洗液接細(xì)管以保持引流的通暢，沖洗時(shí)間和速度根據(jù)沖出液顏色而定。本組有3例出血后用冰凍鹽水沖洗致使出血加重，經(jīng)調(diào)整沖洗液溫度為20℃～30℃并及時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的解痙、止血處理后癥狀緩解，出血消失。有研究表明，前列腺電切術(shù)后膀胱沖洗液的溫度太低會(huì)誘發(fā)膀胱痙攣發(fā)生導(dǎo)致前列腺窩的滲血增加。本組傷口疼痛導(dǎo)致出血2例，建議術(shù)后3天使用鎮(zhèn)痛儀以減輕疼痛，防止膀胱痙攣；本組精神緊張引起出血2例，經(jīng)及時(shí)安慰患者、給予心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸等方法后術(shù)后出血減少。因?yàn)樾睦硪蛩睾蜕鐣?huì)因素對個(gè)體的痛閾會(huì)造成較大影響，因此心理護(hù)理對患者的疼痛感受有決定性作用[3]。有研究表明心理干預(yù)使患者得到護(hù)理人員及家庭心理支持,能有效緩解其緊張和焦慮情緒[4]。對反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣者，應(yīng)按醫(yī)囑給予解痙止痛劑及時(shí)解除膀胱痙攣。

2.3 腹壓增高 本組發(fā)生15例，列居第二位(26.8%)，主要與術(shù)后便秘及用力排便、憋尿、咳嗽等有關(guān)。因用力排便、憋尿、用力咳嗽都會(huì)引起腹壓增高，擠壓前列腺組織，誘發(fā)創(chuàng)面結(jié)痂過早脫落，致使已經(jīng)凝血或已壓迫止血過的小靜脈重新開放，使創(chuàng)面繼發(fā)出血,因此應(yīng)積極預(yù)防腹壓增高。本組術(shù)后便秘、用力咳嗽及憋尿各5例，經(jīng)多飲水、重插尿管及快速膀胱沖洗后出血控制。所以防止腹內(nèi)壓增高應(yīng)做到：①預(yù)防便秘：術(shù)前及術(shù)后應(yīng)注意禁食辛辣刺激的食物，戒煙戒酒，多吃水果、蔬菜、多飲水，術(shù)前練床上排便及術(shù)晨用生理鹽水清潔灌腸等預(yù)防便秘，術(shù)后排便困難或術(shù)后便秘者可用開塞露協(xié)助排便或果導(dǎo)口服，禁止灌腸通便和肛管排氣，以防刺激前列腺引起再度出血。②禁止憋尿：指導(dǎo)患者拔除尿管之后應(yīng)當(dāng)定時(shí)排尿，剛開始時(shí)以半小時(shí)到1小時(shí)的排尿1次，間隔時(shí)間不可超過2小時(shí)，防止憋尿?qū)е掳螂變?nèi)壓升高而出血。③預(yù)防感冒、注意保暖，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，積極控制呼吸道炎癥，防止劇烈咳嗽引起腹內(nèi)壓升高而出血。

2.4 血壓過高 本組發(fā)生3例，因術(shù)前合并高血壓患者術(shù)后因尿道疼痛、精神緊張使血壓升高至160/95mmHg以上，導(dǎo)致血液循環(huán)加快加重出血，經(jīng)舌下含服心痛定后血壓平穩(wěn)，出血減輕。因此術(shù)前先防治高血壓待血壓穩(wěn)定后再行手術(shù)，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓，必要時(shí)遵照醫(yī)囑給心痛定舌下含服，使血壓控制在140/80mmHg左右，防止血壓過高使創(chuàng)面滲血增加。

2.5 術(shù)后感染 本組因尿路感染導(dǎo)致前列腺窩繼發(fā)性出血發(fā)生8例，與術(shù)前有尿潴留及尿路感染相關(guān)占2例，拔管后排尿不出重插尿管導(dǎo)致感染3例，出院后1周內(nèi)少喝水導(dǎo)致尿路感染出血3例，經(jīng)抗炎治療及多喝水后感染控制。因此預(yù)防感染應(yīng)做到：①術(shù)前尿潴留或殘余尿多者，應(yīng)給于插尿管保留，因膀胱內(nèi)壓力增大會(huì)減少膀胱黏膜血流，從而使感染風(fēng)險(xiǎn)升高〔5〕，必要時(shí)按醫(yī)囑用抗生素，預(yù)防應(yīng)用抗生素不但可以控制細(xì)菌的侵入，而且可以使對術(shù)前無癥狀的菌尿治療效果良好〔6〕。②術(shù)后應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素和止血藥，持續(xù)沖洗膀胱至尿液變清，建議使用無菌袋裝沖洗液，及時(shí)更換尿袋及傾倒尿液。③保持尿道口的清潔，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水。④拔管后應(yīng)告知患者有可能會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿失禁或溢尿現(xiàn)象，不必緊張，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，每日飲水2000ml以增尿量，達(dá)到自動(dòng)沖洗的目的[7]。⑤拔管前應(yīng)夾閉尿管使膀胱充盈,這樣可使患者更早地恢復(fù)自然排尿，拔管后如出現(xiàn)排尿不暢或排尿不出，多由心理及環(huán)境因素造成，應(yīng)給予腹部擦拭及熱敷或聽流水聲等物理方法促基排尿，避免復(fù)插尿管導(dǎo)致前列腺窩感染。

2.6 早期活動(dòng)過度 本組發(fā)生5例，2例撥尿管當(dāng)天因下床過度活動(dòng)、憋尿?qū)е鲁鲅?例因出院后長途步行及憋尿而出血；1例術(shù)后45天騎單車導(dǎo)致出血。本組出血患者經(jīng)隨訪教育、多喝水等處理后出血控制，順利康復(fù)。建議術(shù)后早期活動(dòng)過度，術(shù)后6小時(shí)取平臥位，變換體位是應(yīng)避免動(dòng)作幅度過急過于頻繁，術(shù)后停止膀胱沖洗后方可下床適當(dāng)活動(dòng)。撥尿管當(dāng)天應(yīng)限制過度行走及增加腹內(nèi)壓等活動(dòng)，撥尿管后禁憋尿，如尿色變紅者臥床休息，同時(shí)多飲水，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止血藥，出院時(shí)做好康復(fù)指導(dǎo)。

2.7 出院康復(fù)指導(dǎo) 一般前列腺手術(shù)創(chuàng)面需要1個(gè)月左右才能被新生黏膜組織覆蓋，前列腺窩的徹底恢復(fù)需3～6個(gè)月，如果過早做騎跨動(dòng)作或進(jìn)行其他劇烈活動(dòng)，均會(huì)牽拉、擠壓手術(shù)創(chuàng)面使前列腺組織電凝止血結(jié)痂或組織痂塊的脫落而致出血。術(shù)后半年應(yīng)避免過度活動(dòng)，如避免長途步行和久坐久蹲，限制跑步、提重物、騎單車、性生活等過度活動(dòng)，防止繼發(fā)性出血。經(jīng)常進(jìn)行縮肛門訓(xùn)練，其方法為：吸氣時(shí)縮肛,呼氣時(shí)放松肛門括約肌，每日3～4次，每次3～5分鐘患者應(yīng)堅(jiān)持訓(xùn)練并定期進(jìn)行復(fù)查，如持續(xù)出現(xiàn)血尿、排尿困難等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，平時(shí)注意預(yù)防感冒，保持二便通暢。

3.小結(jié)

TURP在良性前列腺增生癥的治療中效果滿意，TURP被國際泌尿外科學(xué)界推舉為良性前列腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。出血的原因經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因是多方面的，主要為術(shù)后尿管固定不妥、引流管阻塞等引起膀胱痙攣，腹壓增高，血壓過高，尿路感染、早期活動(dòng)過度等均是其術(shù)后出血的主要原因。做好術(shù)前特殊護(hù)理，不僅能保障手術(shù)的安全，也是預(yù)防術(shù)后出血的主要前提和基礎(chǔ)，術(shù)后精心及預(yù)見性的護(hù)理、正確的康復(fù)指導(dǎo)是預(yù)防和減少術(shù)后出血的關(guān)鍵及患者順利康復(fù)的保證。

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