董 妍 呂 靜 劉素杰 張紅石 王丹丹 靳志超

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的療效

董 妍 呂 靜 劉素杰 張紅石 王丹丹 靳志超

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案預(yù)防和緩解乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的效果。方法 接受乳腺癌根治術(shù)患者100例，隨機分為觀察組和對照組各50例。對照組給予乳腺癌根治術(shù)術(shù)后常規(guī)護理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案，即在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予改良康復(fù)操訓(xùn)練、艾灸療法及患肢穴位按摩。比較兩組患者療程前后患肢水腫發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案可有效預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，可以提高患者依從性和護理滿意度，有利于健康宣教，促進(jìn)護患關(guān)系，為患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練提供保障。

乳腺癌；上肢水腫；艾灸；穴位按摩；康復(fù)操

目前臨床上乳腺癌治療的方法仍然以手術(shù)為主。乳腺癌根治術(shù)廣泛切除局部病灶，創(chuàng)面較大，故術(shù)后極易出現(xiàn)影響上肢功能的多種并發(fā)癥〔1，2〕。研究顯示〔3〕，目前乳腺癌根治術(shù)術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%～62%，且發(fā)病率與術(shù)后時間的推移呈正相關(guān)。上肢淋巴水腫作為乳腺癌根治術(shù)后的嚴(yán)重長期并發(fā)癥之一，患者不得不終生忍受此病帶來的上肢功能障礙、外觀異常、疲勞、麻木等痛苦，嚴(yán)重降低患者術(shù)后生活質(zhì)量〔4〕。本文結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，建立中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案，并對其預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的效果進(jìn)行評價。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年3～12月在吉林省某三甲醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)的患者100例。完全隨機分為對照組和觀察組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，行乳腺癌根治術(shù)的患者。②非妊娠或哺乳期婦女，年齡35～60歲。③患者本人清楚所患疾病真實情況，精神狀況正常，且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②干預(yù)前已出現(xiàn)非乳腺癌根治術(shù)所致的患肢水腫者。③不能耐受艾灸氣味，有呼吸系統(tǒng)疾病、慢性病史者。④有其他疾病不適合方案操作者，如有嚴(yán)重傳染性皮膚病或皮膚潰爛，凝血功能異常，心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重精神障礙等。⑤依從性差者。

1.2 方法 對照組給予術(shù)后常規(guī)護理；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案，該方案是結(jié)合中醫(yī)理論知識，在術(shù)后常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予改良患肢康復(fù)操訓(xùn)練，配合艾灸穴位及按摩，將三者緊密結(jié)合的一套系統(tǒng)的、科學(xué)的干預(yù)方案。改良康復(fù)操訓(xùn)練：此康復(fù)操在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，共13節(jié)，每小節(jié)二八拍，適合于術(shù)后1個月內(nèi)的患者，從術(shù)后第1天開始由責(zé)任護士指導(dǎo)進(jìn)行，從手指運動到手臂運動，通過手臂的運動，肌肉的收縮，促進(jìn)血液和淋巴液的回流，防止淋巴水腫，促進(jìn)傷口愈合。穴位按摩：術(shù)后第2天開始，在辨證取穴原則下，選擇患側(cè)手臂兩條經(jīng)絡(luò)上的穴位作為主要按摩穴位?？祻?fù)鍛煉早期主要取前臂和手掌穴位,隨著鍛煉程度循序漸進(jìn)的加大，對癥循經(jīng)取全手臂穴位。具體取穴及按摩方法：①手厥陰心包經(jīng)：手厥陰心包經(jīng)走行為從胸走手,按照手掌-前臂-上臂的順序進(jìn)行按摩，即中沖-勞宮-大陵-間使-內(nèi)關(guān)-郄門-曲澤-天泉。②手陽明大腸經(jīng)：手陽明大腸經(jīng)走行為從手走胸，按照上臂-前臂-手掌的順序進(jìn)行按摩，即肩髃-臂臑-手五里-曲池穴-偏歷-陽溪-合谷穴。③根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，遠(yuǎn)端取穴足三里、三陰交。穴位按摩時先采用點按法。即拇指屈曲垂直按在穴位上，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)整按壓力量，做一緊一松的按壓，頻率約為30次/min，每個穴位按摩5 min，最后每個穴位揉捏拍打各5 min。穴位艾灸：穴位艾灸于術(shù)后第9天開始?？祻?fù)操訓(xùn)練后進(jìn)行穴位艾灸,每個穴灸5～8 min。在辨證取穴原則下,取患側(cè)手上勞宮、太淵、手五里、曲澤和天泉穴，用無煙溫灸盒進(jìn)行溫灸。穴位艾灸早期要取前臂和手掌穴位,隨著康復(fù)鍛煉程度循序漸進(jìn)加大，對癥循經(jīng)取全手臂穴位。1.3 評價方法與指標(biāo) 評價方法：每天按時完成干預(yù)方案后，通過測量雙上肢虎口掌徑、腕橫紋、前臂中點、肘橫紋和上臂中點五處圍度〔5〕，并且對比患側(cè)與健側(cè)圍度差，判斷患者手臂水腫程度，填寫記錄表。評價指標(biāo)：雙側(cè)手臂周徑差值≥2 cm視為出現(xiàn)水腫。水腫程度〔6〕:①輕度水腫：雙側(cè)手臂周徑差值<3 cm，常見于上臂近端。②中度水腫：雙側(cè)手臂周徑差值3～6 cm，水腫影響范圍可達(dá)整個上肢。③重度水腫：雙側(cè)手臂周徑差值>6 cm，患側(cè)上肢皮膚硬韌，整個上肢及末端均出現(xiàn)水腫，患者上臂和肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

對照組發(fā)生重度水腫1例，中度水腫3例，輕度水腫4例，水腫發(fā)生率為16%；其中28例患者出現(xiàn)患側(cè)上肢麻木、腫脹感。觀察組出現(xiàn)輕度水腫2例，發(fā)生率為4%；其中10例患者出現(xiàn)患側(cè)上肢麻木、腫脹感。隨著護理方案的順利實施，麻木、腫脹感均得到改善。經(jīng)過方案實施，患者術(shù)后發(fā)生水腫情況、肢體感覺狀況、護理滿意度等，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.064,P=0.035)。且觀察組術(shù)后第15天患肢功能優(yōu)良48例(96.00%)明顯高于對照組33例(66.00%)(P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一〔7〕。本研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案的介入，借助中醫(yī)“未病先防”的理論，讓患者術(shù)后第一時間開始預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者術(shù)后的不舒適感，達(dá)到預(yù)防水腫發(fā)生的目的。西醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)因術(shù)中清除腋下淋巴，導(dǎo)致患者出現(xiàn)上肢水腫的情況，同時伴隨疼痛、麻木、腫脹感〔8〕。中醫(yī)理論認(rèn)為，“氣滯血瘀”引起阻滯經(jīng)脈、氣機不暢是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的原因〔9〕。中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案結(jié)合中醫(yī)藥的理念，將西醫(yī)臨床常用的康復(fù)操進(jìn)行改良，結(jié)合中醫(yī)的穴位按摩和穴位艾灸，達(dá)到預(yù)防術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生的目的。改良康復(fù)操訓(xùn)練是通過手臂的運動，肌肉的收縮，促進(jìn)血液和淋巴液的回流，防止淋巴水腫，促進(jìn)傷口愈合。穴位按摩以祖國醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，其基礎(chǔ)為經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說，主要施治為按摩，通過手法刺激人體特定的穴位，間接作用于經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，已達(dá)到調(diào)節(jié)機體經(jīng)絡(luò)暢通，氣血運行旺盛的一種防病治病的手段。艾灸是用艾葉或艾絨點燃，利用艾火溫?zé)岽碳んw表穴位或特定部位，溫通經(jīng)絡(luò)，疏通氣血運行，調(diào)整人體紊亂的機體功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。以上三者緊密的結(jié)合，在患肢康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，配合艾灸穴位及按摩，依據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“氣滯血瘀”的理論，運用穴位按摩疏經(jīng)通絡(luò)，艾灸“溫而通之”的原理，借用手法、熱力和藥物的作用，刺激經(jīng)絡(luò)通暢，增強患側(cè)上肢血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)病理產(chǎn)物如浮腫、炎癥、滲出物等的消散吸收，從而達(dá)到緩解患側(cè)上肢不舒適感、預(yù)防和緩解患側(cè)上肢水腫的目的。中西醫(yī)結(jié)合“三位一體”干預(yù)方案實施的過程中，由責(zé)任護士全程陪同進(jìn)行。解決了患者及家屬不敢甚至不會按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉的情況。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)操訓(xùn)練，幫助患者進(jìn)行穴位按摩和艾灸，同時向患者進(jìn)行相關(guān)知識的宣教。讓患者認(rèn)識到乳腺癌術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是一個復(fù)雜又長期的過程，要循序漸進(jìn)、持之以恒。其康復(fù)情況嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，出院后的功能鍛煉同樣重要，其最終要達(dá)到的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)手經(jīng)頭頂可摸到對側(cè)耳朵。通過責(zé)任護士的逐步引導(dǎo)，提高患者的依從性，患者配合度高，其治療效果得以保證。也使患者了解康復(fù)鍛煉的方法，為出院后的功能鍛煉打好基礎(chǔ)。方案實施的過程中，護士的規(guī)范指導(dǎo)、精心照顧、細(xì)心宣教，使得護士和患者之間有效溝通增加，建立了良好的信任關(guān)系，護士給患者提供良好的心理支持，及時滿足患者的相關(guān)需求，護士與患者之間有了更多的了解和感情交流。另外，此方案不會給患者帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，沒有副作用，穴位按摩和艾灸緩解了患者患肢的麻木、腫脹、疲勞等不舒適感，患者接受度較好。因此，通過方案的實施，提高了患者對護理的滿意度，建立了良好的護患信任關(guān)系，更利于患者患側(cè)上肢功能鍛煉的進(jìn)展。

1 鄭 瑩,吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征〔J〕.中國癌癥雜志,2013;23(8):561-9.

2 王建東,趙春英.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀〔J〕.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013;9(7):72-4.

3 李榮榮,曹 鵬,霍介格,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展〔J〕.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013;8(1):102-4.

4 張保寧.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫預(yù)防措施及治療原則〔J〕.中國實用外科雜志,2015;35(7):723-7.

5 王 玲,李惠萍,王本忠.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫危險因素的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2012;19(13):1036-40.

6 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)〔M〕.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:422-693.

7 周文紅,張 玄,井月秋,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量的調(diào)查〔J〕.中華護理雜志,2008;43(7):661-4.

8 王連東,亓 亮,孔 亮，等.乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對策〔J〕.河北醫(yī)學(xué),2013;19(10):1495-8.

9 劉華玉.艾灸穴位聯(lián)合按摩預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的研究〔J〕.北方藥學(xué),2013;10(5):73-4.

〔2016-11-04修回〕

(編輯 滕欣航)

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項目(2014-H8)

呂 靜(1966-)，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合護理理論與實踐研究。

董 妍(1990-)，女，在讀碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合護理理論與實踐研究。

R73

A

1005-9202(2017)06-1402-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.042