急性感染性心內(nèi)膜炎行急診手術(shù)患者的搶救與護(hù)理配合

張玉麗 陳亞丹

目的 探討急性感染性心內(nèi)膜炎行急診手術(shù)患者圍術(shù)期的搶救護(hù)理方法及效果。方法 選擇2010年2月—2016年6月我科收治的17例急性感染性心內(nèi)膜炎行急診手術(shù)，通過術(shù)前嚴(yán)密的病情觀察，嫻熟的搶救配合，充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，加強呼吸道管理，指導(dǎo)患者有效早期康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 本組17例患者均痊愈出院，隨訪3～12個月無再發(fā)感染和瓣周漏。結(jié)論 急性感染性心內(nèi)膜炎行急診手術(shù)者，通過加強術(shù)前搶救配合，做好圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好治療效果。

感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocantitis，IE）是指細(xì)菌、真菌等病原微生物經(jīng)血流侵犯心內(nèi)膜，導(dǎo)致心臟各瓣膜或心室壁出現(xiàn)炎癥。急性感染性心內(nèi)膜炎起病急，發(fā)病快，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高[1-2]。通常認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎需在感染控制后，方可施行手術(shù)，對于急診手術(shù)的時機和效果尚存在爭議，但是對于難以控制的感染、合并嚴(yán)重心衰及血栓風(fēng)險高的感染性心內(nèi)膜炎，急診手術(shù)越來越受到關(guān)注[3-4]。我科于2010年2月—2016年6月對17例急性感染性心內(nèi)膜炎合并頑固性心衰患者行急診瓣膜置換術(shù)，重視圍手術(shù)期的處理并采取綜合的護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年2月—2016年6月我科共收治急性感染性心內(nèi)膜炎并行急診手術(shù)者共17例患者中，男性11例，女性6例，年齡19～67歲，臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)乏力、氣短、貧血、發(fā)熱等，同時出現(xiàn)心力衰竭且藥物難于改善，1例出現(xiàn)血管栓塞癥狀，2例脾大重度貧血，5例出現(xiàn)重要臟器功能不全癥狀。術(shù)前血培養(yǎng)陽性6例，其中金黃色葡萄球菌4例，草綠色鏈球菌2例，心電圖檢查顯示：竇性心律9例，房顫8例，左心室肥大勞損11例，雙心室肥大勞損6例，房室傳導(dǎo)阻滯3例。超聲心電圖檢查發(fā)現(xiàn)單純二尖瓣毀損并關(guān)閉不全6例，主動脈瓣毀損并關(guān)閉不全9例，二尖瓣和主動脈瓣同時毀損并關(guān)閉不全2例。經(jīng)積極的術(shù)前救治及準(zhǔn)備17例均在急診全麻低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例都有瓣膜贅生物，瓣膜穿孔7例，瓣周膿腫9例，心肌內(nèi)膿腫1例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理支持。急性感染性心內(nèi)膜炎患者因起病急，病情重，患者及家屬缺乏心理準(zhǔn)備，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。本組17例患者均存在焦慮心理，其中有2例，患者及家屬在急性心衰使用呼吸機后表現(xiàn)出明顯的對死亡的恐懼感。在患者的照顧中，護(hù)士耐心講解急性感染性心內(nèi)膜炎合并心衰的治療過程，告知各項護(hù)理治療措施的必要性，對于極度煩躁、焦慮的患者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜。

（2）控制心衰。心力衰竭是急性感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥，也是致死的主要原因。本次17例重癥感染性心內(nèi)膜炎患者均并發(fā)心力衰竭，其中3例患者因頑固心力衰竭無法控制，采用呼吸機予以維持后擇機行急診手術(shù)。在患者的護(hù)理中，協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，注意受壓部位的皮膚保護(hù)，予鼻導(dǎo)管吸氧，遵醫(yī)囑強心、利尿、血管擴張劑等治療，同時注意觀察血壓、心率的變化，注意藥物的不良反應(yīng)?？刂戚斠核俣燃翱偭?，限制攝入過多水分，指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)確記錄出入量。

（3）加強營養(yǎng)支持。本組病例15例反復(fù)發(fā)熱，2例脾腫大伴重度貧血，四肢關(guān)節(jié)疼痛，同時患者大劑量使用抗生素，食欲差，均存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中2例BMI低于15，表現(xiàn)為重度營養(yǎng)不良。在護(hù)理過程中，鼓勵患者少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，同時注意新鮮水果蔬菜的攝入，補充電解質(zhì)。氣管插管呼吸機輔助患者置入胃管予鼻飼流質(zhì)飲食，重度貧血患者少量多次輸注新鮮血液、血漿、白蛋白，積極改善營養(yǎng)不良，提高免疫力。同時尤其注重此類患者的皮膚保護(hù)，保護(hù)受壓部位，嚴(yán)格翻身。

（4）監(jiān)測體溫變化及抗感染。本組15例患者反復(fù)發(fā)熱。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的體溫變化，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)，采取藥物降溫。及時協(xié)助患者及時擦干汗液，更換潮濕的衣服和床單被套。遵醫(yī)囑盡早足量使用敏感抗生素，記錄患者的體溫波動情況，為醫(yī)生判斷用藥效果提供參考。

（5）活動管理。急性感染性心內(nèi)膜炎患者病情重，心功能較差，應(yīng)增加臥床休息時間，同時注意避免血栓的發(fā)生。本組17例患者中，有1例在散步過程中發(fā)生急性下肢動脈血栓，并于第2天行急診手術(shù)。

（6）密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。此類患者病情變化快，在護(hù)理過程中應(yīng)重點關(guān)注，定時巡視病房，聽取患者主訴，尤其注意患者的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭等異常狀況及時匯報醫(yī)生，并緊急救治。本組3例患者，由護(hù)士在巡視中發(fā)現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，立即配合醫(yī)生進(jìn)行床邊氣管插管呼吸機輔助呼吸，送入重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低心排血量綜合征。本組病例術(shù)前心功能差，手術(shù)對心臟的損傷，心肌水腫，組織脆弱，缺血、缺氧及麻醉藥物的影響等，術(shù)后易發(fā)生心功能不全或低心排。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及橈動脈血壓監(jiān)測動脈壓，動態(tài)觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量及患者四肢末梢循環(huán)，同時遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、米力農(nóng)等血管活性藥物，提高心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，觀察血管通路情況及藥物的不良反應(yīng)。

（2）呼吸監(jiān)測及氣道管理。由于患者術(shù)前心肺功能都較差，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間適當(dāng)延長。在插管期間，密切觀察生命征、血氧飽和度，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持呼吸道通暢，加強氣道濕化，對于煩躁不安者，尤其是清醒的帶管患者，可給予鎮(zhèn)靜劑，減輕心臟負(fù)擔(dān)。拔除氣管插管后，監(jiān)測患者有無氣促、呼吸費力、煩躁不安等缺氧表現(xiàn)，定時霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰。進(jìn)食水前進(jìn)行試飲水，判斷吞咽功能。本組患者術(shù)后12～48 h順利拔除氣管插管，無發(fā)生肺部并發(fā)癥。

（3）出入量及電解質(zhì)的監(jiān)測。急性感染性心內(nèi)膜炎合并心衰患者多伴有不同程度的組織水腫，加上體外循環(huán)時大量預(yù)充液稀釋血液致體內(nèi)水鈉潴留，應(yīng)根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)整輸液速度和量，記每小時尿量，術(shù)后48 h內(nèi)原則上出大于入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止低鉀血癥導(dǎo)致室性心律失常。

（4）指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。美國心臟協(xié)會推薦提倡術(shù)后患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，本組病例術(shù)前心功能差，臥床時間長，術(shù)后患者身上管道多、切口疼痛，術(shù)后早期對下床活動缺乏信心。我們參照美國協(xié)會推薦心臟康復(fù)7步法[5]，全面評估患者病情后進(jìn)行改良指導(dǎo)訓(xùn)練。術(shù)后第1天血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，鼓勵患者做呼吸、咳嗽運動，在床上做主動及被動活動四肢。術(shù)后第2天在床上做起，并鼓勵患者逐漸參與梳頭、洗漱、進(jìn)餐等自理活動。待患者心功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能床上翻身、坐起無胸悶、氣促等不適時，指導(dǎo)患者在護(hù)士的協(xié)助及監(jiān)護(hù)下床邊站立，逐漸過渡到原地踏步運動、緩慢行走、上衛(wèi)生間、室外步行，循序漸進(jìn)，逐漸增加機體活動力，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

17例患者均恢復(fù)順利，痊愈出院，隨訪3～12個月，無再發(fā)感染或瓣周漏等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 心理支持勿忽視

急性感染性心內(nèi)膜炎合并心衰患者因氣促、呼吸困難、反復(fù)發(fā)熱，發(fā)病快、病情危重，再加上因病情反復(fù)，需進(jìn)行急診手術(shù)，患者往往沒有足夠的心理準(zhǔn)備，存在焦慮恐懼感。這種焦慮恐懼感會影響患者的休息與睡眠，同時加重心衰。因此，對于此類患者需重視其心理護(hù)理，與患者建立信任、和諧的護(hù)患關(guān)系，并講解急性心內(nèi)膜炎及并發(fā)癥的相關(guān)知識、手術(shù)方式及預(yù)后，介紹成功病例，增進(jìn)戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮抑郁情緒，爭取手術(shù)配合[6]。對嚴(yán)重心力衰竭，特別伴有瀕死感和呼吸困難患者，甚至可以遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。黃霜華等指出早期應(yīng)用嗎啡可達(dá)到較好的治療效果[7]，同時消除肺水腫，減輕心肌耗氧量。

3.2 預(yù)防血栓脫落

急性感染性心內(nèi)膜炎血栓發(fā)生風(fēng)險高達(dá)15.5%，尤其是對于發(fā)熱的患者而言。何東權(quán)等人的研究表明，反復(fù)發(fā)熱是感染活動期限的標(biāo)志，是急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生血栓的危險因素之一[8]。本組病例中有1例在活動過程中發(fā)生急性血栓。因此，急性感染性心內(nèi)膜炎感染活動期應(yīng)避免患者的劇烈活動，并注重患者神志、活動情況及四肢血運情況的觀察，注重患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)支持是基礎(chǔ)

急性感染性心內(nèi)膜炎患者由于長期發(fā)熱的消耗及其心衰的影響，常存在營養(yǎng)不良的狀況。同時，嚴(yán)重的感染常伴有不同程度的貧血[9]，本次17例病例中均存在一定程度的營養(yǎng)不良，其中2例存在脾大及重度貧血等癥狀，BMI低于15，表現(xiàn)為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良易造成機體免疫力的低下，增加感染的風(fēng)險及壓瘡的風(fēng)險。因此，在控制感染的同時，應(yīng)該注重營養(yǎng)的支持[2]。

3.4 病情觀察及救治是關(guān)鍵

心衰及低心排綜合征是急性感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)早期治療，可挽救患者的生命，減少死亡率。在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者血流動力學(xué)的變化，及時早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。

4 小結(jié)

急性感染性心內(nèi)膜炎合并嚴(yán)重心衰、突發(fā)血栓及感染難心控制時，可在感染期行急診手術(shù)。在此過程中，心理護(hù)理及其嚴(yán)密的病情觀察，嫻熟的配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，積極充分的做好術(shù)前準(zhǔn)備，對順利的急診手術(shù)至關(guān)重要。術(shù)后維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)延長呼吸機呼吸，準(zhǔn)確記錄出入量，繼續(xù)抗感染治療，改善全身狀況，早期康復(fù)訓(xùn)練，是保證患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

[1] 李英，張曉娟，佃少娜，等． 感染性心內(nèi)膜炎170例臨床特點分析[J]． 實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：1142-1144．

[2] 蒲護(hù)瓊，龔仁蓉，周洪霞． 急性感染性心內(nèi)膜炎圍手術(shù)期護(hù)理[J]．華西醫(yī)學(xué)，2007，22（1）：147-148．

[3] 劉劍州，苗齊，劉興榮，等． 活動期感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療的近遠(yuǎn)期療效[J]． 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（1）：28-32．

[4] 陳新． 急性重癥感染性心內(nèi)膜炎的外科治療[D]． 杭州：浙江大學(xué)，2010．

[5] Karapolat H，Durmaz B． Exercise in Cardiac Rehabilitation[J]．Anadolu Kardiyol Derg，2008，8（1）：51-57．

[6] 樓娟． 1例感染性心內(nèi)膜炎并瓣膜穿孔病人的護(hù)理[J]． 全科護(hù)理，2016，14（4）：423-424．

[7] 黃霜華． 68例嗎啡治療急性左心衰竭病人的護(hù)理[J]． 全科護(hù)理，2010，8（2B）：426-427．

[8] 何東權(quán)，陳知行，張爾永，等． 感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致栓塞的臨床分析[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14（5）：350-353．

[9] 洪之武，任建安． 感染致貧血的研究進(jìn)展[J]． 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25（4）：414-417．

Emergency Rescue and Nursing Care of Patients With Acute Infective Endocarditis

ZHANG Yuli CHEN Yadan Cardiac Surgery Department, The First Aff i liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To explore the effect of perioperative nursing on acute infective endocarditis. Methods From February 2010 to June 2016, 17 cases of acute infectious endocarditis treated with surgery were included, they nursing process was focused on closed monitoring, skilled rescue; maintaining the stability of hemodynamics after operation, strengthening respiratory tract management, guiding patients with early rehabilitation training. Results All the 17 patients were discharge safety after operation, no recurrence of infection and valve leakage was found during the following up of 3 to 12 months. Conclusion Strengthening preoperative monitoring and perioperative care can help maintain patients’safe in the nursing process of patients with acute infective endocarditis.

acute infective endocarditis; emergency operation; perioperative; rescue; nursing

R473．6

A

1674-9316（2017）07-0169-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．103

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科，福建 廈門 361003

張玉麗

【關(guān)鍵詞】急性感染性心內(nèi)膜炎；急診手術(shù)；圍手術(shù)期；搶救；護(hù)理