常志強 張 良 李春鳳

醫(yī)案醫(yī)話

論虛里郁閉學說及宣上暢中、寬胸利膈法治療胸痹※

常志強 張 良 李春鳳

（河北平泉市中醫(yī)院心血管內科，平泉 067500）

闡述胸痹的病機多起于陽郁陰結而非陽微不運。宗氣的傳輸和敷布是影響心血運行的重要因素。提出了虛里絡脈郁閉學說：肺胃氣機的郁結、膈膜的塞滯、胸次的狹隘是胸痹發(fā)病的始動因素；虛里脈絡閉塞、宗氣傳輸敷布失常是導致心脈痹阻的病理結果。以宣肺和胃、寬胸利膈法治療胸痹，緩解和改善心絞痛臨床癥狀及心電圖效果顯著，具有較高的應用價值，值得推廣。

胸痹；宗氣；虛里郁閉；宣肺和胃；寬胸利膈；宣上暢中湯

胸痹的發(fā)病部位主要在心臟，但其發(fā)病機制與整體陰陽、氣血、臟腑功能失調有關[1]，往往是多因素、多臟器相互作用的結果。張仲景在《金匱要略》中首次提出了胸痹的病名，曰：“陽微陰弦，則胸痹而痛”。而我們在臨床上觀察到，胸痹的發(fā)作先起于陽郁陰結而非陽微不運[2]，提出了虛里脈絡郁閉學說。肺胃氣機失調、虛里閉塞，引起宗氣傳輸敷布失常，是導致胸痹發(fā)病重要的病理機制?，F(xiàn)就以下幾個方面以闡述陽郁陰結引發(fā)胸痹的病因病機及采用宣肺和胃、寬胸利膈法治療胸痹的臨床作用與意義。

1 虛里之脈的作用

虛里之脈是聯(lián)絡心、肺、胃的橋梁，宗氣的傳輸和敷布有賴于肺胃氣機的宣暢、膈膜的舒展及虛里脈絡的通利。

宗氣的傳輸和敷布是影響心血運行的重要因素。虛里之動是心臟重要的外象。宗氣位高而尊 (分布部位)，氣聚而眾 (功能特點)[3]，是積于胸中并在左乳下跳動的動氣[4]，是推動心血運行的中堅力量[5]，心動是在宗氣的作用下通過心臟的有形之體來實現(xiàn)的。故曰虛里之動又是宗氣之外候，即如《內經(jīng)》所言“脈宗氣也”。虛里之脈起于胃→貫膈絡肺→出于左乳下，是聯(lián)絡心、肺、胃的橋梁；宗氣與心肺胃的關系互根，互用，互動[6]。肺胃既是產(chǎn)生宗氣的發(fā)源地，亦是調理氣機的重要場所；虛里脈絡則是輸送宗氣至心房的通道。宗氣的傳輸和敷布更有賴于肺胃氣機的宣降、胸廓的豁達、膈膜的舒展以及虛里絡脈的通利。胃腑降泄腐谷濁氣，有助于精微清氣的上升，故曰實而不滿；肺臟呼出胸中濁氣，宣發(fā)布散鼓舞之陽氣，故曰不欲郁膹；膈膜是聯(lián)屬中、上二焦臟腑的通道，膈膜的緊張塞滯反映了相鄰臟腑氣機的失調，反過來又影響著有關臟腑的功能活動。正如清·林佩琴在《類證治裁·胸痹篇》曰：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒……”。

2 胸痹的病因病機

肺胃氣機失調、虛里絡脈閉阻對胸痹產(chǎn)生巨大的影響。

肺胃氣機失調→虛里絡脈郁閉→宗氣的傳輸、敷布失?！拿}不暢是引發(fā)胸痹重要的病理機制和轉歸。疾病先起于陽郁陰結而非陽微不運，并由此提出了虛里絡脈郁閉學說。倘若或郁膹，或食滿，或痰阻，或濕聚，或瘀血，或濕熱蘊結中、上二焦，肺胃氣機失調，升降乖戾。樞機不利，胃腑壅滯，移邪上攻，動氣于膈，壅遏脈絡，虛里郁閉，宗氣傳輸受阻；肺失宣發(fā)，郁膹結氣，胸膈滿悶，郁瞀窒塞，阻遏宗氣的敷布舒展。進而影響貫心脈、行氣血的功能，心血不暢失養(yǎng)而生痹。肺胃氣機的失調、膈膜的塞滯、胸廓的狹窄，陽氣的郁結是導致胸痹的始發(fā)因素；虛里絡脈郁閉、宗氣傳輸敷布異常是胸痹發(fā)病的重要環(huán)節(jié)和機制；心脈痹阻失養(yǎng)是病理產(chǎn)物和結果。宗氣遏滯譬如交通堵塞，外壅內困，政令不通；心脈痹澀猶如堰塞湖泊，土石淤積，不得疏瀉。發(fā)病自氣及血，因郁而致瘀；陽氣先結，陰氣后亂；由外至內，腑病及臟，臟腑同病。正如《素問·大奇論篇》曰：“胃脈沉鼓澀，胃外鼓大，心脈小堅急，皆膈偏枯?！鼻宕覐堣丛凇稄埵厢t(yī)通·心痛胃脘痛》篇中更是直接提到“腹脹胸滿，心痛尤甚，胃心痛也。”揭示了肺胃氣機的郁膹進而發(fā)生胸痹的病理轉歸。

3 胸痹的治療原則

宣上暢中、寬胸利膈，調理肺胃氣機治療胸痹的臨床作用與意義。治病求本。血病調氣，因勢利導，總以調理中、上二焦氣機為原則。攘外而安內；清垢而暢流；因腑及臟調其腑?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸捌涓哒?，因而越之；中滿者，泄之于內?！毙蠒持小捫乩?，疏理肺胃氣機：宣上，使之胸中結氣得以消散，胸廓空曠展舒，心肺宣發(fā)豁達，宗氣布展調勻；暢中，實則消脹除滿，快利膈膜，灌通虛里之閉澀。開淤疏導，濁氣歸真，肺胃宣暢、胸心舒展，有如陰霾盡散，離照當空，敷化布散一腔之正氣；貫心脈、行氣血，脈道通利，榮養(yǎng)周身。正如《張氏醫(yī)通·心痛胃脘痛》曰“五藏之滯，皆為心痛?！感耐凑?，多由停滯。……肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分。若知在氣則順之，在血則行之，郁則開之，滯則通之?！标U述了五臟之滯皆可擾‘心’生病，‘胃’引心痛者，因‘滯’而作，適宜通利降濁；‘肺’致心痛者，病在上焦氣分，治以宣發(fā)開郁。

4 宣上暢中湯治療胸痹的臨床運用和效果

我院自2015年以來采用宣肺和胃、寬胸利膈法治療胸痹。自擬宣上暢中湯：瓜蔞30 g，枳實15 g，枳殼15 g，蘇梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚樸15 g，檀香10 g，焦檳榔10 g等。水煎服，日1劑。瓜蔞宣利胸腹之結滯，為治療結胸、胸痹的要藥，大便稀者用瓜蔞皮；枳實主入中焦，破降積滯，枳殼兼通肺胃、快利胸膈。并用枳實、枳殼升降氣機[7]；桔梗開宣驅散留滯之邪氣，升提布化帷幄之正氣；佛手開郁行滯，寬胃暢膈；檀香心胃同治，善調膈上諸氣，兼通陽明之經(jīng)[8]，氣血瘀滯疼痛皆宜適用；厚樸、蘇梗并入肺胃，宣降中、上二焦之郁結；檳榔通利五臟六腑之壅滯，“性如鐵石之降”[8]，除沉積、消脹滿，炒焦存性取其用而祛其耗氣之弊。全方升降并用，兼顧上下，通調肺胃，寬胸暢腹，開淤（瘀）蠲痹，令宗氣傳輸布化流暢自如，推動心血的運行。

引起肺胃郁閉、胸膈窒塞的因素較多，總以氣為血帥立論治療胸痹[9]，采用基礎藥物隨臨床兼病、兼證〔癥〕加減的組方原則，宣暢中、上二焦氣機、疏通虛里絡脈為原則和目的。兼有陰寒凝結者，合瓜蔞薤白白酒湯；兼有痰熱結胸者，合小陷胸湯；兼有痰濁壅滯者，合二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯；兼有濕熱內蘊者，合三仁湯；兼有食積阻滯者，合保和丸、加雞內金等；兼陽明結實證者，合承氣湯；兼有氣虛或氣陰兩虛者，合參苓白術散[10]或生脈散等；瘀血者，合血府逐瘀湯或桃仁紅花煎等。

驗案舉隅：王某，男，59歲。2015年3月11日初診。主訴：胸悶心痛反復發(fā)作3年余，加重2周。曾于承德市中心醫(yī)院經(jīng)冠脈造影確診為冠心病。平素口服單硝酸異山梨脂片等藥物維持治療。近日心絞痛發(fā)作頻繁加重。刻下癥：心痛憋悶，氣短，胸脹如壓榨感，飽餐后誘發(fā)癥狀加重，噯氣得舒，伴有脘腹痞滿，大便略干燥，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦澀。檢查：血壓：135/80 mmHg，心率75次/min。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST-T缺血樣改變。西醫(yī)診斷：冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）。中醫(yī)診斷：胸痹（肺胃郁閉型）。治法：宣肺寬胸、和胃暢膈、開郁通痹。藥物組成：瓜蔞絲30 g，枳實15 g，枳殼15 g，蘇梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚樸15 g，檀香6 g，焦檳榔15 g，烏藥10 g，郁金10 g，雞內金15 g。日1劑，水煎服。2周內心痛胸悶消失，胸脘脹滿緩解，缺血樣心電圖改善。后經(jīng)加減繼服2月余，隨訪1年未復發(fā)。

經(jīng)過大樣本臨床病例的觀察，結果顯示以宣肺和胃、寬胸利膈法治療胸痹，能明顯緩解和改善心絞痛的癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作持續(xù)時間，臨床綜合療效及心電圖改善顯著，具有較高的應用價值，值得推廣。

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Discussion on the Theory of Closure of Apex of Heart and the Therapeutic Method of Thoracic Obstruction through Clearing Upper and Middle Energizer and Broadening Chest and Diaphragm

CHANG Zhiqiang,ZHANG Liang,LI Chunfeng
(Vasculocardiology Deparment,Pingquan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingquan 067500,China)

The pathogendsis that thoracic obstruction is mainly derived from the closure of yang qi not it's too weak to transport was explained.Qi activity's closure of lung and stomach,narrow chest and Zong qi's transport are all important factors for heart-blood transporting.Thus,we proposed the theoy of closure of apex of heart,expecting to cure thoracic obstruction through dispering lung and stomach and broadening chest and diaphragm.Xuanshang Changzhong decoction has significant effect on relieving and improving clinical symptom and ECG of patients with angina pectoris,and it has high application value and deserving to be widely used.

thoracic obstruction;Zong qi;closure of apex of heart;disperse lung and stomach;broaden chest and diaphragm;Xuanshang Changzhong decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.061

1672-2779（2017）-21-0139-02

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目【No.2016309】

本文是否為名老中醫(yī)工作室文章，如果是的話，請補充工作室的基金項目來源及編號

2017-07-26）