王洪昌

脊髓電刺激療法在脊柱領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

王洪昌

脊髓電刺激（SCS）在治療慢性疼痛、心血管疾病、帕金森及腰椎術(shù)后疼痛等多個(gè)領(lǐng)域的治療都有顯著效果。近年來(lái)，隨著治療設(shè)備的不斷發(fā)展，治療的成功率和有效性也不斷提高。特別近期新型的SCS可達(dá)到3節(jié)錐體長(zhǎng)度的線狀或片狀電極片。安裝電極片全部由專業(yè)脊柱外科醫(yī)生在全麻下通過(guò)頸、胸椎的左或者右側(cè)的一側(cè)入路，通過(guò)一側(cè)臨近兩節(jié)段的椎板減壓將電極片置入計(jì)劃置入脊髓部位的硬膜外腔并固定。SCS在脊柱領(lǐng)域的臨床應(yīng)用方面術(shù)式以及療效的突出表現(xiàn)，尤其值得脊柱專科醫(yī)生去熟悉和掌握。

脊髓電刺激；脊柱；電極片置入手術(shù)；臨床應(yīng)用

脊髓電刺激療法（spinal cord stimulation，SCS）是通過(guò)將刺激電極裝置置入椎管的硬膜外腔，由電脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)生電流來(lái)刺激脊髓后角的感覺(jué)神經(jīng)元及后柱傳導(dǎo)束，來(lái)阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到治療目的治療方法。SCS發(fā)展已經(jīng)將近40年，近年來(lái)隨著治療設(shè)備的不斷發(fā)展，治療成功率和有效率得到不斷提高。在脊柱領(lǐng)域通過(guò)椎板開窗手術(shù)置入多接觸電極扇形電極片的手術(shù)操作以及采取SCS來(lái)治療腰椎術(shù)后疼痛、脊髓損傷后疼痛等的國(guó)內(nèi)外報(bào)道也逐年增多。脊柱?？漆t(yī)生參與和使用SCS的治療過(guò)程的情況也逐漸增多。

1 SCS的治療機(jī)制

早在1965年，Ron Melzack 和 Patrick Wall首先提出了闡述SCS的閘門控制學(xué)說(shuō)。認(rèn)為脊髓存在控制疼痛信號(hào)到達(dá)大腦的通路，通過(guò)低電流對(duì)脊髓的刺激，活化疼痛抑制神經(jīng)纖維，阻斷了疼痛信息的傳遞，達(dá)到緩解或治療疼痛的目的[1]。在1975年，Dooley等人發(fā)明使用穿刺技術(shù)將電極線置入硬膜外腔，經(jīng)過(guò)低電流刺激治療疼痛的方法，引發(fā)歐美出現(xiàn)使用脊髓電刺激來(lái)治療疼痛的熱潮。當(dāng)時(shí)由于設(shè)備以及理論的限制，治療效果不是很穩(wěn)定。而近年來(lái)隨著認(rèn)識(shí)的加深和設(shè)備的更新與完善，治療成功率和有效率得到不斷提高。目前SCS系統(tǒng)包括：刺激電極、延長(zhǎng)導(dǎo)線、電脈沖發(fā)生器、患者和醫(yī)生程控設(shè)備。通過(guò)手術(shù)將刺激電極置入硬膜外腔，延長(zhǎng)導(dǎo)線通過(guò)皮下隧道連接到埋藏腹部或臀部周圍的電脈沖發(fā)生器。通過(guò)電脈沖發(fā)生器持續(xù)產(chǎn)生低電流達(dá)到治療效果。日美等國(guó)目前普遍采用多電極接觸的可達(dá)到3節(jié)椎體長(zhǎng)度的線狀或片狀電極片[2]。這樣就需要脊柱醫(yī)生通過(guò)椎板開窗手術(shù)將電極片置入并固定在預(yù)定脊髓節(jié)段的硬膜外腔。

2 置入電極片的脊柱手術(shù)

隨著SCS設(shè)備的發(fā)展，刺激電極已經(jīng)從早前可直接通過(guò)硬膜外穿刺置入的線狀更新到目前多被日美等采用的多電極接觸的可達(dá)到3節(jié)錐體長(zhǎng)度的線狀或片狀電極片。安裝電極片全部由專業(yè)脊柱外科醫(yī)生在全麻下通過(guò)頸、胸椎的左或者右側(cè)的一側(cè)入路，通過(guò)一側(cè)臨近兩節(jié)段的椎板減壓將電極片置入計(jì)劃置入脊髓部位的硬膜外腔并固定。日本近期的手術(shù)學(xué)主張磨鉆減壓一側(cè)兩節(jié)段椎板為平行四邊形窗口，便于電極片的置入[2]。手術(shù)選擇預(yù)置入電極的脊髓定位的最頭側(cè)端椎板間入路。左側(cè)或者右側(cè)入路無(wú)特異性。患者全麻，俯臥體位，術(shù)前以及術(shù)中需要透視裝置透視定位，棘突旁縱行切口一般4 cm。分離椎旁肌自動(dòng)拉鉤暴露目標(biāo)2個(gè)節(jié)段單側(cè)椎板。使用磨鉆選擇棘突底部開始平行四邊形椎板開窗，以能順利插入電極片的開窗大小為易。插入電極片之前應(yīng)用神經(jīng)剝離子明確硬膜外腔是否存在粘連，防止插入過(guò)程中因?yàn)檎尺B而插入困難或造成硬膜損傷腦脊液漏等情況發(fā)生。置入電極片到預(yù)定位置后，可使用專門鉚釘或者縫合線將電極片尾端的引線固定在開窗附近的棘上韌帶上。導(dǎo)線經(jīng)過(guò)皮下隧道連接到埋藏在腹部或臀部周圍的電脈沖發(fā)生器。這樣就完成了新型SCS裝置的置入手術(shù)[3-4]。

3 SCS在脊柱領(lǐng)域的治療

隨著SCS治療的發(fā)展和推廣，國(guó)內(nèi)外近年應(yīng)用SCS治療脊柱領(lǐng)域難治疾病的報(bào)道逐年增加。北京地區(qū)曾報(bào)道針對(duì)截癱后脊髓損傷造成頑固神經(jīng)痛患者在脊髓損傷平面的上兩節(jié)段置入電極SCS治療后，術(shù)后3天疼痛完全消失[5]。報(bào)道中提及還曾對(duì)外傷后脊髓損傷，脊柱手術(shù)之后出現(xiàn)截癱并存在下肢疼痛的患者應(yīng)用SCS治療2周后疼痛消失并不再出現(xiàn)，并且下肢恢復(fù)的感覺(jué)也未再減退。也有報(bào)道近年對(duì)于腰椎手術(shù)治療后仍存在頑固腰部或下肢疼痛的患者采取SCS治療的長(zhǎng)期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)介入治療[6]。近年來(lái)就SCS治療腰椎手術(shù)后疼痛以及頑固性神經(jīng)痛的各種研究表明，SCS約80%有效，超過(guò)50%的疼痛得到緩解。Kumar等報(bào)道在100例背部手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）以下肢疼痛為主的患者接受SCS治療后，88%的患者有明顯的疼痛改善。鄰國(guó)日本近年也有很多SCS治療非神經(jīng)根或脊髓受壓出現(xiàn)的四肢神經(jīng)痛的報(bào)道。療效也十分明顯。而SCS治療可避免疼痛患者長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物出現(xiàn)的藥物依賴以及長(zhǎng)期服藥造成的其他副作用。

4 SCS治療疼痛的原理分析

SCS治療疼痛的原理與傳統(tǒng)物理治療以及手術(shù)治療等方法不同，作用的部位其實(shí)不是在造成疼痛的病變的脊柱部位，而是作用在遠(yuǎn)離病變脊柱的脊髓部位。因此不管引起患者疼痛的病因是什么，SCS治療都可以有效的阻斷病變部位的疼痛信號(hào)上傳?？梢岳斫鉃橥ㄟ^(guò)干預(yù)疼痛信號(hào)的神經(jīng)傳導(dǎo)而達(dá)到緩解疼痛，解除患者痛苦的目的。

5 SCS治療的并發(fā)癥和局限性

SCS治療后電極位置發(fā)生改變、電極折斷等情況而影響治療效果和置入電極或電脈沖發(fā)生器的部位出現(xiàn)感染癥狀是常見的并發(fā)癥，一般需要手術(shù)取出之前的SCS系統(tǒng)，待患者病情允許時(shí)再次手術(shù)置入。無(wú)菌性和細(xì)菌性腦膜炎、置入術(shù)中的脊髓損傷以及腦脊液漏也偶有發(fā)生。Franzini A等人曾報(bào)道過(guò)硬膜外巨大血腫的并發(fā)癥[7]。SCS設(shè)備的費(fèi)用昂貴是很多國(guó)內(nèi)患者難以承受SCS治療的主要原因。治療后效果的不確定性高，難以達(dá)到100%治愈也是SCS治療的局限所在。

6 SCS治療禁忌證

在以下疾病或者癥狀的患者禁止應(yīng)用SCS[8]：（1）3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者；（2）患有嚴(yán)重高血壓或者糖尿病的患者；（3）患有人格障礙或者心理不穩(wěn)定的患者；（4）妊娠期患者；（5對(duì)于植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）或?qū)ζ鸩饕蕾囌撸唬?）在預(yù)植入部位發(fā)生局部感染的患者；（7）因?yàn)閲?yán)重的脊柱解剖機(jī)構(gòu)異常導(dǎo)致無(wú)法植入電極的患者；（8）在使用抗凝藥物的患者；（9存在藥物依賴的患者。

7 結(jié)論

脊髓電刺激（SCS）在治療慢性疼痛、心血管疾病、帕金森及腰椎術(shù)后疼痛等多個(gè)領(lǐng)域的治療都有顯著效果。近年來(lái)，SCS治療隨著治療設(shè)備的不斷發(fā)展，治療的成功率和有效性也不斷提高。新型電極的置入需要專業(yè)脊柱外科醫(yī)生手術(shù)操作進(jìn)行。對(duì)于脊柱專業(yè)診療中會(huì)見到而又感到棘手的腰椎手術(shù)后疼痛和頑固性神經(jīng)痛以及脊髓損傷后神經(jīng)痛等疾病的患者，不失為一種可選擇的有效治療手段，是需要脊柱專業(yè)醫(yī)生去熟悉和掌握的技術(shù)。

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Clinical Application of Spinal Cord Electrical Stimulation Therapy in the Spinal Field

WANG Hongchang Spinal Surgery Department, Dalian Center Hospital,Dalian Liaoning 116033, China

Spinal cord stimulation (SCS) has significant effects in the fi elds of chronic pain, cardiovascular disease, Parkinson and postoperative pain in lumbar spine. In recent years, with the continuous development of treatment equipment, the success rate and effectiveness of treatment have also been improved. In particular, the new type of SCS can reach a linear or fl ake electrode length of 3 taper length. All the electrodes are placed on the left or right side of the neck and thoracic spine under general anesthesia, and the electrodes are placed into the epidural space of the spinal cord and fi xed by the decompression of the lamina on one side. The clinical application of SCS in the fi eld of spinal column and the outstanding performance of the therapeutic effect are particularly worthy of familiarity and mastery of the spine specialist.

spinal cord electrical stimulation; spinal; electrode placement;clinical application

R61

A

1674-9308（2017）30-0086-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.050

大連市中心醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116033