劉雙梅 趙平

縮短國內(nèi)術前禁食禁飲時間的探討研究

劉雙梅 趙平

近年來國際新的禁食禁飲指南提出術前禁食禁飲可縮短至擇期手術前2小時，但國內(nèi)外科及麻醉醫(yī)生對于放寬禁食禁飲時限仍保持謹慎態(tài)度?，F(xiàn)針對縮短國內(nèi)成人及小兒患者的術前禁食禁飲時間的方法及可行性進行探討研究。國外大量研究證明術前2～3小時予以擇期手術患者飲用含碳水化合物的清涼液體飲料，并不增加患者術前胃殘余量，不增加反流誤吸風險，并且顯著降低胰島素抵抗，機體急性應激反應，減少術前焦慮、術后惡心的發(fā)生，可以提高患者舒適度與滿意度?？s短術前禁食禁飲時間理論在國內(nèi)應得到推廣使用。

擇期手術；禁食禁飲時間；清亮液體飲料

傳統(tǒng)長時間禁食禁飲經(jīng)過多年臨床實踐備受質(zhì)疑，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和快速康復外科致力于更改陳舊觀念，修訂新的指南，但在我國臨床醫(yī)療單位應用并不樂觀。

1 研究現(xiàn)狀

擇期手術禁食禁飲時間6～8小時目的是為降低患者圍術期反流誤吸風險，全身麻醉后患者賁門括約肌松馳，喉反射及吞咽功能受到抑制，胃內(nèi)容物易出現(xiàn)返流造成誤吸，增加患者痛苦延長住院時間，嚴重者危及生命。1946年Mendelson提出誤吸綜合征的概念，即全身麻醉患者誤吸pH值＜2.5，液量＞25 ml（0.4 ml/kg）的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的Mendelson綜合征，為保證患者圍術期的安全，外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生堅決要求擇期手術患者午夜即開始禁食禁飲，但是由于手術時間安排的不確定性，有調(diào)查顯示[1]無論擇期手術還是急診手術，大部分患者的實際禁食禁飲時間明顯延長，甚至超過12小時。

2 縮短禁食禁飲時間的必要性

2.1 降低胰島素抵抗

長時間禁食禁飲會引起機體血糖降低，胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，促使蛋白質(zhì)，脂肪，糖原分解，術后易引起胰島素抵抗[2]，增加手術創(chuàng)傷后的代謝性應激，體重減輕，降低機體免疫能力，降低組織修復與切口恢復能力。

2.2 降低惡心嘔吐發(fā)生率

由于饑餓煩渴引起的術前焦慮和術后惡心嘔吐現(xiàn)象普遍，一項隨機雙盲試驗[3]證明術前2小時給予患者口服400 ml碳水化合物較禁食時間8小時患者發(fā)生惡心嘔吐的概率明顯降低，為降低患者圍術期不適感，增加患者滿意度的方式一直在不斷嘗試，針對因禁食禁飲時間過長引起哭鬧的小兒患者顯得更為重要。

2.3 縮短住院時間

促進患者加快康復，縮短住院時間正符合了近年來快速康復醫(yī)療（ERAS）[4]的新理念。2013年Awad S發(fā)表的meta分析[5]表明行腹部手術的患者縮短禁食禁飲時間后，平均住院時間由10天縮短至7.5天，這在一定程度上證明縮短禁食禁飲時間的必要性。2.4 不增加胃殘余容積

麻醉前患者胃腸是否排空是引發(fā)反流誤吸的重要因素，1991 年Maltby等人對術前3小時禁飲和午夜開始禁食禁飲的兩組患者進行對比研究，研究表明兩組患者胃內(nèi)殘余液體量并無顯著差別。Shevde和Trivedi對志愿者胃排空時間進行研究，受試人群分別飲用240 ml液體：清水，咖啡，無渣果汁，每隔30分鐘進行胃內(nèi)殘余量的記錄，結果顯示2小時內(nèi)所有受試人群胃內(nèi)殘余量均不足25 ml。由此推斷麻醉前2～3小時進飲適量液體，并不增加胃殘余量，并不增加反流誤吸風險。

3 縮短禁食禁飲時間的方法

為降低傳統(tǒng)觀念的禁食禁飲方法帶來的圍術期并發(fā)癥，國內(nèi)外不斷嘗試研究。2003年Brady發(fā)表綜述提出縮短禁食禁飲時間并不增加反流誤吸風險。2009年歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)協(xié)會指出并不是所有的患者都需要午夜后開始禁食禁飲[6]，提出對于進食困難患者術前給予靜脈補充葡萄糖，可正常飲食患者應于術前口服碳水化合物補充能量。2011年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會更新?lián)衿谑中g患者術前禁食禁飲指南，擇期手術患者術前2小時可進食少量澄清液體，例如清水，茶，黑咖啡，無渣果汁，碳水化合物飲料，清淡飲食如湯類禁食6小時，油炸制品，肉類則需要禁食8小時甚至更長時間，建議嬰幼兒術前禁水2小時，禁食母乳4小時，人工奶粉及初乳禁食6小時。

在最初的研究中，允許患者使用的是含糖12.5%的麥芽糊精等滲溶液，它被認為是最易被消化吸收的多糖。在一項健康志愿者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)口服400 ml等滲含糖飲料，胃排空時間大約是90分鐘。在一項隨機雙盲實驗中，志愿者分別口服等熱量等體積的等滲含糖飲料，含糖和谷氨酰胺的飲料，含糖類和脂質(zhì)的飲料，其中排空時間最短的是含糖和脂質(zhì)的飲料[7]，而在綜合評估患者滿意度及降低術后并發(fā)癥的方面，等滲含糖飲料更值得被推薦[8]。ERAS協(xié)會推薦給予擇期手術患者口服碳水化合物的療法，簡稱POC（preoperative oral carbohydrate therapy），國外臨床試驗證明[9]證明術前夜內(nèi)口服800 ml碳水化合物，術前2小時口服400 ml碳水化合物，可降低術后胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)消耗，減少術后并發(fā)癥。在2014年Agnieszka Gawecka等人在未成年人領域進行初步實踐研究，選取4～17歲，ASA分級1～2級的擇期手術患者，術前給予口服10 ml/kg的碳水化合物，結果顯示并不增加未成年患者的圍術期并發(fā)癥，此方法安全可行[10]。針對急診手術，肥胖，產(chǎn)婦，胃排空功能障礙，需要腸道特殊準備的特殊患者群體的禁食禁飲時間仍有待探討，目前不推薦縮短禁食禁飲時間。

4 展望

國外大量研究觀點證明縮短禁食禁飲時間是安全有益的，但在國內(nèi)尚未得到充分推廣使用，結合我國國情，由于醫(yī)護人員資源有限，圍術期護理知識缺乏普及，很多患者家屬認為禁食時間越長越安全，造成國內(nèi)患者因禁食禁飲時間過長導致術后并發(fā)癥增加，因此術前麻醉醫(yī)生及護理宣教工作應該加強，我們?nèi)孕枰嗟难C醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐研究來證明新指南在中國切實可行。

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Study on Shortening the Time of Fasting Before Operation in China

LIU Shuangmei ZHAO Ping Anesthesiology Department, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China

Recently domestic surgery and anesthesia physician are anxious about the new guideline that patients can fast 2 hours before surgery, so the new fasting guidelines is not actively promoted. This article aims to discuss the methods and the applicability of shorten the preoperative fasting time. Abroad, a large number of studies have shown that encouraging patients to drink clear liquids beverages containing carbohydrates up to 2～3 hours before their scheduled surgery or procedure requiring anesthesia, did not increase the gastric residual volume of preoperative patients and the rate of aspiration, significantly decrease insulin resistance and the acute stress reaction, the occurrence of preoperative anxiety and postoperative nausea is reduced, in addition this protocol can improve patients’ comfort and satisfaction. A large number of clinical practice should be performed to promote the new fasting guideline.

elective surgery; fasting time; clear liquid beverage

R169

A

1674-9308（2017）05-0086-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．046

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110004

趙平