李凱述 劉明濤 李燕燕 歐陽修河

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TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價值

李凱述 劉明濤 李燕燕 歐陽修河

目的 探討經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年1月至2015年6月期間在濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院，根據(jù)胸片及胸部CT檢查疑診為Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病且行TBNA聯(lián)合TBLB及EBB檢查的37例患者的臨床資料。對上述各種檢查方法的診斷陽性率進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 37例患者中，共確診結(jié)節(jié)病29例，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期18例。經(jīng)TBNA檢查確診25例，診斷陽性率為86.2%,經(jīng)TBLB檢查確診14例，診斷陽性率為48.3%，經(jīng)EBB檢查確診9例，診斷陽性率為31%，TBLB聯(lián)合EBB確診16例，診斷陽性率為55.6%，三者的診斷陽性率與TBNA相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。TBNA聯(lián)合TBLB、EBB確診26例，診斷陽性率為89.7%，與TBNA相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.00,P=1.00)。結(jié)論 TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷中可以獲得較高的診斷陽性率，TBLB、EBB與TBNA聯(lián)合可以提高診斷陽性率，但提高不明顯，因此，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷中值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)支氣管針吸活檢；結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)是一種病因未明，多系統(tǒng)、多器官受累的肉芽腫性疾病，肺和縱隔及肺門淋巴結(jié)是最常見的受累部位[1]。Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病胸部影像學(xué)均有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，因此，在診斷時容易與惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)炎、淋巴瘤等其他可以引起縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相混淆。對于疑診胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的病人，特別是對于考慮應(yīng)用激素治療的病人，為了除外惡性腫瘤及結(jié)核，取得病理學(xué)診斷是非常有必要的[2]。

經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)和支氣管黏膜活檢(endobronchial biopsy，EBB)是既往診斷結(jié)節(jié)病常用的取材方法，陽性率分別在60%和30%左右[3-4]，但有發(fā)生氣胸、咯血等并發(fā)癥的風(fēng)險。文獻報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)對Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷率可達(dá)90%左右[5]，但因其鏡體較粗,患者痛苦較大,且儀器費用昂貴, 因此難以在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣普及,目前主要在省級以上大醫(yī)院開展。而TBNA操作相對簡單，只要具備TBNA穿刺針，在地市級醫(yī)院，甚至縣級醫(yī)院也可以開展。文獻報道[6-7]經(jīng)支氣管針吸活檢(Transbronchial needle aspiration, TBNA)在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷中具有較高的診斷陽性率，并且具有較好的安全性，但TBNA在Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病中的診斷價值尚未明確，國內(nèi)外關(guān)于結(jié)節(jié)病的診療指南中[8]并未過多涉及TBNA的應(yīng)用。在臨床工作中，我們疑診Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病時常聯(lián)合應(yīng)用TBNA、TBLB和EBB，現(xiàn)將應(yīng)用情況報告如下，以期對TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價值有更深的認(rèn)識。

資料與方法

一、 研究對象

2012年1月至2015年6月就診于濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，根據(jù)胸部正位片片及胸部CT檢查疑診為Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病且行TBNA+TBLB+EBB檢查的37例患者納入本研究。操作前每位患者均簽署知情同意書，并行胸部強化CT檢查明確穿刺淋巴結(jié)的位置及其鄰近組織的情況。

二、檢查方法

TBNA+TBLB+EBB檢查：為避免污染,先行TBNA檢查。術(shù)前以5mL 2%利多卡因行霧化吸入，在插入支氣管鏡時，聲門處追加2mL 2%利多卡因，進入聲門后按需使用，術(shù)中用2.5mg-5mg咪達(dá)唑侖和75ug芬太尼清醒鎮(zhèn)靜，監(jiān)測心電、血壓、指脈氧。

TBNA操作步驟：根據(jù)胸部CT圖像顯示，按照Wang氏縱隔及肺門淋巴結(jié)分區(qū)定位法[9]確定穿刺部位，用標(biāo)準(zhǔn)的可彎曲支氣管鏡(BF-260，OLYMPUS，Japanese)采用推進法結(jié)合猛刺法將Wang氏MW-319型穿刺針(Conmed Corprotion,USA)穿透氣管壁刺入腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)用負(fù)壓抽吸并持續(xù)30s，穿刺液直接涂片。每例患者穿刺1-3個淋巴結(jié)位點,優(yōu)先選擇穿刺直徑較大以及隆突下和右氣管旁淋巴結(jié),每個穿刺位點穿刺1-4次，具體穿刺次數(shù)由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)穿刺效果而定。TBNA之后行TBLB、EBB檢查。行TBLB時，用標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗(FB-231,D；OLYMPUS)在無X線引導(dǎo)下按文獻[10]所述操作。行EBB時按文獻[11]所述方法操作。

操作完成后，TBLB和EBB標(biāo)本以甲醛固定后送組織病理學(xué)檢查。TBNA穿刺物直接涂于載玻片上，風(fēng)干，以95%酒精固定后進行細(xì)胞學(xué)檢查，如果有組織則挑出，甲醛固定后行組織病理學(xué)檢查。穿刺完畢后用生理鹽水沖洗管腔，針吸材料及沖洗液同時送微生物學(xué)檢查，包括真菌鏡檢、抗酸染色檢查、真菌培養(yǎng)、分枝桿菌培養(yǎng)。TBLB操作完成后2小時后攝胸片以確定有無氣胸發(fā)生。

三、結(jié)節(jié)病的診斷

臨床和胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)節(jié)病，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞樣肉芽腫，微生物學(xué)檢查陰性，沒有惡性腫瘤證據(jù)，被認(rèn)為符合結(jié)節(jié)病[12]。所有患者均至少隨診半年以上，以盡量減少誤診的發(fā)生。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法 主要觀察終點為TBNA、TBLB、EBB、TBLB聯(lián)合EBB、TBNA聯(lián)合TBLB及EBB對結(jié)節(jié)病的診斷陽性率，應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，檢查結(jié)果間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 納入患者的基線資料

本研究共納入患者37例，其中男性13例，女性24例，年齡在23-65歲之間，平均41.3±7.5歲。共穿刺淋巴結(jié)80組，淋巴結(jié)短徑長度在1.0-5.2cm之間，平均(2.4±0.4)cm。

二、 患者最終診斷

37例疑診為Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的患者中，29例最終確診為結(jié)節(jié)病，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期18例。8例診斷為非結(jié)節(jié)病的患者中，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核2例，縱隔淋巴結(jié)炎1例，轉(zhuǎn)移性肺腺癌3例，另外2例經(jīng)行縱隔鏡確診為淋巴瘤。上述患者均至少隨訪半年，未有修正診斷。

29例結(jié)節(jié)病患者中，經(jīng)TBNA確診25例，診斷陽性率為86.2%(25/29)，經(jīng)TBLB確診14例，診斷陽性率為48.3%(14/29)，經(jīng)EBB確診9例，診斷陽性率為31.0%(9/29)，TBLB聯(lián)合EBB確診16例，診斷陽性率為55.2%(16/29)，TBLB、EBB、TBLB+EBB與TBNA的診斷陽性率之間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，TBNA聯(lián)合EBB及TBLB確診26例，診斷陽性率為89.7%，與單獨應(yīng)用TBNA相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.00,P=1.00)(見表1)。其余3例結(jié)節(jié)病患者，2例行EBUS-TBNA確診，1例經(jīng)行縱隔鏡確診。

三、 并發(fā)癥

行TBNA檢查時，34例患者出現(xiàn)穿刺部位少量出血,未作特殊處理，3例患者出血稍多，給予鏡下應(yīng)用血凝酶后出血停止；EBB檢查中7例患者出現(xiàn)取材部位少量出血，給予局部應(yīng)用0.01%腎上腺素后出血停止；TBLB檢查后2例患者出現(xiàn)氣胸，1例經(jīng)高流量吸氧后吸收，另外1例給予胸腔穿刺置管引流，氣胸完全吸收后拔管。

表1 各種方法診斷陽性率的差異

* 代表與TBNA組比較的χ2值及P值

討 論

TBLB是指南[8]推薦的診斷結(jié)節(jié)病的首選方法，有報道稱其診斷率為40%-90%[14-16]。然而，TBLB的診斷率主要取決于操作者的熟練程度和取材次數(shù)[14],診斷率高者多取材次數(shù)較多，并且，TBLB檢查具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，有報道稱有5%的患者可以出現(xiàn)氣胸或肺出血[17]。EBB常作為一種補充檢查手段，其診斷率較低，有報道稱TBLB+EBB聯(lián)合的診斷率可至70%[18]，但出血的風(fēng)險增加。國內(nèi)外多家機構(gòu)對TBNA在結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用進行研究，張嵩等[6]的研究中TBNA對結(jié)節(jié)病診斷陽性率可達(dá)到82.5%，Trisolini等[19]的研究中TBNA對Ⅰ期結(jié)節(jié)病的診斷率為82.3%，與本研究所得結(jié)果相一致。本研究中TBNA的診斷陽性率為86.2%，略高于上述研究，考慮可能與穿刺時優(yōu)先選擇穿刺直徑較大以及右氣管旁和隆突下淋巴結(jié)有關(guān)，與張紅等的研究[20]相一致。

本研究通過對相同患者聯(lián)合應(yīng)用TBNA+TBLB+EBB檢查發(fā)現(xiàn)：① TBNA在Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷中可以獲得較高的診斷陽性率(86.2%)，明顯優(yōu)于單獨或聯(lián)合應(yīng)用TBLB、EBB的診斷陽性率；② TBNA+TBLB+EBB較單獨應(yīng)用TBNA診斷率提高，但診斷率提高不明顯；③ TBNA與TBLB、EBB相比具有較好的安全性，無氣胸等重要并發(fā)癥發(fā)生；④ 我們也可進一步推斷出，若遇到疑診為Ⅰ、Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的患者時，可優(yōu)先選擇單獨應(yīng)用TBNA檢查，既可保證較高的診斷陽性率率，又能降低患者氣胸及出血的發(fā)生率。

國內(nèi)外研究[7,21-23]顯示常規(guī)TBNA和EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病等縱隔疾病的診斷率方面無良好的一致性。Tremblay等的研究[7]顯示EBUS-TBNA在診斷結(jié)節(jié)病時陽性率高于常規(guī)TBNA(83.3%VS53.8%)。王棟等的研究[21]顯示在對縱隔疾病診斷中，EBUS-TBNA對較小淋巴結(jié)(短徑<15mm)的診斷陽性率更高，而對于短徑大于15mm淋巴結(jié)EBUS-TBNA和TBNA診斷率相似。胡杰等[22]的研究表明在肺結(jié)節(jié)病等良性縱隔疾病的診斷中，TBNA和EBUS-TBNA的診斷陽性率無明顯差異。榮福等的研究[23]顯示在熟練掌握操作技術(shù)和方法后，TBNA和EBUS-TBNA均可獲得較高的診斷陽性率，二者并無顯著差異。這也提示我們，盡管EBUS-TBNA在縱隔疾病診斷中擁有較高的準(zhǔn)確性及安全性[24]，但如能熟練操作TBNA，當(dāng)淋巴結(jié)較大且位于右氣管旁或隆突下時可首選TBNA，因TBNA操作簡單，且與EBUS-TBNA相比所需費用較低。

綜上所述，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷中可以獲得較高的診斷陽性率，TBLB、EBB與其聯(lián)合可以提高診斷陽性率，但提高不明顯，且出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷中值得進一步推廣,尤其是在不具備EBUS-TBNA的醫(yī)院。

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Diagnostic value of transbronchial needle aspiration at stage I and II thoracic sarcoidosis

LIKai-shu,LIUMing-tao,LIYan-yan,OUYANGXiu-he

DepartmentofRespiratoryMedicine,People'sHospitalofBinzhouCity,Binzhou,Shandong256610,China

Objective To investigate the application value of TBNA in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II. Methods The clinical data of 37 patients, being admitted to the respiratory department of Binzhou People's Hospital from January 2012 to June 2015 suspected with I or II thoracic sarcoidosis based on chest radiograph and chest CT examination, were retrospectively analyzed, and all those patients were given TBNA, TBLB and EBB examination. The diagnostic rate of above examinations were statistically analyzed. Results In 37 patients, 29 cases were diagnosed as sarcoidosis, of which 11 cases were at stage I, and 18 cases at stage II. 25 cases were diagnosed by TBNA only, and the diagnostic rate was 86.2% (25/29). The diagnostic rate of TBLB and EBB was 48.3% (14/29) and 31.0% (9/29), respectively. TBLB combined with EBB could diagnose 16 cases, and the diagnostic rate was 55.6% (16/29). There was no statistical difference in the diagnostic rate among TBNA, TBLB, EBB or the combination of TBLB and EBB (P both<0.05). The combination of TBNA, TBLB, and EBB diagnosed a total of 26 cases, and while compared with TBNA, there was no statistically significant difference. Conclusion TBNA can get higher diagnostic rate in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II, TBLB, EBB and their combination can improve the diagnostic rate, but the improvement is not obvious. Therefore, TBNA is worthy of widely promotion in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II.

transbronchial needle aspiration; sarcoidosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.019

濱州市科技發(fā)展計劃項目(No 2015ZC0309)

256610 山東 濱州，濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-06-12]