周益軍，朱喜山，戴曉農(nóng)，張正林，王科鋒

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 常州 213000）

螺旋狀套石籃輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)直徑大于1厘米輸尿管上段結(jié)石臨床研究

周益軍，朱喜山，戴曉農(nóng)，張正林，王科鋒

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 常州 213000）

目的探討螺旋狀套石籃輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石臨床療效及安全性。方法研究對象選取該院2012年1月-2015年12月收治的單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石患者共140例，以隨機抽簽法分為對照組（70例）和觀察組（70例），分別采用FURL術(shù)單用和在此基礎(chǔ)上加用螺旋狀套石籃輔助治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、碎石成功率、結(jié)石清除率、結(jié)石上移率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患者碎石成功率和結(jié)石清除率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者結(jié)石上移率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論螺旋狀套石籃輔助FURL術(shù)治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石可有效提高結(jié)石清除效果，降低結(jié)石上移風(fēng)險，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

套石籃；輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；療效；安全性

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病類型之一，且發(fā)病率及人數(shù)呈逐年增高趨勢[1]。歐洲泌尿外科學(xué)會認(rèn)為對于直徑＞1.0 cm成人輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)首選經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)，但大量臨床報道顯示，部分患者特別是合并嵌頓性結(jié)石者在行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopy and laser lithotripsy，F(xiàn)URL）碎石過程中，極易引起結(jié)石上移進(jìn)入腎盂，結(jié)石殘留風(fēng)險極高，無法滿足臨床需要[2-3]。近年來套石籃開始被廣泛用于行FURL輸尿管結(jié)石患者輔助治療，但尚缺乏與FURL單用治療間相關(guān)臨床隨機對照研究。本次研究以我院2012年1月-2015年12月收治單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石患者共140例作為研究對象，分別采用FURL術(shù)單用和在此基礎(chǔ)上加用螺旋狀套石籃輔助治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、碎石成功率、結(jié)石清除率、結(jié)石上移率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討螺旋狀套石籃輔助FURL碎石術(shù)治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2012年1月-2015年12月收治單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石患者共140例，以隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組各70例。對照組患者中，男41例，女29例，年齡31～64歲，平均（48.82±5.30）歲，結(jié)石直徑1.0～1.8 cm，平均結(jié)石直徑（1.52±0.27）cm，病程2～10年，平均病程為（3.75±0.61）年；觀察組患者中，男43例，女27例，年齡33～65歲，平均（48.94±5.33）歲，結(jié)石直徑1.0～1.9 cm，平均結(jié)石直徑（1.56±0.29）cm，病程2～11年，平均病程為（3.81±0.63）年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)臨床癥狀體征、輸尿管CT尿路成像診斷符合輸尿管上段結(jié)石；②術(shù)前均行體外沖擊波碎石治療無效；③結(jié)石直徑＞1.0 cm；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①結(jié)石直徑＞2.0 cm；②尿路感染；③輸尿管狹窄繼發(fā)結(jié)石；④腎臟及尿路畸形；⑤腎臟腫瘤；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。1.3 治療方法

對照組患者采用FURL單用治療，即截石位下將9.8/8.5F輸尿管硬鏡逆行置入并擴(kuò)張輸尿管確定結(jié)石位置，留置超滑導(dǎo)絲后送入14F輸尿管軟鏡輸送鞘，將UAS導(dǎo)絲置于距腎盂輸尿管交界處3.0～4.0 cm處；最后放置輸尿管軟鏡及鈥激光光纖，激光功率設(shè)定為1.2～1.5 J；碎石過程中首先將直徑較大結(jié)石擊成直徑＜5.0 mm小結(jié)石，對于移至腎盂內(nèi)結(jié)石如輸尿管可見，則可通過調(diào)整頭高腳低位進(jìn)行碎石，常規(guī)放置雙J 管[4]；觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上術(shù)中加用螺旋狀套石籃輔助治療，即于鈥激光光纖放置前將套石籃跨越結(jié)石送至遠(yuǎn)端，打開傘端固定結(jié)石后再行激光碎石操作；對于若移至腎盂內(nèi)結(jié)石可將套石籃送至腎盂內(nèi)撈取粉碎，如直徑仍≥3.0 mm則放入膀胱[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等，計算平均值；②記錄碎石成功例數(shù)、結(jié)石清除例數(shù)及結(jié)石上移例數(shù)，計算百分比；以碎石完成后直徑均＜5.0 mm作為碎石成功判定標(biāo)準(zhǔn)；以術(shù)后4周腹部CT未見結(jié)石或結(jié)石直徑＜3.0 mm作為結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)；以碎石后直徑＞5.0 mm結(jié)石進(jìn)入腎盂或腎盞作為結(jié)石上移判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；③記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括術(shù)后發(fā)熱和輸尿管損傷，計算百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 20.0軟件；其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者碎石成功率、結(jié)石清除率及結(jié)石上移率比較

觀察組患者碎石成功率和結(jié)石清除率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者結(jié)石上移率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組3例術(shù)后發(fā)熱，1例輸尿管損傷，觀察組5例術(shù)后發(fā)熱，2例輸尿管損傷，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the levels of perioperative clinical indicators between two groups （±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the levels of perioperative clinical indicators between two groups （±s）

?

表2 兩組患者碎石成功率、結(jié)石清除率及結(jié)石上移率比較 例（%）Table 2 Comparison of the lithotripsy success rate, the stone clearance rate and the stone removal rate between two groups n（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complication incidence between two groups n（%）

3 討論

輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石體積較大，易合并息肉包裹及輸尿管扭曲等特點，其臨床治療方案長期以來存在較大爭議[7]。而近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展的成熟，經(jīng)尿道FURL術(shù)以其微創(chuàng)、結(jié)石清除效果確切及圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險小等優(yōu)勢開始被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療，并已成為體積較大結(jié)石和特殊類型結(jié)石首選手術(shù)方案[8]。

輸尿管軟鏡用于輸尿管結(jié)石治療主要利用人體自然腔道完成碎石操作，在減少術(shù)中出血量和縮短術(shù)后康復(fù)時間方面較其他外科術(shù)式具有明顯優(yōu)勢[9]；但對于輸尿管上段結(jié)石特別是復(fù)雜性結(jié)石，輸尿管鏡碎石操作過程中易導(dǎo)致結(jié)石上移而導(dǎo)致手術(shù)失敗。導(dǎo)致輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石上移主要原因包括[10]：①因結(jié)石梗阻導(dǎo)致近端引流不暢導(dǎo)致輸尿管及腎盂明顯擴(kuò)張，碎石后更易逃逸進(jìn)入腎盂；②輸尿管鏡操作灌注壓和碎石沖擊力過大，因結(jié)石遠(yuǎn)端受壓導(dǎo)致結(jié)石上移。已有研究顯示，行FURL治療輸尿管上段結(jié)石患者碎石后結(jié)石上移概率可達(dá)25.00%～35.00%，嚴(yán)重影響手術(shù)治療成功率和依從性。

螺旋狀套石籃是一類金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其用于FURL碎石過程可牢固固定結(jié)石或?qū)⒅睆?.0 mm以上結(jié)石隨輸尿管鏡帶出體外。螺旋狀套石籃鞘管由低摩擦系數(shù)高分子材料制成，在保證較低摩擦系數(shù)的同時具有良好內(nèi)鏡推送性能；而合金材料記憶特性有助于提高套石籃順應(yīng)性和撐開性，而手工裝配則可維持器械良好表面順應(yīng)性和順滑效果，這對于降低結(jié)石套取時刮傷黏膜組織具有重要意義[11]；同時碎石結(jié)束后最上端結(jié)石隨螺旋狀套石籃及輸尿管鏡直視退出，可進(jìn)一步將結(jié)石碎屑帶出，降低結(jié)石殘留風(fēng)險[12]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示術(shù)中加用螺旋狀套石籃輔助治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石可導(dǎo)致手術(shù)用時延長，但未加重手術(shù)創(chuàng)傷程度和影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。以往對于行單純FURL患者如出現(xiàn)結(jié)石上移多通過術(shù)后留置D-J管，而對于加用螺旋狀套石籃者則需多次反復(fù)進(jìn)鏡取石，筆者認(rèn)為這可能是造成手術(shù)用時延長主要原因。本次研究結(jié)果中，觀察組患者碎石成功率和結(jié)石清除率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者結(jié)石上移率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實螺旋狀套石籃輔助用于單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石治療在保證一次性結(jié)石清除效果、降低結(jié)石上移率方面優(yōu)勢明顯；螺旋狀套石籃應(yīng)用可將碎石后結(jié)石碎屑及顆粒直接帶至輸尿管鏡外是其具有更佳結(jié)石清除效果的主要原因[13]。而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），則進(jìn)一步說明螺旋狀套石籃輔助FURL術(shù)治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石并未導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率上升，安全性符合臨床需要；筆者認(rèn)為在螺旋狀套石籃輔助治療過程中應(yīng)注意以下問題：①退出套石籃過程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免在視野模糊情況下暴力操作，如遇明顯阻力應(yīng)立即停止；②應(yīng)在斑馬導(dǎo)絲通過結(jié)石后再次置入3F輸尿管導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管尾部有無尿液流出后，以避免誤穿輸尿管；③對于直徑＜1.0～2.0 mm結(jié)石如移入腎盂因術(shù)后多可自行排出，故術(shù)中無需逐一粉碎，從而降低因反復(fù)進(jìn)鏡可能造成的并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，螺旋狀套石籃輔助FURL術(shù)治療單側(cè)直徑＞1.0 cm輸尿管上段結(jié)石可有效提高結(jié)石清除效果，降低結(jié)石上移風(fēng)險，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

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（曾文軍 編輯）

Clinical study of spiral stone basket assisted with FURL in treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter >1.0 cm

Yi-jun Zhou, Xi-shan Zhu, Xiao-nong Dai, Zheng-lin Zhang, Ke-feng Wang
(Department of Urology, the Third People’s Hospital, Changzhou, Jiangsu 213000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of spiral stone basket assisted with FURL in the treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm.Methods140 patients with unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm from January 2012 to December 2015 were randomly divided into control group (70 patients) with FURL used alone and observation group (70 patients) with spiral stone basket assisted application on the basis of control group; the perioperative clinical indicators, the lithotripsy success rate, the stone clearance rate, the stone removal rate and the postoperative complication incidence of both groups were compared.ResultsThe operation time of observation group was signifi cantly longer than control group (P ＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the blood loss volume in operation and hospitalization time between 2 groups (P ＞ 0.05). The lithotripsy success rate and the stone clearance rate of observation group was signifi cantly higher than control group (P ＜ 0.05). The stone removal rate of observation group was signifi cantly lower than control group (P ＜ 0.05). The postoperative complication incidence of observation group was no difference between 2 groups (P ＞ 0.05). The total treatment expenses of observation group was signifi cantly fewer than control group (P ＜ 0.05).ConclusionSpiral stone basket assisted with FURL in the treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm can effi ciently higher the stone removal effects, reduce the stone removal risk and not increase the postoperative complications incidence.

stone basket; FURL; upper ureteral stones; clinical effects; safety

R693.4

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.012

1007-1989（2017）01-0061-04

2016-07-24