唐奕泉，劉 偉，寧建君，范偉杰，吳 彪

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南衡陽(yáng) 421001；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528500)

論著·臨床研究

負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣在下肢毀損傷軟組織缺損中的應(yīng)用研究*

唐奕泉1，劉 偉2△，寧建君1，范偉杰1，吳 彪1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南衡陽(yáng) 421001；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528500)

目的 分析負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣在修復(fù)下肢毀損傷軟組織缺損中的臨床療效。方法 選擇2007年10月至2015年12月廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院修復(fù)下肢毀損傷患者18例，使用VSD促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，待肉芽組織生長(zhǎng)滿意后結(jié)合游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣的長(zhǎng)度變成寬度使皮瓣供區(qū)直接縫合，切取皮瓣后與受區(qū)血管吻合修復(fù)缺損創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后皮瓣供區(qū)均Ⅰ期愈合，無(wú)血管危象發(fā)生。18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，皮瓣全部成活，僅1例皮瓣邊緣小面積壞死，經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合。結(jié)論 VSD聯(lián)合旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣可一次修復(fù)較大面積缺損，皮瓣供區(qū)直接縫合，縮短治療周期，減輕患者痛苦。

創(chuàng)傷和損傷；軟組織損傷；腿；外科皮瓣；負(fù)壓傷口療法；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣

臨床上，當(dāng)缺損較大，需使用較大面積皮瓣時(shí)，需要對(duì)供瓣區(qū)進(jìn)行植皮修復(fù)。由于植皮區(qū)域修復(fù)使用的皮片常較薄且無(wú)闊筋膜等覆蓋，當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)容易導(dǎo)致植皮區(qū)域明顯突出，影響供瓣區(qū)的外觀及功能。因此，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)減少供區(qū)損傷越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視[1-2]。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣因其供區(qū)隱蔽，不需犧牲主干血管等優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛使用[3-4]。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支走行于股外側(cè)肌和股直肌的中間，同時(shí)發(fā)出了多個(gè)分支，供應(yīng)股外側(cè)肌及股外側(cè)中下段外側(cè)的皮膚軟組織的血供大多為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙皮支。根據(jù)其穿支血管走行的特點(diǎn)設(shè)計(jì)股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)缺損的創(chuàng)面，也可以減少供區(qū)創(chuàng)面的損傷及避免植皮后供瓣區(qū)的功能障礙。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)為做游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面提供了前提基礎(chǔ)，本研究18例患者是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的皮瓣修復(fù)軟組織缺損，均徹底清創(chuàng)后即行負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)，經(jīng)2～3次VSD后，創(chuàng)面清潔，肉芽組織新鮮，然后皮瓣覆蓋，手術(shù)均一次成功，減少了原來(lái)反復(fù)清創(chuàng)換藥所導(dǎo)致的痛苦，明顯減輕了皮膚軟組織的損傷程度，這一方法臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2015年12月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨科就診的18例患者，男16例，女2例；年齡22～56歲，平均38歲。致傷原因：重物壓榨傷、機(jī)器絞傷及交通傷各6例。患肢清創(chuàng)后使用VSD促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，仍然存在組織缺損伴肌腱和(或)骨外露，軟組織缺損面積為5.5 cm×15.0 cm～10.5 cm×15.0 cm，設(shè)計(jì)皮瓣面積為7.5 cm×16.0 cm～10.5 cm×20.0 cm，取血管蒂的長(zhǎng)度為7.0～10.0 cm，切取皮瓣后如無(wú)張力直接縫合供區(qū)皮膚。

1.2 方法

1.2.1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣的設(shè)計(jì) 術(shù)前一般應(yīng)用多普勒超聲評(píng)估探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn)的位置及受區(qū)血管血流通暢情況并做好標(biāo)記。參照Boca等[5]使用的方法，結(jié)合創(chuàng)面面積大小及供瓣區(qū)手提皮膚松弛度設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積較創(chuàng)面大15%～20%，切取皮瓣后可直接縫合供區(qū)，利用皮瓣創(chuàng)面缺損進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2 血管準(zhǔn)備及吻合的技巧 在顯微鏡下用彎刃的顯微組織剪去除供區(qū)和受區(qū)血管外周的疏松組織，用肝素鹽水沖洗血管，再用顯微血管擴(kuò)張器輕柔擴(kuò)張血管內(nèi)腔。縫合血管時(shí)，作者偏愛(ài)用180°端端吻合，先在180°方向?qū)蓚?cè)血管各縫一針，然后在前壁中間縫第3針，之后在第3針的兩側(cè)各縫一針，翻轉(zhuǎn)血管，在后壁的正中縫第6針，再在其兩側(cè)各縫1針，即可完成動(dòng)脈吻合。1.5～2.5 mm的動(dòng)脈管徑大多可以用8針完成縫合；若動(dòng)脈管徑大于3 mm，可用120°的方法完成縫合。對(duì)于較薄的靜脈管壁，可用靜脈吻合器完成，管壁厚的靜脈因容易造成管腔狹窄及血管撕裂，一般不適合靜脈吻合器吻合，一般使用180°端端吻合。對(duì)皮瓣血管和受區(qū)血管管徑相差懸殊(2倍以上)及受區(qū)沒(méi)有分支動(dòng)脈血管，可用間斷縫合法或連續(xù)縫合法進(jìn)行端側(cè)吻合，而靜脈血管用連續(xù)縫合法。

1.2.3 手術(shù)方法 患者使用部腰麻醉，留置導(dǎo)尿，仰臥位。創(chuàng)面先經(jīng)生理鹽水、碘伏、雙氧水等徹底清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，根據(jù)手術(shù)前多普勒超聲探查血管血流通暢情況后，在小腿膝下內(nèi)側(cè)沿創(chuàng)面切開(kāi)尋找受區(qū)主要吻合的動(dòng)靜脈血管。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及大隱靜脈兩條屬支表淺靜脈可用作受區(qū)血管，仔細(xì)分離備用。游離皮瓣設(shè)計(jì)：自髂前上棘至髕骨外上緣連線(髂髕線)中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)作一連線，以髂髕線中點(diǎn)為中心，3 cm為半徑的范圍內(nèi)尋找股外側(cè)動(dòng)脈降支血管分支。以髂髕線為軸，上界可分離至闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，下界至髕骨上7 cm左右，內(nèi)側(cè)分離至股直肌的內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)可達(dá)到股外側(cè)肌的肌間隔，沿股外側(cè)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣依次逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，并將切口向下延長(zhǎng)，將上述軟組織間隔臨時(shí)固定縫線以防止損傷肌皮血管，于股直肌與股外側(cè)肌間隙鈍性分離股直肌與股外側(cè)??；找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，并沿降支自上而下解剖分離穿支，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)股直肌，將皮瓣的上、內(nèi)、下等面完全切開(kāi)后，在闊筋膜深面向外掀開(kāi)皮瓣，于股外側(cè)肌與闊筋膜張肌之間尋找穿支，直到完全暴露。切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，根據(jù)受區(qū)缺損面積游離皮瓣的降支范圍，在股直肌與股外側(cè)肌間隙顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端，切取旋股外側(cè)動(dòng)脈降支蒂皮瓣，獲取完整的游離皮瓣，觀察皮瓣滲血情況，供區(qū)直接縫合。為防止血管扭轉(zhuǎn)，穿支血管盡可能位于皮瓣中央或者近端1/3處，根據(jù)受區(qū)缺損面積的需要，血管的長(zhǎng)度決定皮瓣血管蒂的分離及離斷長(zhǎng)度，術(shù)中特別注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣切取后，使用9#或者10#的血管縫合線，在顯微鏡下將皮瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支伴行靜脈與已游離的受區(qū)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及大隱靜脈的兩條屬支表淺靜脈端端吻合。吻合后觀察皮瓣的血運(yùn)，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣及創(chuàng)口周圍皮膚全層縫合，妥善包扎。

1.2.4 術(shù)后處理方法 術(shù)后常規(guī)使用活血化瘀的藥物，并對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染等治療，對(duì)受區(qū)血管條件不好的患者，可使用小劑量肝素和尿激酶; 同時(shí)運(yùn)用低分子肝素鈣皮下注射或者口服拜瑞妥抗凝、罌粟堿抗痙攣減少手術(shù)后血栓的形成及血管危象的發(fā)生，皮瓣保暖，創(chuàng)面時(shí)刻保持清潔，隨時(shí)換藥，觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息7～10 d，定時(shí)給患者拍背以預(yù)防墜積性肺炎，防止長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生褥瘡。術(shù)后2周拆線可行皮瓣按摩治療，減輕皮瓣早期腫脹及恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。指導(dǎo)輔助患者臨近關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后皮瓣供區(qū)Ⅰ期愈合，未發(fā)生血管危象。游離皮瓣全部成活，其中有1例皮瓣邊緣發(fā)生小面積的壞死，經(jīng)清潔創(chuàng)面換藥后創(chuàng)面基本愈合，皮瓣的色澤、質(zhì)地均良好；術(shù)后2周皮瓣稍微臃腫，供瓣區(qū)傷口愈合良好，遺留線狀少許瘢痕，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及股四頭肌肌力正常，恢復(fù)了保護(hù)性感覺(jué)。

A:手術(shù)前；B：術(shù)后3 d，右側(cè)脛前肌腱、肌肉部分發(fā)黑、壞死；C：行VSD，肉芽組織迅速生長(zhǎng)；D：VSD后，肉芽組織呈顆粒狀；E：游離穿支；F：術(shù)后隨訪。

圖1 典型病例

2.2 典型病例 患者，男，38歲。機(jī)器絞傷致右小腿疼痛，流血、活動(dòng)受限2 h入院。查體：右小腿脛前見(jiàn)一10.0 cm×20.0 cm的毀損傷樣傷口，血管、肌腱及骨外露。徹底清創(chuàng)后行VSD，經(jīng)2～3次后肉芽組織生長(zhǎng)呈顆粒狀，新鮮，可行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣游離修復(fù)缺損創(chuàng)面，皮瓣成活，術(shù)后12個(gè)月皮瓣外觀無(wú)明顯臃腫，外觀可。術(shù)后6～8周，供瓣區(qū)可見(jiàn)線性瘢痕，見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣的應(yīng)用 小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷的修復(fù)多采用股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)位，該手術(shù)簡(jiǎn)單、容易成活，但受其血管蒂長(zhǎng)度及所取皮瓣大小的限制，只能修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍及小腿上段的軟組織缺損。因此，對(duì)小腿中下段及部分不能應(yīng)用逆行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的小腿上段軟組織的缺損，常需采用患側(cè)肢體健康血管為游離組織提供血供覆蓋創(chuàng)面。旋股外側(cè)動(dòng)脈多起自股深動(dòng)脈，部分起自股動(dòng)脈，于股直肌深面下行外側(cè)。進(jìn)入闊筋膜前發(fā)出3支，分別為升支、橫支和降支。其中，降支比較粗大，于股直肌與股中間肌之間走向外下方，下行于股外側(cè)肌與股直肌之間，并分為內(nèi)、外兩支。外側(cè)支沿外側(cè)肌與股直肌之間下行，沿途發(fā)出多個(gè)分支供應(yīng)股直肌、股中間肌及股外側(cè)??；支配股外側(cè)中下段外側(cè)皮膚的血供大多為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙皮支，多為多個(gè)穿支支配其皮膚，其終支與膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈網(wǎng)吻合。因此，需根據(jù)創(chuàng)面缺損情況靈活設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損，以便一次修復(fù)創(chuàng)面缺損[6-9]。

3.2 皮瓣供區(qū)及穿支血管的處理 直接閉合供區(qū)創(chuàng)口是最好的結(jié)果，縮短了手術(shù)時(shí)間又明顯地減輕供區(qū)進(jìn)一步的損傷，在最大程度修復(fù)創(chuàng)面。本組病例依受區(qū)寬度調(diào)整皮瓣長(zhǎng)度，靈活修復(fù)不規(guī)則創(chuàng)面，所有病例供區(qū)直接縫合。Boca等[5]通過(guò)供區(qū)大腿周徑及皮瓣寬度測(cè)定發(fā)現(xiàn)，皮瓣供區(qū)寬度小于大腿股直肌中段周徑16%時(shí)供區(qū)可以直接縫合。簡(jiǎn)單有效的估計(jì)方法是將皮膚輕輕提起，提起的皮膚寬度就是可以直接切取皮瓣的寬度[10-15]。因大腿的皮膚具有一定的彈性，當(dāng)創(chuàng)面較大時(shí)，也可以將皮瓣長(zhǎng)度適當(dāng)增加，寬度適當(dāng)減少，利用組織的彈性在皮瓣移植到受區(qū)后將寬度適當(dāng)牽拉，皮瓣的長(zhǎng)度縮小，這樣可以增加供瓣區(qū)直接縫合的機(jī)會(huì)，減弱供瓣區(qū)張力，從而減少供區(qū)瘢痕[16-19]。由于旋股外側(cè)穿支具有一定變異，術(shù)前采用多普勒探查或者旋股外側(cè)動(dòng)脈造影可以起到較好的前提作用，為避免穿支血管發(fā)生損傷，在確保皮穿支和肌肉穿支血管相互關(guān)系的前提下，可帶少量肌肉。在分離血管時(shí)特別注意保護(hù)支配肌肉的神經(jīng)，避免失神經(jīng)后肌肉萎縮影響大腿行走的功能[20-21]。

3.3 該型旋股外側(cè)動(dòng)脈降支游離皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) 優(yōu)點(diǎn)：(1)由于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣其穿支的特點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前多普勒超聲探查穿支點(diǎn)的分布情況，靈巧設(shè)計(jì)該皮瓣進(jìn)行組合，使修復(fù)創(chuàng)面變得靈活和更加完善;(2)該皮瓣可以修復(fù)較大創(chuàng)面面積的缺損，大腿肌肉具有彈性，比較松弛，創(chuàng)面能夠直接縫合，可提高供區(qū)外觀以及功能;術(shù)后患者功能基本正常，不受手術(shù)的影響;(3)皮瓣設(shè)計(jì)依受區(qū)組織缺損大小設(shè)計(jì)，外形無(wú)明顯臃腫，不需要再次行抽脂整形手術(shù);(4)僅需要吻合一組動(dòng)靜脈血管，這樣可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并且把手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低;(5)將股前外側(cè)遠(yuǎn)端血管蒂分離較長(zhǎng)距離橋接血管，用于肢體遠(yuǎn)端血供重建;(6)不損傷大腿主干主要血管，分支血管解剖位置比較穩(wěn)定；(7)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起始部的血管口徑與游離組織蒂部血管口徑相匹配；(8)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)供區(qū)影響小。缺點(diǎn)：肥胖患者股前外側(cè)皮瓣臃腫，影響美觀及穿鞋，需2次行皮瓣整形手術(shù)，術(shù)中可適當(dāng)修薄皮瓣[22-23]。這種游離皮瓣修復(fù)對(duì)顯微外科技術(shù)要求比較高。注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前積極改善患者的一般情況，糾正中、重度的貧血，嚴(yán)格控制創(chuàng)面感染，開(kāi)放性骨折一期良好固定；(2)術(shù)前、用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)脛前后血管情況，防止大段血管栓塞，影響組織瓣成活，甚至影響肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)；(3)術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)設(shè)計(jì)組織瓣，需綜合考慮創(chuàng)面面積及血管蒂長(zhǎng)短，避免因血管蒂過(guò)短引起張力過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致迂曲而使手術(shù)失?。?4)術(shù)中分離及吻合血管的質(zhì)量是該手術(shù)成功的基礎(chǔ)，需要仔細(xì)在顯微鏡下操作，特別要處理好血管蒂；(5)當(dāng)術(shù)中遇到血管變異時(shí)，要具備局部解剖基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況靈巧設(shè)計(jì)皮瓣；(6)注意防止因蒂部血管扭轉(zhuǎn)、受壓及敷料包扎過(guò)緊而引起缺血導(dǎo)致皮瓣壞死；(7)當(dāng)游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支時(shí)，為防止血管損傷和減少血管痙攣發(fā)生，操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔；(8)術(shù)中解剖血管的同時(shí)要細(xì)心解剖伴行的神經(jīng)；(9)若旋股外側(cè)動(dòng)脈降支旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在髕骨中點(diǎn)上方8 cm以下者，應(yīng)密切關(guān)注起始部血流和壓力情況。

總之，本研究應(yīng)用VSD聯(lián)合游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織大面積缺損，如果受區(qū)創(chuàng)面嚴(yán)重感染會(huì)影響皮瓣的存活率，所以做皮瓣手術(shù)前創(chuàng)面往往需要多次徹底清創(chuàng)換藥。VSD的應(yīng)用很好地控制了做皮瓣術(shù)前的創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間(7～28 d),一般情況下能夠在1個(gè)月內(nèi)完成巨大創(chuàng)面的修復(fù)，如果對(duì)顯微外科技術(shù)要求比較高，需要手術(shù)前多普勒超聲評(píng)價(jià)脛前、后血管情況，預(yù)防創(chuàng)傷后大段血管栓塞，嚴(yán)重影響了組織瓣的成活，甚至影響遠(yuǎn)端肢體的血運(yùn)。如果術(shù)中遇到血管變異，要具備局部解剖基礎(chǔ)，靈活設(shè)計(jì)皮瓣。本術(shù)式具有治療血供可靠，術(shù)后患者不需要強(qiáng)迫體位固定等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)供區(qū)無(wú)特殊處理且無(wú)額外損傷，可靈活應(yīng)用皮瓣，減少組織清創(chuàng)次數(shù)，顯著縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦。

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Application of VSD combined with free descending branch of lateral femoral circumflex artery flap in repairing lower limb soft tissue defect*

TangYiquan1,LiuWei2△，NingJianjun1,FanWeijie1,WuBiao1

(1.DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China;2.FirstDepartmentofOrthopaedics,GaomingHospital,GuangdongMedicalCollege,Foshan,Guangdong528500,China)

Objective To summarize the clinical effect of combining VSD and free descending branch of the lateral femoral circumflex artery flap in the repairing anterior tibial soft tissue defect.Methods From Oct.2007 to Dec.2015,18 patients with lower limb injury were treated by Gaoming Hospital Affiliated to Guangdong Medical College.VSD was used to promote the granulation tissue growth. When the growth of granulation tissue became satisfied,we designed flap combining free descending branch of the lateral femoral circumflex artery anatomy.We repaired 18 cases of wound defects.We made the length of the flap to be width to ensure the flap donor site sutured directly.The cur flap and recipient vessel anastomosed and the wound was repaired.Results The wounds and incisions at donor sites were healed by first intention.We had 18 cases of follow-ups which lasted for 6-24 months,12 months on average.All flaps were survived and only one case of necrosis on flap edge.By replacing medicines,the wound was healing,protective sensation was restored,the color and texture of flap was good.Conclusion VSD and descending branch of the lateral femoral circumflex artery flap can repair a large area of defects at one time.The flap is directly sutured to the donor site to shorten the treatment cycle and alleviate the patient's pain.

wounds and injuries;soft tissue injuries；leg；surgical flaps；negative-pressure wound therapy；vacuum sealing drainage;descending branch of the lateral femoral circumflex artery flap

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.025

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2015510)。 作者簡(jiǎn)介：唐奕泉(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷、修復(fù)重建方面研究。△

R622.12；R658.3

A

1671-8348(2017)03-0366-03

2016-07-12

2016-10-16)