隨著社會發(fā)展，顱腦損傷發(fā)病率日漸增高，而其致殘率及致死率在各種損傷中位居首位。其發(fā)生原因包括交通意外、高處墜落、摔傷及被他人毆打等。各種致傷因素可對患者的精神心理狀態(tài)造成影響，導致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠及焦慮、抑郁等不同程度的負面心理情緒，嚴重者甚至發(fā)展為腦外傷后精神障礙，影響預后。敘事護理是護理者通過對患者自身的故事進行傾聽、吸收，進一步幫助患者對生活、疾病故事意義進行重構，在此過程中發(fā)現(xiàn)護理要點，從而對患者進一步實行護理干預的護理方法[1]。2012年1月—2017年5月，我科對敘事護理對輕型顱腦損傷患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2012年1月—2017年5月收治的輕型顱腦損傷患者（GCS評分＞12分）100例作為研究對象。其中，男性69例，女性31例；年齡18～60歲，平均為（38.6±8.9）歲。致傷因素：交通意外63例，高處墜落傷13例，摔傷9例，被他人毆打15例；腦挫裂傷56例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，顱內血腫24例，其中合并顱骨骨折和/或顱底骨折41例。入選標準：（1）無失語，能正確表達自我信息，無溝通障礙；（2）無繼發(fā)性癲癇；（3）傷前無心理或精神疾病史；（4）年齡18～60歲，初中以上文化程度。排除標準：（1）患者有其他嚴重合并癥；（2）病程中病情加重，GCS評分≤12分；（3）患者或家屬不配合或拒絕接受敘事護理干預措施。

1.2 方法

1.2.1 分組 將患者隨機分為對照組（49例）與觀察組（51例），兩組患者性別、年齡、文化程度、顱腦損傷類型等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 評價方法 所有患者在入院后及時進行首次評估，分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者焦慮抑郁狀態(tài)進行評價，住院兩周后進行再次評估。SAS評分：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS評分：50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.2.3 護理方法 對照組采用神經(jīng)外科護理常規(guī)方法進行護理；觀察組在對照組護理基礎上，實施敘事護理干預措施。

（1）建立敘事護理小組，對小組成員進行敘事護理相關知識培訓，使各成員對敘事護理的概念、意義、干預方法、技巧、臨床應用等充分理解。

（2）護士與患者進行面對面談話溝通，傾聽患者的敘述，每周進行2次訪談，每次約30分鐘。在訪談過程中，護士要對患者進行引導，使患者對其創(chuàng)傷事件進行敘述，從其敘述中提取有效的內容。

（3）護士對患者敘述的內容進行評估，從中篩選有利于緩解患者焦慮、抑郁情緒的內容。

（4）護士再次引導患者敘事，使患者在敘述過程中傾吐其痛苦、困擾，宣泄其自身情感。護士以傾聽、回應的狀態(tài)進入患者的敘事中，進行移情式傾聽，表達對患者的理解，對其擔憂的問題作出回應。從而深入患者的內心世界，產(chǎn)生共情，在彼此之間建立信任，建立護患情感同盟。護士也可將他人類似經(jīng)歷的故事向患者講述，供患者思考和借鑒。

（5）敘事護理小組每周進行討論，各護士把在護理過程中發(fā)現(xiàn)的細節(jié)、問題進行交流，討論如何針對不同的患者進行個體化溝通，以達到最優(yōu)化護理效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內前后對比采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組與觀察組在入院時的焦慮抑郁狀態(tài)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其SAS與SDS得分數(shù)據(jù)對比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院2周后，兩組患者焦慮狀態(tài)均有好轉，其SAS得分較入院時均下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組焦慮患者數(shù)量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其SAS得分也低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組抑郁狀態(tài)人數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組抑郁狀態(tài)人數(shù)明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者SDS得分較入院時均下降，但對照組前后對比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組前后對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

3 討論

臨床上顱腦損傷患者住院期間經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠或睡眠晝夜節(jié)律紊亂、記憶力下降、注意力不集中、情緒低落等不同程度的心理障礙。有研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦損傷患者丘腦區(qū)域輕微的軸突損傷可導致出現(xiàn)認知功能障礙和精神癥狀的發(fā)生[2-3]。認為出現(xiàn)此類負面情緒的原因除了腦的器質性損傷所致以外，也與以下因素有關：（1）外傷患者都為突發(fā)外力導致受傷，患者驟然由健康狀態(tài)轉變?yōu)榛疾顟B(tài)，短時間內不能接受這種角色轉變；（2）致傷事件為明顯的不良應激，給患者留下了惡性精神刺激，導致應激性精神反應；（3）顱腦損傷治療費用較高，而第三方不愿或無力繳費，或者自身經(jīng)濟能力有限，擔心經(jīng)濟負擔過重；（4）由于缺乏專業(yè)知識，擔心頭腦受傷后出現(xiàn)后遺癥；（5）從家庭熟悉環(huán)境突然轉入醫(yī)院陌生環(huán)境，多人病房周圍干擾多，環(huán)境嘈雜，作息不規(guī)律等。各種因素綜合作用，導致患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，進而可發(fā)生抑郁。本組觀察發(fā)現(xiàn)，輕型顱腦損傷后很多患者處于輕度焦慮狀態(tài)，少數(shù)甚至達中度焦慮狀態(tài)，而只有少數(shù)患者存在輕度抑郁狀態(tài)。

敘事護理是從敘事醫(yī)學發(fā)展而來，Aloi[4]認為敘事護理就是利用敘事手段，幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié)，重新構建新的、有積極意義的故事的一種護理干預方法。近年來，敘事護理臨床干預研究逐漸展開，并取得了良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)敘事護理能夠改善諸如癌癥[5]、產(chǎn)后抑郁[6]、軀體形式障礙[7]、神經(jīng)內科疾病[8]等患者的負面情緒，緩解焦慮和抑郁狀態(tài)，促進患者康復。敘事護理能達到這種效果，是由于一方面能引導患者疏泄情緒、感受關懷溫暖，推動護患友好和諧相處；另一方面，還能啟發(fā)患者對自身故事多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而有利于疾病預后。

本組觀察發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)護理方法，輕型顱腦損傷患者隨著病情好轉，焦慮狀態(tài)能夠減輕，但抑郁狀態(tài)則無明顯改善。而通過敘事護理干預，能夠明顯改善輕型顱腦損傷患者住院期間的焦慮抑郁狀態(tài)，效果強于采用常規(guī)護理方法[1]。

綜上所述，將敘事護理方法應用于輕中型顱腦損傷患者的臨床護理中，可以顯著緩解患者焦慮和抑郁等負面情緒，有助于患者的康復。

表1 兩組患者焦慮狀態(tài)前后比較（n）

表2 兩組患者抑郁狀態(tài)前后比較（n）

表3 兩組患者SAS與SDS得分比較（±s，分）

表3 兩組患者SAS與SDS得分比較（±s，分）

注：與入院時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

對照組（n=49） 觀察組（n=51）入院時 入院2周 入院時 入院2周SAS 50.35±7.12 46.80±6.37a 51.10±7.70 44.35±5.10ab SDS 42.84±4.80 41.98±4.90 44.45±5.46 39.47±4.45ab項目

[1]黃輝，劉義蘭.敘事護理臨床應用的研究進展[J].中華護理雜志，2016，51（2）：196-200.

[2]Bonnelle V，Leech R，Kinnunen KM，et al.Default mode network connectivity predicts sustained attention deficits after traumatic brain injury[J].J Neurosci，2011，31（38）：13442-13451.

[3]Miskey HM，Shura RD，Yoash-Gantz RE，et al.Personality Assessment Inventory profiles of veterans：Differential effects of mild traumatic brain injury and psychopathology[J].Brain Imaging Behav，2015，9（3）：461-471.

[4]Aloi JA .The nurse and the use of narrative knowing in nursing practice[J].J Holist Nurs，2009，16（8）：711-715.

[5]金宗蘭，胡少華，陳萍萍，等.敘事醫(yī)學模式對腎癌根治術患者康復效果影響的隨機對照試驗研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（20）：1525-1529.

[6]盧玉蘭.敘事治療對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒的影響[J].國際護理學雜志，2011，30（11）：1614-1616.

[7]周志英.敘事療法對軀體形式障礙病人生活質量的影響[J].護理研究，2012，26（10）：909-910.

[8]黃燕珠.敘事護理對于改善神經(jīng)內科住院患者焦慮抑郁狀態(tài)的效果研究[J].心理醫(yī)生，2017，23（22）：283-285.