常影+++王婷++劉艷萍++趙軍+++李樹(shù)巖

[摘要] 目的 研究分析托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者的臨床效果。 方法 收集2014年2月～2015年2月就診于一汽總醫(yī)院的心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予托伐普坦片治療，實(shí)驗(yàn)組采取托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療，比較兩組患者治療效果、心功能指標(biāo)以及不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，實(shí)驗(yàn)組有效率達(dá)96.00%，高于對(duì)照組的76.00%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療前，兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16%（8/50），實(shí)驗(yàn)組為4%（2/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者效果顯著，且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 托伐普坦；苯磺酸氨氯地平；老年；心衰；高血壓；低鈉血癥

[中圖分類號(hào)] R541.61；R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0124-04

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，因心力衰竭而住院的患者逐年增加。心力衰竭的病因極其復(fù)雜，各種心臟疾病的嚴(yán)重階段及終末階段均可發(fā)展為心力衰竭。就目前而言，高血壓性心臟病、冠心病已經(jīng)成為了慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的最主要致病因素。利尿是心衰治療的基石，由于利尿劑的應(yīng)用，發(fā)生低鈉血癥及利尿劑抵抗的情況也較為常見(jiàn)，給心衰治療造成困難[1-2]。一個(gè)大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，低鈉血癥是判斷心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)出現(xiàn)的新型利尿劑，托伐普坦以其獨(dú)特的利尿效果，在排水的同時(shí)不增加鈉離子的排泄，減少了低鈉血癥的發(fā)生，給心力衰竭的治療提供了新的線索。本研究應(yīng)用托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年2月一汽總醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。其中實(shí)驗(yàn)組男28例，女22例，年齡49～77歲，平均（64.2±2.3）歲；對(duì)照組男29例，女21例，年齡49～77歲，平均（64.2±2.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后，所有患者符合2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院的心功能分級(jí)為（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)，存在高血壓病及低鈉血癥，血清鈉<135 mmol/L。隨機(jī)分組前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%；所有患者均為自愿參與此次研究，均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)（符合其中1條即排除）：①甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕活動(dòng)等病因或誘因未糾正的心力衰竭患者。②使用左心室輔助裝置及60 d內(nèi)開(kāi)胸心臟手術(shù)、起搏器植入患者。③血容量不足、急性心肌梗死或急性心肌炎等原因造成的急性心力衰竭。④肥厚型心臟病、限制性心臟病、嚴(yán)重瓣膜病等。⑤收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。⑥嚴(yán)重室性心律失常。⑦嚴(yán)重肝、腎功能不全，無(wú)尿患者，血肌酐>正常上限2倍，血膽紅素>5.0 mg/dL。⑧妊娠、哺乳及不能口服藥物者。⑨近期急性腦血管病患者。

1.2 方法

100例心衰患者在住院期間均接受心衰的基礎(chǔ)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物。對(duì)照組患者給予托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115，15 mg/片）口服，1片/次，1次/d。起始劑量為15 mg，在服用藥物24 h，如果血鈉濃度增加<5 mmol/L，而且≤135 mmol/L，可以調(diào)節(jié)劑量為30 mg/d，如果仍舊未到達(dá)，則需要調(diào)整劑量為60 mg。如果服藥后，血鈉濃度>135 mmol/L，而且比之前1 d增加>5 mmol/L，則不需要調(diào)節(jié)劑量。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上合并苯磺酸氨氯地平用藥。苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224，5 mg/片）口服，1片/次，1次/d。通?？诜鹗紕┝繛? mg，每日1次，最大不超過(guò)10 mg。用藥劑量根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，以便醫(yī)生充分評(píng)估患者對(duì)該劑量的反應(yīng)。所有患者治療連續(xù)1周，前3 d對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，后4 d維持劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]和《內(nèi)科學(xué)》[5]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：收縮壓下降至150～160 mmHg以下，舒張壓為90～100 mmHg以下，心率恢復(fù)正常，呼吸困難、憋悶等臨床癥狀消失；有效：血壓明顯下降，但血壓仍高于160/100 mmHg，臨床癥狀明顯減輕；無(wú)效：患者無(wú)相關(guān)改變甚至病情加重?？傆行?顯效+有效。心功能指標(biāo)檢測(cè)采用超聲心動(dòng)圖的方法進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。治療后，對(duì)兩組患者進(jìn)行心功能指標(biāo)對(duì)比，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。通過(guò)對(duì)心尖四腔切面進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測(cè)以及通過(guò)隨訪記錄所有的不良情況的發(fā)生，包括口渴、血鈉升高、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率達(dá)96.00%，高于對(duì)照組（76.00%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.306，P < 0.01）。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF等心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后，上述心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P < 0.05），且兩組治療后心功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。其中，對(duì)照組8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為胃痛3例、惡心2例、納差2例和便秘1例；實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，分別為胃痛1例、惡心1例。對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為16%（8/50），實(shí)驗(yàn)組為4%（2/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P = 0.046）。

3 討論

高血壓合并心力衰竭是臨床最多見(jiàn)的心血管疾病之一，90%的患者是在原發(fā)高血壓的基礎(chǔ)上引發(fā)心臟損害，在長(zhǎng)期壓力性負(fù)荷的作用下發(fā)生心力衰竭。高血壓既是心衰的病因又是心衰的誘因[6]。在對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行藥物治療的歷史進(jìn)程中，利尿劑始終占據(jù)著重要的地位。然而，由于傳統(tǒng)利尿劑的副作用，如電解質(zhì)素亂、血容量不足、腎損害等越來(lái)越成為臨床心力衰竭患者利尿治療的難題，尤其是利尿劑容易對(duì)高齡患者產(chǎn)生低鈉血癥[7]。對(duì)于心力衰竭的治療，學(xué)術(shù)界越來(lái)越重視其神經(jīng)內(nèi)分泌的因素[8]。目前，已有相關(guān)研究表明，心衰時(shí)血管加壓素（AVP）分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，其與疾病的進(jìn)展和預(yù)后不良密切相關(guān)[9]。托伐普坦作為一個(gè)新型的口服非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑[10]，主要通過(guò)阻斷AVP與位于腎臟集合管中的V2受體結(jié)合，從而促使腎臟排出不含電解質(zhì)的水分[11]，降低尿液滲透壓，增加血鈉值，可迅速改善患者的心衰癥狀、體征及心功能，且不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，無(wú)明顯肝腎功能損害，在常規(guī)的袢利尿劑作用不佳時(shí)仍效果明顯，目前已廣泛應(yīng)用于合并利尿劑抵抗、低鈉血癥的高容量負(fù)荷的重度心力衰竭患者的治療中。托伐普坦不僅可改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于急慢性心力衰竭患者的短期療效也是相當(dāng)顯著的。由于老年人常有心腦腎等動(dòng)脈粥樣硬化，需要較高的灌注壓才能提供適當(dāng)?shù)难汗?yīng)，因此抗高血壓治療在老年心力衰竭患者應(yīng)高于年輕人仍然是有爭(zhēng)議的，但肯定是在患者能夠耐受的范圍內(nèi)，盡可能降低到140/90 mmHg以下[12-13]。去除誘因?qū)刂评夏晷乃ト杂兄匾饔?，不能忽視。苯磺酸左旋氨氯地平是臨床較為常用的鈣離子通道阻滯藥，能夠通過(guò)阻礙或抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子通道降低細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流量，從而有效降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的含量來(lái)進(jìn)一步改善心衰患者心肌收縮和舒張障礙[14]。另有研究顯示[15]，氨氯地平可以通過(guò)影響心房鈉尿肽（ANP）的分泌來(lái)減輕和延緩心肌細(xì)胞重構(gòu)，延緩高血壓性心力衰竭的進(jìn)展。

筆者在對(duì)心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者的研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF上，治療前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；經(jīng)過(guò)治療后，兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，實(shí)驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%，實(shí)驗(yàn)組為4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明苯磺酸氨氯地平可以用于治療心衰，單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以降低血脂以及抑制炎癥的發(fā)生。相關(guān)研究同樣認(rèn)為高血壓能夠不同程度地影響患者心衰的發(fā)生，而高血壓已經(jīng)成為心衰患者的主要影響因素之一[16]。苯磺酸氨氯地平和托伐普坦片聯(lián)合使用可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[17-19]；在有效改善患者血壓狀況和低鈉血癥的同時(shí)，維持機(jī)體內(nèi)在環(huán)境平衡，改善患者預(yù)后并提高患者生存質(zhì)量[20-21]。日常生活中維持血壓穩(wěn)定、體內(nèi)鈉鹽攝入平衡對(duì)患者能起到很好的預(yù)防和治療作用[22]。

綜上所述，托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并低鈉血癥患者效果顯著，且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] De Luca L，Klein L，Udelson JE，et al. Hyponatremia in patients with heart failure [J]. Am J Cardiol，2005，96（12A）：19L-23L.

[2] Klein L，O′connor CM，Leimberger JD，et al. Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospital patients with worsening heart failure：results from the Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure（OPTIME-CHF）study [J]. Circulation，2005，111（19）：2454-2460.

[3] Basraon J，Deedwani PC. Diuretics in heart failure：practical considerations [J]. Med Clin North Am，2012，96（5）：933-942.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[5] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[6] Endemann DH，Schiffrin EL. Endothelial dysfunction [J]. J Am Soc Nephrol，2010，15（8）：1983-1992 .

[7] 黃鶯，張春紅.心力衰竭合并低鈉血癥患者的臨床特征分析及其療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（4）：34-35，40.

[8] 朱馨媛，劉梅林.血管緊張素受體阻斷劑治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)與不足[J].世界臨床藥物，2011，32（10）；582-585.

[9] Ahmed A，Husain A，Love TE，et al. Heart failure，chronic diuretic use，and increase in mortality and hospitalization：an observational study using propensity score methods [J]. Eur Heart J，2006，27（12）：1431-1439.

[10] Mcmurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the heart [J]. Eur Heart J，2012，33（14）：1787-1847.

[11] Wu CC，Yeung LK，Tsai WS. Incidence and factors predictive of acute renal failure in patients with advanced liver cirrhosis [J].Clin Nephrol，2006，65（1）：28-33.

[12] Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al. Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage [J]. J Hypertens，2011，23（2）：247-250.

[13] Zhang YR，Li WJ，Yan TW，et al. Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography [J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2009，29（3）：387-390.

[14] 李衛(wèi)東.苯磺酸氨氯地平聯(lián)合依那普利治療高血壓早期腎損害的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011， 19（9）：1481-1482.

[15] 馮秋婷，錢(qián)曉軍，徐欣，等.氨氯地平通過(guò)影響心房鈉尿肽抑制心肌細(xì)胞的重構(gòu)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（15）：2360-2363.

[16] 尹娜，周玉杰，林運(yùn)，等.慢性心力衰竭合并高血壓患者穩(wěn)定期血壓控制狀況研究[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（4）：438-440.

[17] 陳文廣，楊慶邦，陳健等.呋塞米持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合靜脈滴注高滲鹽水治療心力衰竭伴低鈉血癥臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（8）：1127-1128.

[18] 楊海忠.慢性充血性心力衰竭與低鈉血癥的治療療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（22）：22-24.

[19] 許家本，蘇文源，張寶紅，等.貝那普利聯(lián)合氨氯地平治療高血壓心力衰竭的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014， 11（26）：34-36.

[20] 何英泉，袁建平，李阿平，等.吲達(dá)帕胺聯(lián)合培哚普利治療高血壓合并心力衰竭的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（11）：1259-1260.

[21] 卜巧云，亓民.老年人心力衰竭合并低鈉血癥72例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23（11）：1680-1682.

[22] 李林貴，張益民.適度補(bǔ)鹽用于慢性心力衰竭合并低鈉血癥的效果及安全性[J].心腦血管病防治，2016，16（2）：143-144.

（收稿日期：2016-08-03 本文編輯：張瑜杰）