盧永平

摘 要：我國現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓供給遠不能滿足廣大衛(wèi)生技術(shù)人員日益增長的、多樣化的繼續(xù)醫(yī)學教育需求，而傳統(tǒng)的培訓模式無法有效解決這一矛盾。在移動互聯(lián)網(wǎng)時代，現(xiàn)代教育技術(shù)、多媒體網(wǎng)絡技術(shù)、模擬技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)在教育教學中的廣泛應用，為繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式升級與改革提供了技術(shù)支持和新的思路。通過慕課模式開展繼續(xù)醫(yī)學教育培訓，可有效緩解傳統(tǒng)培訓模式中工學矛盾突出問題，使得優(yōu)質(zhì)的繼續(xù)醫(yī)學教育資源得以共享，低成本、高質(zhì)量、規(guī)?；呐嘤柍蔀榭赡?。虛擬現(xiàn)實技術(shù)在繼續(xù)醫(yī)學教育培訓中的應用使得臨床技能在線培訓得以實現(xiàn)，逐漸成為青年醫(yī)師臨床技能培訓的有效途徑。

關(guān)鍵詞：繼續(xù)醫(yī)學教育；慕課；虛擬現(xiàn)實；培訓模式

中圖分類號：G726 文獻標識碼：A

一、繼續(xù)醫(yī)學教育的背景與現(xiàn)狀

聯(lián)合國教科文組織早在20世紀60年代就提出了“終身學習是21世紀的生存概念”。繼續(xù)醫(yī)學教育是指醫(yī)學院校畢業(yè)之后，以學習新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。醫(yī)學是知識更新、技術(shù)發(fā)展最快的領域之一，因此繼續(xù)醫(yī)學教育對于醫(yī)護人員進行嚴格的臨床工作基本訓練、提升有關(guān)專業(yè)的理論知識和基本的專業(yè)技能，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。進入21世紀，科技的進步使得醫(yī)學知識日新月異，新技術(shù)新方法不斷出現(xiàn)，疾病的診療手段更加多樣化，對醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)也有了更高的要求，繼續(xù)醫(yī)學教育在醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設中的作用顯得尤為突出，現(xiàn)已成為醫(yī)護人員在工作中更新知識的重要手段。

當前我國的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓中還存在很多問題和不足。主要表現(xiàn)在：一是繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展不平衡，地區(qū)、城鄉(xiāng)、學科、單位之間差異較大；二是繼續(xù)醫(yī)學教育資源不足和利用效率不高問題并存；三是繼續(xù)醫(yī)學教育的形式和內(nèi)容還不能很好地適應廣大衛(wèi)生技術(shù)人員多層次、多形式和個體化的需求，繼續(xù)醫(yī)學教育質(zhì)量還需要進一步提高。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和國家統(tǒng)計局公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2015年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達99.0萬個，其中：醫(yī)院2.7萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.5萬個；執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)約527萬，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)約106萬，注冊護士300多萬，衛(wèi)生技術(shù)人員約759萬。不論是醫(yī)療機構(gòu)、還是醫(yī)護人員個人，亦或是對于整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對可持續(xù)的、高質(zhì)量的、前沿性的繼續(xù)醫(yī)學教育都存在很大的需求。面對如此龐大的、多樣化的繼續(xù)醫(yī)學教育需求，現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓供給遠不能滿足日益增長的繼續(xù)醫(yī)學教育需求的。以北京協(xié)和醫(yī)學院為例，每年通過各類繼續(xù)醫(yī)學教育項目所培訓的醫(yī)護人員總數(shù)也不足5萬人次。北京協(xié)和醫(yī)學院作為我國醫(yī)學教育的國家隊，擁有豐富而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學教育資源，然而通過面授、觀摩、專題研討會等傳統(tǒng)的培訓方式所能實現(xiàn)的培訓規(guī)模是有限的。而且傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式除了規(guī)模有限，還存在培訓質(zhì)量參差不齊，培訓成本高、工學矛盾突出等問題。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”為繼續(xù)醫(yī)學教育培訓發(fā)展帶來了新契機

如今在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下，現(xiàn)代教育技術(shù)、多媒體及計算機網(wǎng)絡技術(shù)等被廣泛應用至教育教學中，科技催生了許多新的學習方式，也萌發(fā)了許多新的教育理念，如近年來出現(xiàn)的一系列教學創(chuàng)新：慕課（MOOC）、視頻微課、翻轉(zhuǎn)課堂等。并且，隨著無線網(wǎng)絡、便攜式終端的普及，使得“任何人、在任何時間、任何地方能夠?qū)W到任何知識”成為可能。加之，隨著模擬技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展與成熟，使得臨床技能在線培訓實現(xiàn)成為可能。如在美國，某網(wǎng)絡解剖公司開發(fā)了互動式身臨其境的3D軟件，提供網(wǎng)絡解剖學、虛擬人類尸體等產(chǎn)品來支持醫(yī)學院教學和3D網(wǎng)絡教學；麻省理工學院也借助類似技術(shù)建立虛擬實驗室，學習者在家里就可以借助虛擬體驗獲得類似真實實驗室的操作實踐。以上這些技術(shù)的都為醫(yī)學教育培訓中臨床技能的在線培訓的實現(xiàn)提供了技術(shù)支持。

那么，是否可以利用數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)時代這些新的技術(shù)手段，以更大的規(guī)模、更低的成本、更新的模式、更快的速度為更多需要更新完善自身知識技能的醫(yī)護人員創(chuàng)造出更方便的學習方式呢？答案是肯定的。

慕課這一正在被國內(nèi)外各大教育機構(gòu)廣泛應用教學方式，同樣適用于繼續(xù)醫(yī)學教育?！澳秸n”這一概念是由英文“MOOC”音譯而來，是Massive open online course的縮寫，即大規(guī)模開放在線課程。大規(guī)模（massive）指的是課程注冊人數(shù)多，每門課程容量可達數(shù)萬人；開放（open）指的是學習氣氛濃厚，以興趣導向，凡是想學習的人，都可以進來學；在線（online）指的是時間空間靈活，使用客觀、自動化的線上學習評價系統(tǒng)，如隨堂測驗、考試等，而且還能運用大型開放式網(wǎng)絡課程網(wǎng)路來處理大眾的互動和回應，自我管理學習進度，自動批改、相互批改、小組合作等，保證教學互動，7×24全天開放，提出問題5分鐘后能得到反饋。這種形式不同于傳統(tǒng)的透過電視廣播、互聯(lián)網(wǎng)、輔導專線、函授等形式的遠程教育，也不完全等同于近期興起的教學視頻網(wǎng)絡共享——公開課，更不同于基于網(wǎng)絡的學習軟件或在線應用。就目前看到的“大規(guī)模、開放式在線課程”而言，可以發(fā)現(xiàn)，在慕課模式下，大學的課程、課堂教學、學生學習進程、學生的學習體驗、師生互動過程等被完整地、系統(tǒng)地在線實現(xiàn)。因此，與傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式相比，如運用慕課模式實施繼續(xù)醫(yī)學教育培訓能夠有效彌補傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓中的不足并對醫(yī)學繼續(xù)教育模式改革具有促進意義。

（一）實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源共享，使得低成本、高質(zhì)量、規(guī)?；呐嘤柍蔀榭赡?/p>

由于我國經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生資源和醫(yī)學教育資源分布不平衡，尤其是廣大農(nóng)村和邊緣地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員獲得優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源非常有限。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓量不足，形式單一；培訓內(nèi)容缺乏針對性，嚴重缺乏臨床技能培訓；培訓時間與工作時間沖突。而慕課最大的特點是能夠以極低的成本大規(guī)模實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享。在傳統(tǒng)培訓模式下，開辦1期繼續(xù)教育培訓若為1萬元，那么開辦100期的培訓成本就是100萬。而在慕課模式下，開辦1期和100期的成本幾乎是一樣的，并且所提供的培訓課程內(nèi)容對于廣大醫(yī)生而言也是相同的，即培訓質(zhì)量能夠?qū)崿F(xiàn)同質(zhì)化，同時，實現(xiàn)規(guī)?；沧兊梅浅Ｈ菀?。擁有大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)學教育資源的慕課提供者，如像北京協(xié)和醫(yī)學院這樣的高等醫(yī)學院校及其附屬臨床醫(yī)院，能夠通過慕課模式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，在更為廣闊的平臺上發(fā)揮更大的社會價值。

（二）推動繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式改革，改進培訓質(zhì)量，實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學教育模式升級

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式向生物——社會——心理模式的轉(zhuǎn)變，強調(diào)以人為本，以病人為中心，充分尊重患者的權(quán)利和訴求，保障患者就醫(yī)安全。也必然要求以繼續(xù)醫(yī)學教育模式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)生培訓方式往往需要在患者身上學習，這種方式一方面“患者資源”是有限的，培訓成本高昂；更重要的是在患者身上學習尤其是一些手術(shù)實踐訓練，往往存在風險。因而，傳統(tǒng)以患者為實踐對象的教學模式，已經(jīng)不能滿足青年醫(yī)師在短時間內(nèi)系統(tǒng)全面掌握一些臨床技術(shù)的要求。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近年來發(fā)展起來的高新技術(shù)，它利用計算機形成逼真的三維視覺，使參與者與虛擬世界進行體驗和交流。虛擬現(xiàn)實技術(shù)以其臨境性、交互性、想象性以及與現(xiàn)代醫(yī)學之間的密切融合對醫(yī)學領域產(chǎn)生越來越重要的影響，成為解決教學資源匱乏、改善教學質(zhì)量的重要手段之一。事實上，豐富多彩的醫(yī)學教育資源中像臨床實操視頻、3D解剖圖、醫(yī)學影像圖片、虛擬實驗室等也更適合通過慕課模式加以呈現(xiàn)升華。

因此，若通過慕課與虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合，開展臨床技能的在線培訓，通過線上線下結(jié)合的混合式教學模式就可有效緩解以上問題。同時由于慕課的開放性，加之大數(shù)據(jù)的發(fā)掘利用，將會使得培訓的各個環(huán)節(jié)容易被監(jiān)督，這反過來能夠促進繼續(xù)醫(yī)學教育培訓質(zhì)量的提升，推動繼續(xù)醫(yī)學教育模式的升級。

（三）緩解學習者工學矛盾問題，實現(xiàn)以醫(yī)生為中心的終身學習

由于醫(yī)護人員普遍工作繁重，工作與培訓時間相矛盾已經(jīng)成為目前我國醫(yī)生參加繼續(xù)教育培訓最大的難題。當慕課充分發(fā)展后，就能做到讓每個學習者根據(jù)自己的興趣、自己的程度、自己的學習節(jié)拍和速度來學習自己感興趣的知識，繼續(xù)醫(yī)學教育培訓不再因時空限制而使得醫(yī)護人員出現(xiàn)心有余而力不足的尷尬處境。

綜上所述，利用慕課模式會推動繼續(xù)醫(yī)學教育培訓從傳統(tǒng)單純的面授向線上線下相結(jié)合的混合式培訓模式發(fā)展。它的發(fā)展?jié)摿Α⒈憩F(xiàn)力以及大規(guī)模低成本的普及率，是傳統(tǒng)面對面培訓無法比擬的。通過這種方式，能在短時間內(nèi)形成一批有較高水平、可供不同背景醫(yī)生選擇的高水平課程。這將成為推進繼續(xù)醫(yī)學教育改革、改善培訓質(zhì)量、實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學教育模式升級的重要契機。

三、繼續(xù)醫(yī)學教育培訓如何慕課

（一）充分利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)，開發(fā)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育臨床技能培訓課程庫

當前國內(nèi)的各類遠程醫(yī)學教育雖然可以滿足各級醫(yī)護人員及臨床醫(yī)學生對理論知識的學習要求，但難以滿足其對臨床技能和實踐動手操作能力學習的需求，這些技能的學習實際上仍得靠傳統(tǒng)的師徒面授形式來進行。這也恰恰是制約在線醫(yī)學教育培訓發(fā)展的主要原因。因此，應該綜合利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、模擬技術(shù)等各類新興技術(shù)，針對不同層次、不同專業(yè)、不同地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的需要，開發(fā)出優(yōu)質(zhì)實用、針對性強的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓課程。尤其是需要補充大量臨床技能在線培訓課程，并逐步形成繼續(xù)醫(yī)學教育培訓在線課程庫和數(shù)字資源庫。

（二）利用慕課模式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源的大規(guī)模分享

當擁有了優(yōu)質(zhì)的培訓課程資源，就可以利用慕課模式進行全國范圍內(nèi)分享，通過線上線下相結(jié)合的混合式學習方式開展學習。美國醫(yī)學教育家米勒教授（George Miller）構(gòu)建的“米勒金字塔”（Millers Pramid）勾畫了培養(yǎng)醫(yī)務人員醫(yī)學知識與臨床能力標準的金字塔模型，該模型明確標明了醫(yī)學學習者由知識累積到臨床實踐訓練的能力發(fā)展的各個階段目標。由塔底到塔尖，第一層是醫(yī)學專業(yè)知識與操作理論層（Knows），即醫(yī)學基礎理論與臨床操作理論知識的學習與記憶；第二層是醫(yī)學知識的應用能力層（knows how）是指對醫(yī)學知識的理解與融會貫通；第三層是臨床操作表現(xiàn)（shows how），是運用所學醫(yī)學知識演練臨床思維與技能；第四層是真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)（Does）。因此，根據(jù)米勒金字塔模型，在線繼續(xù)醫(yī)學教育可提供前三個層次的培訓：

1.理論培訓

此類型主要以專業(yè)知識和操作理論更新學習為主，主要包括醫(yī)學研究新進展、新發(fā)現(xiàn)；新技術(shù)、新設備的臨床應用；對醫(yī)務工作者的職業(yè)道德教育、相關(guān)政策法規(guī)等。醫(yī)生根據(jù)自己的需求選擇相應的課程內(nèi)容，如在學習過程中遇到問題也可以與在線課程主講教師或其他醫(yī)生進行線上異步交流學習。從而使醫(yī)務人員及時跟蹤了解世界醫(yī)學發(fā)展前沿和新進展，引進和吸收最新醫(yī)學科技成果，提升創(chuàng)造力、創(chuàng)新力。

2.觀摩培訓

對醫(yī)學知識的理解與融會貫通重點強調(diào)知道如何應用以上理論知識。醫(yī)生可以通過 “看別人怎么做”來實現(xiàn)這一目標。觀摩培訓可為醫(yī)生提供多元化的臨床技能相關(guān)學習資源，如臨床技能操作視頻、手術(shù)示教視頻資料、專家會診過程視頻等。對于較復雜的內(nèi)容，醫(yī)生可異步反復觀摩學習。

3.臨床技能的虛擬實踐培訓

在較好地掌握了臨床理論知識及如何應用的基礎上，醫(yī)生可通過利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)及各種醫(yī)學影像數(shù)據(jù)資源在計算機中建立的虛擬診室、病房或手術(shù)室對新的臨床技術(shù)進行在線“虛擬實踐”。對于復雜的環(huán)節(jié)還可進行反復操作，從而逐漸熟練并掌握某臨床技能。醫(yī)生的“虛擬實踐”被系統(tǒng)記錄下來可接受線上虛擬學習社區(qū)的同伴和專家的點評指導，然后針對同伴和專家的反饋及時糾正自己的操作。最后在對某臨床技能足夠熟練的基礎上再進行真實的工作環(huán)境進行臨床實踐。這將成為青年醫(yī)師臨床技能培訓的一個有效途徑。

（三）逐步形成“以受訓者為中心”培訓模式，提升培訓質(zhì)量

通過慕課與虛擬技術(shù)相結(jié)合及線上線下相結(jié)合的方式，青年醫(yī)師完全可以根據(jù)自己現(xiàn)有的技術(shù)和能力、專業(yè)背景，選擇適合自己的繼續(xù)教育培訓資源，通過在線更新理論知識，通過模擬訓練來提升自身臨床技能或習得新的醫(yī)療技術(shù)，從而實現(xiàn)由以病人為中心的培訓模式向以受訓者為中心的繼續(xù)醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變。

四、結(jié)語

在終身教育成為生存概念、知識技術(shù)日新月異的今天，我國衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，人民群眾對健康的需求日益增長，對醫(yī)學發(fā)展水平提出了更高的要求，廣大衛(wèi)生技術(shù)人員對高質(zhì)量的繼續(xù)醫(yī)學教育的需求日益迫切。然而我國目前的高質(zhì)量的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資源供給遠不能滿足醫(yī)務人員日益增長的需求，傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓方式也無法解決這一供需矛盾。幸運的是，“互聯(lián)網(wǎng)+”為繼續(xù)醫(yī)學教育帶來了新的契機，隨著慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新的教育模式及虛擬現(xiàn)實技術(shù)等各類新興技術(shù)在醫(yī)學教育中的逐漸應用，繼續(xù)醫(yī)學教育必將迎來革命性的變化，終將實現(xiàn)真正“以受訓者為中心”的繼續(xù)醫(yī)學教育模式。

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