李現(xiàn)令　劉婷婷　張欽明　賈立群

[摘要] 目的 探討在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下手法復(fù)位治療睪丸扭轉(zhuǎn)的可行性。 方法 選取2012年1月～2016年6月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急癥外科的睪丸扭轉(zhuǎn)患兒101例，在彩色多普勒超聲檢測(cè)和引導(dǎo)下對(duì)其中76例患者進(jìn)行手法復(fù)位，觀察手法復(fù)位成功率。 結(jié)果 76例（左側(cè)扭轉(zhuǎn)48例，右側(cè)扭轉(zhuǎn)28例）患兒中經(jīng)手法復(fù)位獲得成功病例63例（左側(cè)成功41例，右側(cè)成功22例），總成功率為82.89%。9例復(fù)位不全，4例失敗。 結(jié)論 站立位非麻醉狀態(tài)下超聲引導(dǎo)手法復(fù)位有利于提高睪丸扭轉(zhuǎn)（尤其是睪丸不全扭轉(zhuǎn)）手法復(fù)位的成功率和可操作性。急診手術(shù)前及時(shí)行手法復(fù)位有助于提高扭轉(zhuǎn)睪丸挽救率。此技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用有望降低睪丸扭轉(zhuǎn)造成的睪丸切除率。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；睪丸扭轉(zhuǎn)；手法復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（c）-0092-04

Experience of manual reduction under color Doppler sonography in the treatment of testicular torsion

LI Xianling1 LIU Tingting1 ZHANG Qinming2▲ JIA Liqun3

1.Department of Emergency Surgery， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China； 2.Department of Pediatric Surgery， United Family Hospital， Beijing 100016， China； 3.Department of Ultrasonic Image， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of manual reduction under color Doppler sonography in the treatment of testicular torsion. Methods 101 children with testicular torsion were enrolled from January 2012 to June 2016 in Emergency Surgery Department of Beijing Children's Hospital， Capital Medical University. 76 patients were conducted manual reduction under color Doppler sonography. Manual reduction success rate was observed. Results Among 76 cases （left side of 48 cases， right side of 28 cases）， 63 cases were successfully reduced （left side of 41， right side of 22）. Total success rate was 82.89%. 9 cases were not reduced completely and 4 cases failed. Conclusion Upright ultrasound-guided manual reduction without general anesthesia may improve manual reduction success rate and maneuverability of testicular torsion （especially for incomplete testicular torsion）. Manual reduction may help increase the rate of testicular salvage in a timely manner before emergency surgery and should extend this skill to primary hospital with attempt to reduce the possibility of testicular resection caused by testicular torsion.

[Key words] Ultrasonic examination； Testicular torsion； Manual reduction

睪丸扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的小兒外科陰囊急癥。臨床表現(xiàn)為患側(cè)睪丸疼痛、腫脹及觸痛并進(jìn)行性加重，可有同側(cè)下腹或腹股溝區(qū)及大腿的牽涉痛。睪丸完全缺血超過(guò)6 h、其壞死概率極高。因此，如不能在6～8 h內(nèi)手術(shù)復(fù)位就會(huì)造成睪丸壞死并睪丸切除，而睪丸切除對(duì)患兒的生理及心理發(fā)育、生育功能將產(chǎn)生一定的影響[1]。故盡早復(fù)位是挽救睪丸的關(guān)鍵。手術(shù)復(fù)位加睪丸固定是目前通常選擇的治療方法。然而，患兒手術(shù)復(fù)位需要辦理住院手續(xù)、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前化驗(yàn)、心電圖、胸部X線片等相關(guān)檢查），而這一過(guò)程需要消耗一定的時(shí)間（一般1～1.5 h）。而這段時(shí)間對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)患兒來(lái)說(shuō)極其寶貴。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，扭轉(zhuǎn)睪丸缺血壞死的概率會(huì)大大增加。另外，對(duì)于一般的基層醫(yī)院能夠診斷睪丸扭轉(zhuǎn)，但是沒(méi)有專門的小兒外科醫(yī)生往往需要轉(zhuǎn)院，這樣就耽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，故在急診手術(shù)前或轉(zhuǎn)院前及時(shí)行手法復(fù)位就可以改善睪丸的血流，有助于提高睪丸挽救率。手法復(fù)位雖具有簡(jiǎn)便迅速的特點(diǎn)，但由于徒手復(fù)位時(shí)僅憑操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，帶有較大盲目性和不確定性，成功率不高。本研究在彩色多普勒超聲檢測(cè)和引導(dǎo)下對(duì)76例睪丸扭轉(zhuǎn)患兒進(jìn)行手法復(fù)位，并對(duì)實(shí)施手法復(fù)位的方法技巧和治療效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年6月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急癥外科的睪丸扭轉(zhuǎn)患兒101例，年齡3個(gè)月～17歲，平均（8.35±5.70）歲。其中76例患兒進(jìn)行手法復(fù)位；25例未能行手法復(fù)位，其中因患兒家長(zhǎng)簽字拒絕行手法復(fù)位者13例，因時(shí)間超過(guò)48 h致睪丸腫脹嚴(yán)重且有感染發(fā)燒癥狀未行手法復(fù)位者12例。76例手法復(fù)位患兒發(fā)病至就診時(shí)間0～<2 h有31例，2～<6 h有18例，6～<10 h有13例，10～<24 h有11例，24～48 h有3例。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 采用Acuson 128XP/10、GE Logiq 7型彩超儀，使用5～13 MHz寬頻線陣探頭，選用小器官軟件設(shè)置。檢查時(shí)患兒平躺于超聲檢查床上，兩腿分開充分暴露陰囊，對(duì)睪丸、附睪及精索進(jìn)行多切面的連續(xù)掃查，患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，觀察睪丸和附睪的形態(tài)、位置、回聲、血流灌注及睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）情況。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有典型癥狀與體征的臨床高度疑似患者（如突發(fā)起病、睪丸及附睪位置異常、Prehn征陽(yáng)性、患側(cè)提睪反射消失等），經(jīng)超聲雙側(cè)對(duì)比觀察，患側(cè)睪丸內(nèi)血流消失診斷為睪丸完全扭轉(zhuǎn)；睪丸內(nèi)血流減少伴RI（≥0.8）明顯增高診斷為睪丸不全扭轉(zhuǎn)。睪丸血流分布與同一患者健側(cè)比較，當(dāng)兩側(cè)血流對(duì)稱分布時(shí)判斷為正常。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)與發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短及扭轉(zhuǎn)度數(shù)無(wú)關(guān)。

1.2.3 手法復(fù)位 疼痛較輕者在非麻醉狀態(tài)下復(fù)位，疼痛較劇烈者給予水合氯醛0.5 mL/kg口服或灌腸，患兒均采取站立位，在超聲引導(dǎo)下首先縱向輕輕牽拉睪丸，隨即放松睪丸，時(shí)間較短輕度腫脹者，可以感覺(jué)到睪丸旋轉(zhuǎn)的方向（根據(jù)彈性扭轉(zhuǎn)回縮原理）。然后再固定精索根部，輕柔上推扭轉(zhuǎn)的睪丸，沿著睪丸旋轉(zhuǎn)感的方向進(jìn)行復(fù)位。時(shí)間長(zhǎng)腫脹較著者，即使縱向輕輕牽引亦無(wú)法感覺(jué)到睪丸旋轉(zhuǎn)方向，故復(fù)位方向根據(jù)睪丸習(xí)慣性扭轉(zhuǎn)方向（左側(cè)多為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，右側(cè)多為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)），做相反方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位。復(fù)位時(shí)，輕輕托起睪丸，手法輕柔，并記住旋轉(zhuǎn)度數(shù)。非麻醉狀態(tài)下至疼痛明顯減輕或消失，B超監(jiān)控下睪丸解剖位置正常，且不再轉(zhuǎn)回以前的位置。同時(shí)患側(cè)睪丸、附睪血流信號(hào)增多，為手法復(fù)位成功的標(biāo)志。手法復(fù)位后，睪丸、附睪血供不恢復(fù)或RI> 0.85，以及疼痛不緩解或反而加重者，必須行急診手術(shù)探查；復(fù)位成功者，為去除病因和預(yù)防再扭轉(zhuǎn)，可擇期行睪丸固定術(shù)[2]。

2 結(jié)果

76例（左側(cè)扭轉(zhuǎn)48例，右側(cè)扭轉(zhuǎn)28例）患兒中經(jīng)手法復(fù)位獲得成功病例63例（左側(cè)成功41例，右側(cè)成功22例），總成功率為82.89%，復(fù)位后患兒疼痛消失，超聲檢查睪丸、精索及附睪血運(yùn)良好。其余13例（9例復(fù)位不全，4例失敗）立即行手術(shù)探查，手術(shù)取陰囊縱行或水平切口，復(fù)位后觀察睪丸血運(yùn)，如果睪丸血運(yùn)較好，將睪丸白膜縫合固定于陰囊肉膜；如果復(fù)位后觀察5 min睪丸血運(yùn)無(wú)恢復(fù)，可用溫鹽水熱敷精索、利多卡因局部注射于精索，以幫助恢復(fù)睪丸血運(yùn)。經(jīng)上述處理后，觀察睪丸顏色15～20 min無(wú)變化，切開睪丸包膜，沒(méi)有新鮮血液滲出，則行睪丸切除。所有復(fù)位成功病例，為去除病因和預(yù)防再扭轉(zhuǎn)，均經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備后行睪丸固定術(shù)。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是常見的陰囊急診，多起病急。年長(zhǎng)兒多能提供較為準(zhǔn)確的病史，但小年齡幼兒往往不能夠提供準(zhǔn)確的病史，大部分小年齡幼兒以持續(xù)性或間斷性哭鬧而就診。睪丸扭轉(zhuǎn)的主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)睪丸疼痛、腫脹、精索增粗，患側(cè)睪丸可上移成橫位，陰囊抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提睪肌反射消失，常伴有惡心、嘔吐等；急性發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，常被誤診或疑診為睪丸炎、附睪炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等疾病[3]。由于臨床表現(xiàn)與急性睪丸炎、附睪炎以及睪丸附件扭轉(zhuǎn)類似，以致睪丸扭轉(zhuǎn)容易漏診、誤診。表現(xiàn)為急性下腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)患者，常被誤診為闌尾炎、嵌頓疝或其他腹部疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如馬允等[4]報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)誤診為闌尾炎引起醫(yī)療糾紛。

文獻(xiàn)報(bào)道，如能在扭轉(zhuǎn)后5 h內(nèi)復(fù)位，睪丸存活率約83%，10 h內(nèi)復(fù)位為70%，超過(guò)10 h復(fù)位為20%，超過(guò)24 h復(fù)位則睪丸壞死不可避免[5-6]。同樣亦有研究報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)在6 h內(nèi)得到治療，挽救睪丸成功率為90%～100%；6～12 h內(nèi)得到治療，挽救睪丸成功率20%～50%；12～24 h內(nèi)得到治療，挽救睪丸成功率0%～10%[7-9]。睪丸缺血4～6 h，生精功能將喪失[10]。缺血10 h，睪丸生精和內(nèi)分泌功能完全破壞[11]。睪丸梗死的發(fā)生與時(shí)間呈正相關(guān)[12]。

睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)后與扭轉(zhuǎn)的程度亦有很大的關(guān)系。有報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)>360°，4 h即可能出現(xiàn)睪丸壞死，睪丸扭轉(zhuǎn)180°～360°，可能扭轉(zhuǎn)12 h也不會(huì)壞死。但是，當(dāng)扭轉(zhuǎn)度數(shù)>360°，時(shí)間>24 h時(shí)，100%會(huì)出現(xiàn)睪丸壞死或術(shù)后逐漸萎縮[13-14]。

臨床上有的學(xué)者判斷是否保留睪丸的標(biāo)準(zhǔn)采用Adra評(píng)分系統(tǒng)。覃道銳等[15]采用的Adra評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)Adra三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，按活檢切口有無(wú)出血及出血出現(xiàn)的時(shí)間分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)：出血明顯而迅速；Ⅱ級(jí)：10 min內(nèi)有出血；Ⅲ級(jí)：10 min內(nèi)無(wú)出血。以組織病理學(xué)診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)評(píng)分低者予保留睪丸，評(píng)分高者與家屬溝通后決定是否切除壞死睪丸。對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)者常規(guī)行對(duì)側(cè)睪丸固定手術(shù)。術(shù)后予常規(guī)換藥等治療。切口基本愈合、無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)可以出院。術(shù)后門診隨訪1～5個(gè)月。隨訪方法為超聲檢查。部分患兒檢測(cè)血液睪酮水平。對(duì)于評(píng)定為Ⅲ級(jí)的患兒除家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留睪丸外，否則切除患側(cè)睪丸。術(shù)中Adra評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)睪丸預(yù)后有指導(dǎo)意義，但該種評(píng)價(jià)方法是在術(shù)中探查時(shí)才能使用的方法，有一定損傷性，故術(shù)前評(píng)判還是使用無(wú)損傷性的措施為好。

王云等[1]研究顯示，睪丸切除率與年齡、居住地、首診醫(yī)院、確診時(shí)間、誤診情況、睪丸扭轉(zhuǎn)程度等有關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高的年齡段為嬰幼兒和青春期，而睪丸切除患兒較睪丸固定患兒年齡偏小，考慮年齡小的患兒不易配合檢查，且不能準(zhǔn)確自述病癥及疼痛部位，因此不易診斷，同時(shí)年齡小的患兒提睪肌反應(yīng)較強(qiáng)，睪丸活動(dòng)度大以及有回縮睪丸的可能性，提高了發(fā)病率。居住周邊區(qū)縣及外埠的患兒、首診非?？漆t(yī)院的患兒均可能因此明顯影響確診時(shí)間。睪丸扭轉(zhuǎn)使精索內(nèi)的血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起睪丸缺血、壞死，而扭轉(zhuǎn)程度直接影響患側(cè)睪丸的血運(yùn)，因此睪丸扭轉(zhuǎn)程度高的患兒睪丸切除的風(fēng)險(xiǎn)較高。遇嬰幼兒或青春期患者發(fā)生睪丸疼痛、腫脹、移位等情況時(shí)，應(yīng)高度重視，盡快行彩色多普勒超聲檢查，盡早明確診斷，積極手法復(fù)位處置。要向男童家長(zhǎng)做好宣傳，一旦發(fā)生睪丸疼痛、腫脹、移位等情況應(yīng)盡快到就近的醫(yī)院就診，首診最好選擇專科醫(yī)院。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)非專科醫(yī)院急診科和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)該病的?？浦R(shí)培訓(xùn)，一旦接診，能夠準(zhǔn)確判斷、正確處理。

睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死與扭轉(zhuǎn)時(shí)間和程度密切相關(guān)。因此早期診斷、早期正確處置，對(duì)降低睪丸切除率，提高睪丸扭轉(zhuǎn)患兒生活質(zhì)量至關(guān)重要。彩色多普勒超聲是目前臨床診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的主要技術(shù)手段之一，可檢測(cè)到患側(cè)睪丸血流減少伴RI增高，甚至患側(cè)睪丸內(nèi)血流消失，而睪丸周圍的血流正常甚至增多。

睪丸扭轉(zhuǎn)的手法復(fù)位可在門診無(wú)麻醉的情況下完成。其操作是向睪丸扭轉(zhuǎn)相反的方向復(fù)位睪丸，以疼痛突然緩解，體格檢查睪丸位置正常為復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)。門診初步手法復(fù)位或許可以減輕睪丸扭轉(zhuǎn)缺血程度，如有條件，急診接診醫(yī)師可以嘗試手法復(fù)位。另外，對(duì)于偏遠(yuǎn)和基層醫(yī)院掌握此項(xiàng)技術(shù)可以有效降低睪丸切除率。Garel等[16]報(bào)道，超聲檢測(cè)下手法復(fù)位成功率會(huì)更高。睪丸扭轉(zhuǎn)的本質(zhì)是睪丸的缺血/再灌注損傷，長(zhǎng)時(shí)間的缺血性損傷再加上再灌注的二重打擊，造成睪丸生精細(xì)胞凋亡，影響精子發(fā)生。另外，國(guó)外有些學(xué)者報(bào)道，對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)患兒，術(shù)前接受局部冷敷以及應(yīng)用一些藥物可以減少術(shù)后的缺血/再灌注損傷[17-20]。但是這些處理多數(shù)停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

睪丸扭轉(zhuǎn)需要早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)有效處理。早期診斷需要仔細(xì)詢問(wèn)患者的發(fā)病情況、誘因，結(jié)合體格檢查及睪丸、附睪、精索彩超來(lái)綜合判斷。早期處理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[21]。本研究采取站立位，在超聲引導(dǎo)下首先縱向輕輕牽拉睪丸，隨即放松睪丸，時(shí)間較短輕度腫脹者，可以感覺(jué)到睪丸旋轉(zhuǎn)的方向（根據(jù)彈性扭轉(zhuǎn)回縮原理）。然后再固定精索根部，輕柔上推扭轉(zhuǎn)的睪丸，沿著睪丸旋轉(zhuǎn)感的方向進(jìn)行復(fù)位。不但使睪丸在自身重力作用下容易復(fù)位，而且能雙側(cè)對(duì)比觀察睪丸在自然下垂?fàn)顟B(tài)下，其位置是否恢復(fù)正常。時(shí)間長(zhǎng)腫脹較著者，即使縱向輕輕牽引亦無(wú)法感覺(jué)到睪丸旋轉(zhuǎn)方向，故復(fù)位方向根據(jù)睪丸習(xí)慣性扭轉(zhuǎn)方向（左側(cè)多為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，右側(cè)多為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)），做相反方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位。通過(guò)研究和體會(huì)，該手法復(fù)位是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、便捷、高效的急診治療睪丸扭轉(zhuǎn)的方法，該方法自實(shí)施以來(lái)患兒和/或家屬的滿意度明顯提高。急診手術(shù)前及時(shí)行手法復(fù)位有助于提高睪丸扭轉(zhuǎn)壞死挽救率，值得在基層或有條件的醫(yī)院開展實(shí)施。同時(shí)也期待它的推廣可以有效地降低整體睪丸扭轉(zhuǎn)造成的睪丸切除率。

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（收稿日期：2016-07-20 本文編輯：李亞聰）