焦 虹，肖興軍，朱雨嵐

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用探討

焦 虹，肖興軍，朱雨嵐*

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)方法已無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要，PBL逐漸成為主流教學(xué)模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）的目的在于培養(yǎng)臨床一線技能型人才，將PBL教學(xué)法應(yīng)用于規(guī)培教學(xué)中符合當(dāng)前教學(xué)實(shí)際需要。

PBL教學(xué)法；神經(jīng)內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)

PBL教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows于1969年在加拿大Macmaster大學(xué)提出，是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生自己尋找解決問(wèn)題的方法，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題能力以及獨(dú)立思考能力、邏輯思維能力非常有效[1，2]，已被各醫(yī)學(xué)院校廣泛使用。

我國(guó)于2015年全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)陪）工作，預(yù)計(jì)到2020年，所有新進(jìn)臨床醫(yī)師均要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)培工作任重而道遠(yuǎn)，其主要任務(wù)是培養(yǎng)臨床一線技能型人才，這就對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法提出了要求。綜合以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)谏窠?jīng)內(nèi)科規(guī)培教學(xué)中，重視學(xué)生能力和素質(zhì)培養(yǎng)，突出學(xué)生主體地位，加強(qiáng)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)、獨(dú)立思考與解決問(wèn)題能力。

1 教學(xué)目標(biāo)

神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培的教學(xué)目標(biāo)是使規(guī)培生掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本理論，掌握常用的診斷與治療方法，培養(yǎng)規(guī)培生靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決具體問(wèn)題的能力。通過(guò)PBL教學(xué)使規(guī)培生建立臨床思維，結(jié)合具體病例掌握神經(jīng)內(nèi)科基本知識(shí)、基本技能、基本操作，以病人存在的實(shí)際問(wèn)題為學(xué)習(xí)和工作的中心，全面發(fā)展，努力成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。

2 組織實(shí)施

2.1 成立PBL學(xué)習(xí)小組

規(guī)培生到科后，我們改變以往將其分配給各住院醫(yī)師帶教的傳統(tǒng)模式，成立PBL學(xué)習(xí)小組，包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各一名，2～3名規(guī)培生，其中主治醫(yī)師為小組負(fù)責(zé)人。師生自我介紹，可消除規(guī)培生的陌生感和緊張感。開(kāi)展臨床工作前，先由教師帶領(lǐng)規(guī)培生參觀病房并介紹病房基本設(shè)置和總體情況，讓規(guī)培生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病房有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，使其盡快進(jìn)入角色并樹(shù)立自信心——我是一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。然后，教師向規(guī)培生詳細(xì)講解PBL教學(xué)的具體過(guò)程和目的，使規(guī)培生知道如何在有限的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)培任務(wù)。教師鼓勵(lì)規(guī)培生在小組討論時(shí)積極發(fā)言，大膽闡述自己的觀點(diǎn)、定位定性診斷和治療方案。無(wú)論規(guī)培生發(fā)言對(duì)與錯(cuò)，小組成員均不應(yīng)輕視，有不同觀點(diǎn)可隨時(shí)提出，這樣，既可以培養(yǎng)規(guī)培生在公開(kāi)場(chǎng)合表達(dá)自己觀點(diǎn)的能力，又可以防止挫傷其參與積極性，為其獨(dú)立診治神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)實(shí)施

在明確了PBL教學(xué)過(guò)程和目的之后，規(guī)培生開(kāi)始接觸病人，一般以剛?cè)朐旱牟∪藶樽詈?。?guī)培生向病人及其親屬詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，并將結(jié)果報(bào)告全組，問(wèn)診或體格檢查有遺漏或錯(cuò)誤時(shí)，規(guī)培生間相互指正、補(bǔ)充，必要時(shí)教師可給予提示。之后，組織小組討論，讓詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查的規(guī)培生匯報(bào)、歸納、分析病人病史與臨床特點(diǎn)并提出初步臨床診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，進(jìn)一步診療方案（對(duì)于初期實(shí)習(xí)的規(guī)培生而言有一定難度，可循序漸進(jìn)），其他規(guī)培生可提出不同意見(jiàn)。通常規(guī)培生在討論中會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在問(wèn)診、體格檢查方面的遺漏和錯(cuò)誤，可自行解決，若規(guī)培生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，教師應(yīng)提示并進(jìn)行必要的講解。

討論后組織規(guī)培生第二次接觸病人，補(bǔ)充遺漏、糾正查體錯(cuò)誤。最后，由教師對(duì)規(guī)培生病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查過(guò)程和討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出最終診療方案及定位、定性診斷思路。在此過(guò)程中教師鼓勵(lì)規(guī)培生提出不同見(jiàn)解，并將這些問(wèn)題歸納、總結(jié)，分配給規(guī)培生，作為自學(xué)內(nèi)容。規(guī)培生通過(guò)查找資料，包括教科書(shū)、雜志、網(wǎng)絡(luò)、圖譜等，尋找答案，然后匯總討論。該過(guò)程充分調(diào)動(dòng)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性，使其對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病產(chǎn)生興趣，培養(yǎng)工作責(zé)任感和自豪感。

2.3 存在的問(wèn)題

規(guī)培生在教師指導(dǎo)下管理病人，觀察病情發(fā)展變化、輔助檢查結(jié)果以及治療效果，能夠較全面地掌握病人臨床資料。同時(shí)，通過(guò)自學(xué)、小組討論擴(kuò)充了疾病相關(guān)知識(shí)。第一次討論后3～5天，組織第二次討論，培規(guī)生首先交流自學(xué)心得，對(duì)比初步診斷和實(shí)際診斷是否相符、第一次小組討論結(jié)果與實(shí)際診療方案、臨床分析方法的差異，尋找原因，闡述診斷思路以及下一步診療計(jì)劃。

待病人的診斷和治療有了明確結(jié)論之后，組織第三次小組討論。首先，由負(fù)責(zé)該病人的規(guī)培生匯報(bào)病人入院時(shí)的臨床表現(xiàn)，體格檢查、輔助檢查結(jié)果，介紹入院后診療過(guò)程及臨床分析、診療思路，其他規(guī)培生補(bǔ)充，并闡述自己的意見(jiàn)及自學(xué)心得。最后，由教師歸納總結(jié)并對(duì)每個(gè)人的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3 教學(xué)效果與體會(huì)

3.1 PBL教學(xué)法的作用與優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以“提出問(wèn)題，建立假設(shè)，收集資料，討論假設(shè)，總結(jié)”的五階段教學(xué)代替“組織教學(xué)，復(fù)習(xí)舊課，上新課，鞏固新課，布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維、橫向思維以及靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力，使其逐步成為一名合格的醫(yī)生。

通過(guò)實(shí)踐我們認(rèn)識(shí)到，PBL教學(xué)法不僅能激發(fā)規(guī)培生探索知識(shí)的興趣，而且能開(kāi)發(fā)其探求真知的潛能，在使其獲得新知識(shí)的同時(shí)掌握分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法，強(qiáng)化了探尋知識(shí)與解決問(wèn)題能力。規(guī)培的目的在于培養(yǎng)規(guī)培生自主創(chuàng)新、獨(dú)立完成臨床工作的能力，使其具備較強(qiáng)的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力。PBL教學(xué)法正是適應(yīng)這一要求的新型教學(xué)法，值得推廣應(yīng)用。

3.2 PBL教學(xué)法的不足

沒(méi)有任何一種事物是完美的，PBL教學(xué)法也不例外。其不足主要表現(xiàn)在：（1）部分規(guī)培生和教師對(duì)于教學(xué)模式的改變需要較長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)；（2）課前準(zhǔn)備需要大量時(shí)間和學(xué)習(xí)資源的支持；（3）現(xiàn)行教學(xué)進(jìn)度仍然是按照傳統(tǒng)教學(xué)模式安排的，規(guī)培生學(xué)習(xí)任務(wù)重、壓力大，很難充分準(zhǔn)備。

規(guī)陪生年齡一般在30歲左右，精力充沛，記憶力和理解力強(qiáng)，正處在決定其能不能成為一名稱(chēng)職的臨床工作者，能不能出成果、有作為的重要時(shí)期。這是壓力也是動(dòng)力，推動(dòng)我們將規(guī)培工作做得更好。我們將繼續(xù)發(fā)揮PBL教學(xué)的巨大優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不足之處進(jìn)行改良，使其在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培工作中發(fā)揮更大作用，推動(dòng)我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)教育事業(yè)快速發(fā)展。

[1]Mc Parland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of prolembased learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry[J].Med Educ，2004（38）：859-867.

[2]Doehy F，Segers M，Van denBossche P，et a1.Effects of problem-based learning：ameta-analysis[J].Learning and Instruction，2003（13）：533-538.

（*通訊作者：朱雨嵐）

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