(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

直腸子宮內(nèi)膜異位癥 (rectal endometriosis，RE)是指具有生長活力的子宮內(nèi)膜組織異位生長累及直腸壁，受卵巢激素周期性影響，出現(xiàn)肛門墜脹、 里急后重、 經(jīng)期便血等臨床癥狀的疾病，臨床上易漏診或誤診為直腸腫瘤[1]。 山西省腫瘤醫(yī)院自2015～2017年共收治8例直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RE患者8例，均已婚。年齡32～52歲，平均(36.82±1.92)歲， 病史3個月～1年。 其中5例有典型的直腸刺激癥狀，2例表現(xiàn)為腹脹、腹痛，1例有肛門墜脹感。

1.2 診斷

本組1例在行婦科檢查時發(fā)現(xiàn)直腸病變。3例術(shù)前誤診為直腸癌，2例術(shù)前誤診為直腸平滑肌瘤，1例誤診為直腸類癌，誤診率高達(dá)75%。病變部位最低距肛緣3 cm(1例)，最高距肛緣15 cm(1例)，1例位于12 cm處，5例位于7～9 cm處。5例肛診可觸及直腸壁腫物，位于黏膜下。8例均行結(jié)腸鏡檢查，其中1例檢查發(fā)現(xiàn)直腸外壓性病變，2例致直腸狹窄，內(nèi)鏡無法通過，余檢查黏膜均未見異常。結(jié)腸鏡活檢病理均提示為炎性。8例均行腹盆腔CT或MR檢查，5例發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹病變累及直腸，2例為直腸壁包塊，1例為直腸陰道隔腫物。直腸陰道隔腫物加做直腸腔內(nèi)超聲，并超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確為RE。

1.3 方法

8例患者中7例行手術(shù)治療，均行直腸前切除吻合術(shù)，1例密切觀察隨訪。手術(shù)患者中5例行腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

7例行手術(shù)治療患者術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥，術(shù)后癥狀消失，直腸無復(fù)發(fā)。1例患者年輕(32歲)、腫物位于直腸陰道隔，臨床癥狀輕，未治療，隨訪至今，仍有間斷肛門部憋脹不適。

3 討論

至今RE的病因尚不清楚，目前認(rèn)為經(jīng)血倒流是其重要發(fā)病原因。Sampson 經(jīng)血逆流學(xué)說認(rèn)為子宮位置和月經(jīng)血貯留部位有關(guān)，倒流的月經(jīng)血往往因重力關(guān)系，極易貯留在子宮直腸陷凹[1]。RE與經(jīng)血持續(xù)時間有關(guān)，人工流產(chǎn)次數(shù)與RE發(fā)病率成正比，其他不確定的因素有放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、晚婚晚育等。

目前RE的診斷仍存在一定困難， 僅10%的病例術(shù)前得到正確診斷。 RE主要是由于盆腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸壁所致，主要是腸壁生長，形成腫塊或?qū)е履c壁增厚、狹窄，極少累及直腸黏膜，故結(jié)腸鏡活檢難以取到相應(yīng)組織確診。RE的癥狀主要表現(xiàn)為直腸腫物、便血、肛門墜脹、里急后重感、腹瀉等，往往沒有特異性，導(dǎo)致診斷困難，易與直腸癌、直腸平滑肌瘤、直腸類癌等直腸腫瘤混淆。鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡、盆腔CT和直腸腔內(nèi)超聲有助于診斷[2]，但均有一定局限性，無法對包塊的性質(zhì)加以確定。本組8例中7例患者術(shù)前結(jié)腸鏡病理均報告為黏膜慢性炎。有學(xué)者用直腸腔內(nèi)超聲檢查直腸陰道隔RE侵犯直腸情況，發(fā)現(xiàn)其診斷直腸陰道隔RE的特異性及敏感性均較高[2,3]。本組1例患者術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲檢查后，行穿刺活檢明確診斷為RE。筆者認(rèn)為對于腹膜反折以下RE，可行直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理診斷，對于腹膜反折以上RE，是否可行內(nèi)鏡超聲檢查聯(lián)合內(nèi)鏡下穿刺活檢，尚需臨床進(jìn)一步實(shí)踐。也有學(xué)者通過腹腔鏡探查、確診。由于子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，其癥狀常伴月經(jīng)周期而改變。因此，對于有直腸包塊伴直腸刺激癥狀且有周期性加重的女性患者，應(yīng)警惕RE的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，行直腸指檢及婦科檢查。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除直腸癌后基本可確診RE，如果同時有其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，則更應(yīng)首先考慮RE的可能。穿刺活檢不失為診斷本病的一種可行辦法。

RE治療主要有藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療雖可緩解癥狀，但不能根治。因RE可引起腸壁纖維化，致腸腔狹窄、梗阻等癥狀，故RE的治療應(yīng)以手術(shù)治療為主[4]，并且手術(shù)可明確病理診斷。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)直腸受累情況而定，可行局部切除或前切除。本組患者8例中有7例行手術(shù)治療，因位置為中上段，均行直腸前切除術(shù)。手術(shù)方式可選取腹腔鏡或開放，兩者在手術(shù)安全性及根治性方面效果相當(dāng)[5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其探查范圍廣，可對腹腔進(jìn)行全面探查作出準(zhǔn)確診斷和定位。本組患者5例行腹腔鏡手術(shù)，效果顯著。故建議可將腹腔鏡作為RE手術(shù)的第一選擇。關(guān)于切緣的問題，有學(xué)者主張局部切除時切緣大于0.5 cm，低位前切除時大于1 cm[1]。本組患者術(shù)后標(biāo)本檢測切緣均大于1 cm，術(shù)后隨訪至今癥狀消失，直腸無復(fù)發(fā)。因RE雖為良性病變，卻具有惡性傾向，根據(jù)本組患者情況，切緣應(yīng)至少1 cm，才能使切緣陰性，避免復(fù)發(fā)；且隨著雙吻合技術(shù)的發(fā)展，直腸低位甚至超低位吻合也越來越簡便。

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[3] 曹莉莉,李宇迪,徐惠成.直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥11例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(3):214-217.

[4] 張好剛,王夫景,胡天明,等.直腸子宮內(nèi)膜異位癥21例的診斷及外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):744.

[5] 葛恒發(fā),于 仁，陶國全,等.腹腔鏡下結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(24):3392-3393.