何 寧，李 超，趙劍波，尹 坤

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南大理 671000）

胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位

何 寧，李 超，趙劍波，尹 坤*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南大理 671000）

目的：探討胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法：回顧2010年3月至2015年10月骨科收治胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者5例、胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨近端骨折患者1例采用胸鎖鉤接骨板治療。結(jié)果：術(shù)后6例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~16月，優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率83%，療效滿意。結(jié)論：胸鎖鉤接骨板能穩(wěn)定固定脫位胸鎖關(guān)節(jié)，對(duì)合并鎖骨近端骨折患者也能同時(shí)固定骨折及脫位，且能保留胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，是一種療效滿意的內(nèi)固定物。

胸鎖鉤接骨板；胸鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定

暴力常導(dǎo)致鎖骨骨折及其關(guān)節(jié)脫位，由于鎖骨為由內(nèi)向外走形，外側(cè)接觸暴力概率多于內(nèi)側(cè)，臨床上鎖骨骨折多發(fā)生于中段及外側(cè)，外側(cè)關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)）損傷亦多于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)（胸鎖關(guān)節(jié)）損傷。胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上少見(jiàn)，約占肩部所有關(guān)節(jié)脫位的1%〔1〕，少數(shù)嚴(yán)重暴力可致胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨近端骨折。直接暴力打擊鎖骨內(nèi)側(cè)端前方致鎖骨內(nèi)側(cè)端向胸骨后方脫位，脫位鎖骨內(nèi)側(cè)端可壓迫后方食管、氣管及頸部血管神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，同時(shí)患側(cè)上肢失去鎖骨支撐，可出現(xiàn)患肢肌力減弱，活動(dòng)受限，胸鎖關(guān)節(jié)疼痛。間接暴力由外側(cè)肩部沿鎖骨縱向向內(nèi)側(cè)傳遞，可致鎖骨內(nèi)側(cè)端向前或向后方脫位，少數(shù)后脫位病例鎖骨內(nèi)側(cè)端脫位后受胸骨阻擋可發(fā)生鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，鎖骨內(nèi)側(cè)端向后方折返，此類損傷所致胸鎖關(guān)節(jié)脫位幾乎無(wú)閉合復(fù)位可能。胸鎖關(guān)節(jié)前脫位可致胸鎖關(guān)節(jié)局部明顯隆起、畸形，局部疼痛，影響患肢活動(dòng)。部分胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者可通過(guò)閉合復(fù)位，但復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，難以通過(guò)外固定方法有效固定，多數(shù)患者仍會(huì)發(fā)生復(fù)位丟失，遺留關(guān)節(jié)慢性疼痛，少數(shù)患者對(duì)疼痛能夠耐受。

1 資料與方法

1.1一般資料我科于2010年3月至2015年10月骨科收治胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者5例、胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨近端骨折患者1例，均采用胸鎖鉤接骨板治療。男性5例，女性1例。年齡21~56歲，平均37歲。4例高墜傷，2例交通傷。入院時(shí)間6 h~7 d。5例患者均無(wú)其他合并損傷，1例合并患側(cè)少量氣胸，無(wú)呼吸衰竭及肺部感染。入院3~6 d后接受手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法患者仰臥，雙側(cè)肩胛間墊薄枕，氣管插管全身麻醉，肩部常規(guī)消毒鋪巾，沿患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)段切開(kāi)，切口內(nèi)側(cè)越過(guò)患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至胸骨中份后弧形向下切開(kāi)約2~3 cm，切口呈橫“L”形。逐層切開(kāi)，顯露鎖骨內(nèi)側(cè)段、胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨體外上部分，于胸骨切跡向胸骨體后方骨膜下小心剝離，注意保護(hù)胸鎖乳突肌附著點(diǎn)及避免損傷胸骨后臟器。清理破碎胸鎖關(guān)節(jié)軟骨盤，較大部分盡量保留，提拉鎖骨內(nèi)側(cè)端并保持患側(cè)肩外展，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)合并鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折患者則先復(fù)位骨折，過(guò)鎖骨髓腔予1枚克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位胸鎖關(guān)節(jié)脫位。于胸骨切跡處向胸骨體后方插入胸骨鉆孔導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器前方導(dǎo)管向胸骨鉆孔，鉆透胸骨后導(dǎo)向器后方有墊塊阻擋鉆頭，可避免鉆頭損傷胸骨后臟器。預(yù)先塑形接骨板，經(jīng)胸骨骨孔向后方穿入導(dǎo)引鋼纜，鋼纜頭部螺帽與胸鎖鉤接骨板鉤部頭端螺紋鎖緊，在鋼纜引導(dǎo)下由胸骨后方將接骨板鉤部穿出骨孔，接骨板體部予3~4枚皮質(zhì)骨螺釘固定于鎖骨近端。取下接骨板鉤頭端鋼纜，頭端螺紋擰入帶墊圈螺母壓緊胸骨前方骨皮質(zhì)。沖洗切口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶、胸肋韌帶，逐層縫合切口。見(jiàn)圖1。

圖1 胸鎖鉤接骨板治療圖

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢懸吊4~6周，術(shù)后第2天即指導(dǎo)患者功能鍛煉，術(shù)后3月內(nèi)患肢避免負(fù)重，術(shù)后1、2、3、6、9、12、16月門診復(fù)診，術(shù)后8~12月拆除內(nèi)固定物。

1.4療效評(píng)定采用Rockwood評(píng)分法評(píng)分。疼痛：無(wú)3分；輕微2分；中度1分；嚴(yán)重0分?；顒?dòng)范圍：正常3分；輕微受限（<25%）2分；中度減弱（25%~50%）1分；重度受限（>50%）0分。

肌力：正常3分；輕微減弱（<25%）2分；中度減弱（25%~50%）1分；嚴(yán)重減弱（>50%）0分。

日?；顒?dòng)受限：無(wú)3分；輕微2分；中度1分；嚴(yán)重0分。

主觀結(jié)果：優(yōu)3分；良2分；可1分；差0分。

總分13~15分為優(yōu)，10~12分為良，7~9分為可，7分以下為差。

2 結(jié)果

術(shù)后6例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~16月。術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)切口周圍血管神經(jīng)損傷，無(wú)氣胸等手術(shù)副損傷。術(shù)后第2天、1月、6月、12月復(fù)查鎖骨正位片，胸鎖關(guān)節(jié)無(wú)復(fù)位丟失，其中合并鎖骨近端骨折1例1月后有骨痂形成，6月后骨折愈合，6例患者無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。其中1例胸鎖關(guān)節(jié)后脫位患者術(shù)后1月仍感疼痛明顯，口服曲馬多片后疼痛緩解。依據(jù)Rockwood評(píng)分法〔2〕優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率83%，療效滿意。

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位難以維持穩(wěn)定復(fù)位狀態(tài)，如不復(fù)位可能遺留局部畸形，慢性疼痛，患肢活動(dòng)受限，甚至可能因脫位鎖骨壓迫后方食管、氣管及頸部血管神經(jīng)所致嚴(yán)重?fù)p傷。采用胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及合并鎖骨近端骨折，可解剖復(fù)位骨折脫位并穩(wěn)定固定。接骨板胸骨端采用鉤狀設(shè)計(jì)通過(guò)穿入胸骨骨孔，能保留胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，有效防止胸鎖關(guān)節(jié)退變發(fā)生，還能避免應(yīng)力集中于胸骨鎖骨交界處造成接骨板提前疲勞斷折〔3〕。接骨板鉤部及體部有多種長(zhǎng)度，適合不同體型且可兼顧固定鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位尚有克氏針固定法、T形接骨板固定、韌帶重建等其他方法?？耸厢樄潭赡艹霈F(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)并向后方移位損傷血管神經(jīng)、進(jìn)入胸腔〔4〕等風(fēng)險(xiǎn)。T形接骨板固定使胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)喪失，可能致接骨板早期松動(dòng)甚至斷裂，固定失效〔5〕。韌帶重建遠(yuǎn)期固定穩(wěn)定性尚待觀察。總之，胸鎖鉤接骨板是一種對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位及合并鎖骨近端骨折療效滿意的內(nèi)固定物。

〔1〕郭志明，林石明，林彬.T形鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位〔J〕.臨床骨科雜志，2002，5（3）：237-238.

〔2〕ROCKWOOD C A J，GORH G I，WIRTH M A，et al. Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint〔J〕.J Bone Joint Surg（Am），1997，79（3）：389-393.

〔3〕吳建軍，梁桂清，肖展豪，等.鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（14）：1119-1200.

〔4〕陳慶玉，程少文，寇冬權(quán)，等.胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后克氏針游走胸腔1例〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（1）：893.

〔5〕李明學(xué)，崔正默，徐龍吉，等.T型鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位8例〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（27）：97-98.

On the Sternoclavicuar Hook Plate for the Treatmentof Sternoclavicular Joint Dislocation

He Ning,Li Chao,Zhao Jianbo,Yin Kun*
（Departmentof Orthopaedics,The FirstAffiliated Hospitalof Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the clinical effect of the sternoclavicuar hook plate for the treatment of sternoclavicular joint dislocation.Methods:5 cases of dislocation of sternoclavicular joint,and 1 case of dislocation ofsternoclavicular jointcombined with fracture of the sternal end clavicle in the Department of Orthopaedics from March 2010 to October 2015 were operated with sternoclavicuar hook plate fixation.Results:All 6 patients had been followed-up for 12-16 months,with the result 4 cases were in excellent recovery,1 case was good,1 case was acceptable,and the the rate of excellent and good was 83%.The clinical effect is satisfied.Conclusion:The sternoclavicuar hook plate can fix dislocation ofsternoclavicular jointfirmly.Itcan fix sternoclavicular joint dislocation combined with fracture of the sternal end clavicle,and can keep the jiggle of the sternoclavicular joint,which is a satisfactory curative effectofinternalfixation.

sternoclavicuar hook plate;dislocation ofsternoclavicular joint;internalfixation

R687.3

B

2096-2266（2017）04-0049-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.013

（責(zé)任編輯 董 杰）

2016-03-24

何寧，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究.

*通信作者：尹坤，副主任醫(yī)師.