許文艷，劉秋紅，胡麗榮

（大理大學(xué)第七附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650302）

38例多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析

許文艷，劉秋紅，胡麗榮

（大理大學(xué)第七附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650302）

目的：總結(jié)分析多發(fā)性骨髓瘤（MM）的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，以提高對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)識(shí)，避免漏診和誤診。方法：對(duì)38例確診的MM患者的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)作回顧性分析。結(jié)果：38例確診的MM患者中，貧血29例，骨痛和骨骼疾患18例，腎功能衰竭5例，呼吸道感染3例，胃炎2例，以貧血和骨痛最多見，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見漿細(xì)胞比例增高，形態(tài)呈多樣化，可見雙核、多核的骨髓瘤細(xì)胞。X線檢查可見多發(fā)性蟲蝕樣及穿鑿樣骨質(zhì)破壞影，密度低，邊界清或不清，甚至出現(xiàn)病理性骨折。結(jié)論：在實(shí)際工作中檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MM的認(rèn)識(shí)，掌握其特點(diǎn)，對(duì)異常的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果應(yīng)加以綜合分析，使多發(fā)性骨髓瘤能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診。

多發(fā)性骨髓瘤；實(shí)驗(yàn)室診斷；誤診

多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病，多發(fā)生于中老年人。其特征是骨髓中出現(xiàn)惡變漿細(xì)胞，血和尿中有單克隆免疫球蛋白，以及廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變〔1〕。典型的多發(fā)性骨髓瘤診斷并不困難，但由于多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，臨床分析復(fù)雜多樣，且無(wú)特異性，易漏診和誤診，從而延誤治療。筆者回顧分析了38例的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，旨在提醒檢驗(yàn)工作者對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)要具有足夠的分析判斷能力，并加強(qiáng)與臨床的溝通，避免多發(fā)性骨髓瘤的誤診和漏診。

1 資料和方法

1.1一般資料1999年1月至2015年12月本院確診的38例多發(fā)性骨髓瘤患者，其中男性28例，女性10例，男女比例2.8：1，年齡45～82歲，均符合國(guó)內(nèi)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。

1.2方法

1.2.1 外周血及骨髓細(xì)胞學(xué)涂片檢查 外周血及骨髓涂片經(jīng)瑞氏染色，在油鏡下觀察外周血及骨髓中細(xì)胞的形態(tài)改變，并計(jì)算骨髓中骨髓瘤細(xì)胞的百分比。

1.2.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 血清球蛋白、白蛋白/球蛋白、血清鈣、磷及尿酸、血清蛋白電泳、血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、尿本周氏蛋白。

2 結(jié)果

2.1多發(fā)性骨髓瘤的臨床資料①年齡：38例患者中，<40歲0例，41~50歲3例（7.9%），51~60歲10例（26.3%），61~70歲14例（36.8%），71~82歲11例（29.0%）。②臨床癥狀：38例患者中，以骨骼疼痛和胸腰椎壓縮性骨折住骨科的6例，以腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松入住疼痛科和康復(fù)理療科的12例，以腎功能衰竭入住腎內(nèi)科的5例，以貧血入住血液科的10例，以呼吸道感染入住呼吸內(nèi)科的3例，以胃炎入住消化內(nèi)科的2例。③血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅血球（RBC）、血小板（PLT）多有不同程度的減低，在免疫球蛋白（IgG）型MM由于明顯的高球蛋白血癥，可見紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。見圖1。④骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞異常增生大于15%，形態(tài)呈多樣化，可見雙核、多核的骨髓瘤細(xì)胞。見圖2。

圖1 紅細(xì)胞呈緡錢狀排列

圖2 骨髓片中的骨髓瘤 細(xì)胞

2.2 MM實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 MM實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.3 X線檢查可見在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多發(fā)點(diǎn)片狀、蟲蝕狀、穿鑿狀骨質(zhì)破壞，密度低，邊界清或不清，甚至出現(xiàn)病理性骨折。見圖3。對(duì)臨床疑似MM的患者，若X線或CT仍不能明確判斷的，應(yīng)行MRI檢查。見圖4。因?yàn)镸RI更加敏感，更加容易發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的破壞，是一種更好的影像學(xué)檢查手段。

圖3 骨髓瘤患者左肱骨X線正側(cè)位片

圖4 骨髓瘤患者脊柱的MRI片

3 討論

MM的發(fā)病率約2~3/10萬(wàn)，發(fā)病年齡以40~70歲為最多占80%，30歲以下少見，男女比例約為2：1〔4〕。由于骨髓瘤細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增生和浸潤(rùn)，并分泌大量的單克隆免疫球蛋白，使得MM具有典型且又復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。瘤細(xì)胞在骨髓中的過度增生，使骨髓的造血功能受到抑制，導(dǎo)致血小板、白細(xì)胞的減少和貧血；當(dāng)骨組織受到骨髓瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞時(shí)可導(dǎo)致骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折；過量輕鏈自腎小球?yàn)V過后又由腎小管重吸收，以及高尿酸血癥均可導(dǎo)致腎臟損害；瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和淀粉樣變導(dǎo)致肝脾腫大；正常免疫球蛋白減少可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減低引起反復(fù)感染；單克隆免疫球蛋白濃度明顯增高易導(dǎo)致高黏滯綜合癥；凝血功能障礙、血小板減少可導(dǎo)致出血〔5〕。在38例患者中，大多數(shù)以骨痛、骨質(zhì)破壞、椎間盤突出、骨質(zhì)疏松為主要臨床表現(xiàn)，其次為腎功能衰竭和反復(fù)感染。

貧血可見于大多數(shù)患者，隨病情的進(jìn)展逐漸加重〔6〕。表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素貧血，也可表現(xiàn)有大細(xì)胞或者小細(xì)胞貧血者。白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)正常或減少，外周血涂片常見RBC重疊排列呈緡錢狀，血沉明顯加快，這是由于異常增高的免疫球蛋白附著在RBC表面，使紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷之間的排斥力減少的緣故〔7〕。貧血是多發(fā)性骨髓瘤的一個(gè)最常見的臨床表現(xiàn)，在38例患者中，貧血患者有29例占總病例數(shù)的76.3%，大多為正細(xì)胞性貧血，由于IgG型在MM中占大多數(shù)，因此30例占78.9%的患者血沉增快，且血涂片中可見紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。

骨髓涂片及骨髓活檢為首要確診方法〔8〕，在骨髓涂片中，骨髓瘤細(xì)胞或異常漿細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的重要特征，通常占10%～90%以上。骨髓瘤細(xì)胞的形態(tài)呈多樣性，因分化程度不一可表現(xiàn)為不同的形態(tài)，同一患者也可有形態(tài)不同的骨髓瘤細(xì)胞，形態(tài)異常的漿細(xì)胞包括有如雙核、多核、核幼稚及胞體大小差異大等〔9〕。在38例患者中漿細(xì)胞比例增高的占73.7%，但仍有少部分患者的漿細(xì)胞比例未達(dá)到MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此當(dāng)臨床上高度懷疑，但骨髓中骨髓瘤細(xì)胞比例不高時(shí)，仍可見形態(tài)異常的漿細(xì)胞時(shí)，不能輕易否定MM，可以行多部位骨穿或骨髓活檢以及血清蛋白電泳檢測(cè)。由于骨髓瘤細(xì)胞常常呈灶性分布，以及骨髓纖維化等因素也會(huì)造成骨髓稀釋，而骨髓活檢受干抽及稀釋的影響較小，能準(zhǔn)確判斷骨髓增生程度及骨髓基質(zhì)的情況，取材多，范圍廣，對(duì)骨髓結(jié)構(gòu)、細(xì)胞增生的密度及所占百分比判斷比較客觀，并能對(duì)多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行分期，能有效彌補(bǔ)骨髓涂片的不足〔10〕。

另外還有其他一些檢查有助于MM的診斷：血清蛋白電泳可見染色濃而密集、單峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白減少；免疫表型分析：骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)CD38、CD79a、CD56/58、CD138等，80%的骨髓瘤患者，IgH基因重排陽(yáng)性；免疫熒光染色可見骨髓瘤細(xì)胞中單克隆免疫球蛋白增高〔11〕。

綜上所述，在臨床檢驗(yàn)工作中遇到血細(xì)胞減少、血清白/球倒置、血沉增快、腎功能受損的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)與臨床進(jìn)行溝通，了解患者是否具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征：①40歲以上；②出現(xiàn)不易解釋的骨質(zhì)破壞、腎功能受損、貧血和反復(fù)感染等。當(dāng)有以上情況時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，應(yīng)進(jìn)一步做骨髓穿刺、骨髓活檢、血清蛋白電泳及MRI等相關(guān)檢查，避免多發(fā)性骨髓瘤的漏診和誤診〔12〕。

〔1〕張之南，單淵東.協(xié)和血液病學(xué)〔M〕.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：497.

〔2〕張之南，沈悌.血液病診斷劑療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.3版.北京：科學(xué)出版社，2007：232-234.

〔3〕鄧家棟，楊崇禮，鄧家棟.臨床血液學(xué)〔M〕.7版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：1092.

〔4〕吳鐵雙.臨床血液病學(xué)〔M〕.2版.北京：科學(xué)出版社，2004：250.

〔5〕楊新宏，楊曉峰.18例多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷分析〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（6）：1099-1100.

〔6〕王鴻利.多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（9）：581-583.

〔7〕陳世倫.多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)師，2007，10（20）：1669-1672.

〔8〕李建華，王永鋒.多發(fā)性骨髓瘤誤診3例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（10）：2164-2165.

〔9〕陸再英，中南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：518-521.

〔10〕王小梅，張建富.骨髓涂片及骨髓活檢在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)學(xué)，2016，42（2）：220-221.

〔11〕吳曉芝.血液病診斷與鑒別診斷圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：228.

〔12〕趙英菡.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分析〔J〕.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（105）：162-163.

Laboratory Examination and Clinical Analysis of38 Cases of Multiple Myeloma

Xu Wenyan,Liu Qiuhong,Hu Lirong
（Clinical Laboratory,The Seventh Affiliated Hospitalof Dali University,Kunming 650302,China）

Objective:To summarize and analyze the characteristic of laboratory of Multiple Myeloma（MM）,and to improve the understanding of MM for avoiding the missed diagnosis and misdiagnosis.Methods:Retrospective analysis was done in the laboratory characteristic and clinical feature of 38 cases of diagnosed MM.Results:Among the 38 cases,29 cases had anemia,18 cases had ostealgia,5 cases had renalfailure,3 cases had RTI,and 2 cases had gastritis.Anemia and ostealgia were the most common ones.The rate of plasmacyte was high in the examination ofmarrow cellwith diversity and visible dual-core or myeloma cells could be found.X-ray showed the multiple moth-eaten and punched-out lesions in bones with low density,blur edge and pathological fracture.Conclusion:In the practical work,inspectors should enhance the understanding of MM,be clear about it features,and be able to analyze comprehensively aboutthe abnormallaboratory results fortimely detection and diagnosis ofmultiple myeloma.

MM;laboratory diagnosis;misdiagnosis

R446

B

2096-2266（2017）04-0063-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.017

（責(zé)任編輯 董 杰）

2016-01-29

2016-05-18

許文艷，副主任技師，主要從事血液細(xì)胞學(xué)、臨床檢驗(yàn)研究.