高 青，朱 旬，高 雅，耿小鹿，陳 璐，王 宇，陳少賢*

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

基于萊斯特評(píng)估套件的全科醫(yī)生技能培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)研究

高 青1，朱 旬2，高 雅1，耿小鹿3，陳 璐1，王 宇1，陳少賢1*

目的 評(píng)價(jià)深圳市國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)效果，為全科醫(yī)生的培訓(xùn)及評(píng)價(jià)提供參考和建議。方法 于2016年6—7月，以深圳市寶安區(qū)國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)項(xiàng)目第一期22例學(xué)員為評(píng)價(jià)對(duì)象(學(xué)員組)，并按1∶1匹配對(duì)照組。由1名課題組人員和1名資質(zhì)較高的全科醫(yī)生，采用萊斯特評(píng)估套件(LAP)對(duì)兩組的接診過程進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)價(jià)，對(duì)每例全科醫(yī)生原則上評(píng)價(jià)接診患者數(shù)為8例。LAP包括7個(gè)類別，分別為：1.接診和病史采集、2.體格檢查、3.患者管理、4.解決問題、5.醫(yī)生行為和與患者的關(guān)系、6.預(yù)防性治療、7.病歷記錄。結(jié)果 兩組最終各納入20例全科醫(yī)生參與LAP評(píng)價(jià)，共評(píng)價(jià)接診患者263例，對(duì)照組和學(xué)員組分別評(píng)價(jià)129例和134例。學(xué)員組單位接診時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)員組1～7類別得分及LAP總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多重線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，組別是1、3～5、7類別得分及LAP總分的影響因素(P<0.05)，去除權(quán)重因素影響后，兩組得分差異由大到小依次為1、3、7、4、5類別；職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素；注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)是3、6類別得分的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 該培訓(xùn)項(xiàng)目對(duì)全科醫(yī)生的應(yīng)診技能有很大幫助，主要體現(xiàn)在接診和病史采集、患者管理、病歷記錄方面，其成效因?qū)W員職稱、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)有所差異。今后全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)注重全科思維和醫(yī)患溝通的訓(xùn)練，多提供真實(shí)的患者接診、案例討論、學(xué)術(shù)沙龍等方式，促進(jìn)受訓(xùn)者綜合素質(zhì)的提升，評(píng)價(jià)考核可以借鑒LAP，注重評(píng)價(jià)實(shí)效。

全科醫(yī)生；臨床工作能力；教育考核；萊斯特評(píng)估套件

高青，朱旬，高雅，等.基于萊斯特評(píng)估套件的全科醫(yī)生技能培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1987-1993.[www.chinagp.net]

GAO Q,ZHU X,GAO Y,et al.Evaluation of the effect of skills training for general practitioners by Leicester assessment package[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1987-1993.

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸成為醫(yī)學(xué)界的主流認(rèn)識(shí)，全科醫(yī)學(xué)作為其發(fā)展理念的結(jié)晶[1]，也被推崇為最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)、最具人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)學(xué)科。新醫(yī)改以來，我國力爭將全科醫(yī)生制度和分級(jí)診療模式作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向[2]，但由于我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，且存在醫(yī)療服務(wù)“重治療輕預(yù)防”的現(xiàn)象，導(dǎo)致真正合格的全科醫(yī)生數(shù)量較少。我國的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)目前仍存在缺乏優(yōu)秀全科師資、培訓(xùn)內(nèi)容與社區(qū)工作脫節(jié)、全科思維培養(yǎng)不足等問題[1]。為有效引進(jìn)國際先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)，深圳市寶安區(qū)與國際基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)聯(lián)盟(International Primary Care Education Association，IPCEA)開展合作，由美國家庭醫(yī)生師資對(duì)從本區(qū)選拔出的22例全科醫(yī)生進(jìn)行為期3年的培訓(xùn)，目標(biāo)是將該批學(xué)員打造成為具備全人理念(whole person idea)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)行為模式，熟練掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能及帶教技巧的全科醫(yī)生骨干師資。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)間為2015年底，培訓(xùn)形式主要包括典型病例教學(xué)(真實(shí)患者接診、病例分析、處置等)、角色扮演、系統(tǒng)講座和沙龍[3]。本研究旨在采用萊斯特評(píng)估套件(Leicester assessment package，LAP)對(duì)該培訓(xùn)效果進(jìn)行深入、客觀地評(píng)價(jià)，以為今后的全科醫(yī)生培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用配對(duì)設(shè)計(jì)，以深圳市寶安區(qū)國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)項(xiàng)目第一期22例學(xué)員為研究對(duì)象(學(xué)員組)，依據(jù)以下條件按1∶1匹配對(duì)照組：(1)未參加深圳市寶安區(qū)國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)項(xiàng)目的全科醫(yī)生；(2)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證時(shí)間不少于3年；(3)性別、職稱、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)相同；(4)在寶安區(qū)同一或相同類別(一、二、三類)的社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)工作。學(xué)員組中，1例因時(shí)間限制未參與評(píng)價(jià)，1例作為評(píng)價(jià)者未被評(píng)價(jià)，因此兩組最終各納入全科醫(yī)生20例。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)工具 LAP由英國萊斯特大學(xué)教授Robin Fraser于1994年最先提出[4]，并對(duì)其信度、效度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)權(quán)重進(jìn)行了充分的論證，證明該評(píng)估工具是全科醫(yī)(學(xué))生應(yīng)診技能形成性(培訓(xùn)過程中的反饋性教學(xué)評(píng)價(jià))和總結(jié)性評(píng)價(jià)的高質(zhì)量測量工具[5-6]。FRASER等[6]對(duì)分層隨機(jī)抽樣得到的100例英國課程組織者協(xié)會(huì)成員進(jìn)行了問卷調(diào)查，其中99%支持或非常支持LAP的類別，僅3%對(duì)個(gè)別類別提出了異議，但最終未形成統(tǒng)一意見；對(duì)于權(quán)重的分配，79%表示可以接受原有權(quán)重，且問卷調(diào)查的建議權(quán)重與原有權(quán)重一致性較高，證明了LAP具有很高的效度。另外FRASER等[5]也證明了由2位獨(dú)立的評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)8例患者接診是比較理想的方式并能達(dá)到0.800的可接受信度水平。LAP在英國、科威特、香港等國家和地區(qū)得到了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[7-9]，是其全科醫(yī)(學(xué))生培訓(xùn)和考核的主要內(nèi)容之一，包含該評(píng)價(jià)工具在內(nèi)的教材也被作為標(biāo)準(zhǔn)在澳大利亞、南非、科威特等國家應(yīng)用，美國部分州也將其作為助理醫(yī)生的主要培訓(xùn)和評(píng)價(jià)工具。LAP評(píng)價(jià)中評(píng)價(jià)者3個(gè)環(huán)節(jié)的提問對(duì)其準(zhǔn)確評(píng)分起到了很好的輔助作用，采用的直接觀察法和視頻評(píng)價(jià)法也能充分展示評(píng)價(jià)對(duì)象的技能掌握情況。LAP在多個(gè)國家應(yīng)用有不同的版本，但主要內(nèi)容基本相同。本研究采用的LAP為最初版，主要內(nèi)容、權(quán)重及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1、2。

我國目前對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)研究多采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查、定性訪談、書面測試等方法，缺乏科學(xué)的培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法和專業(yè)的評(píng)價(jià)工具[10]，對(duì)全科理念的認(rèn)識(shí)和培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)與真正的全科醫(yī)生的要求相差甚遠(yuǎn)，因此評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性和實(shí)際意義大打折扣。由于LAP能夠?qū)θ漆t(yī)生應(yīng)診能力科學(xué)地判定，在國內(nèi)也有將其用于五星級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)和評(píng)價(jià)的案例，結(jié)果顯示與常規(guī)出科考核相比，LAP對(duì)培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維和人性化的溝通技能有顯著作用[11]。另外也有研究表明，采用LAP指標(biāo)進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，其溝通能力的培訓(xùn)效果優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)[12]。本研究初次嘗試應(yīng)用LAP對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生技能培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，希望可以為今后國內(nèi)應(yīng)用LAP對(duì)全科規(guī)培和評(píng)價(jià)提供實(shí)證經(jīng)驗(yàn)。

表1 LAP的內(nèi)容及權(quán)重

注：LAP=萊斯特評(píng)估套件

表2 LAP的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 于2016年6—7月，由1名課題組人員和1名資質(zhì)較高的全科醫(yī)生(接受過國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn))按照LAP評(píng)價(jià)表對(duì)兩組全科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)人員直接觀察兩組接診患者的過程并獨(dú)立評(píng)分，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的問題允許課題組人員向另一名全科醫(yī)生咨詢并作為評(píng)分參考。參與評(píng)價(jià)的患者均為初診患者，且排除慢性病開藥患者、常規(guī)檢查者、開證明者及不同意參與評(píng)價(jià)者。原則上每例全科醫(yī)生進(jìn)行8例患者的接診評(píng)分，并依據(jù)每例患者的得分給出最后總評(píng)分。總評(píng)分應(yīng)根據(jù)接診患者的難度、需要完成的LAP條目及頻率給分，非8例患者的平均得分，最后接診每例患者的得分及總評(píng)分為2名評(píng)價(jià)者的平均分。評(píng)分過程中評(píng)價(jià)者除預(yù)先設(shè)定的問題外，不參與和影響接診過程。對(duì)每例全科醫(yī)生的評(píng)價(jià)開始前，在診室門上張貼患者告知書，由評(píng)價(jià)者向每例患者介紹該評(píng)價(jià)項(xiàng)目并征求其同意后才可開始評(píng)分。原則上要求每例全科醫(yī)生評(píng)分結(jié)束后現(xiàn)場完成總評(píng)分。評(píng)價(jià)前依據(jù)LAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的評(píng)分細(xì)則，2名評(píng)價(jià)者均進(jìn)行培訓(xùn)并熟練掌握評(píng)分細(xì)則[5-8]；正式評(píng)價(jià)前就近選取2個(gè)社康中心實(shí)施過2次預(yù)試驗(yàn)，以使評(píng)價(jià)者熟悉評(píng)價(jià)過程。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組性別、年齡、職稱、學(xué)歷、從事社康工作年限、工作年限、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)、所在社康中心類別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.2 兩組接診情況比較 共對(duì)263例患者的接診過程進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中對(duì)照組、學(xué)員組分別為129、134例。兩組的單位接診時(shí)間分別為(7.1±2.5)、8.0(6.0) min，兩組比較，差異有計(jì)學(xué)意義(Z=-2.360，P=0.018)。

2.3 兩組LAP得分比較 兩組1～7類別得分及LAP總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。學(xué)員組總分均值達(dá)到了A級(jí)，最低總分(82.0分)達(dá)到了B級(jí)；對(duì)照組總分均值達(dá)到了B級(jí)，最低總分(69.2分)達(dá)到了C+級(jí)。

兩組1、5類別的評(píng)分率(需要完成該類的患者例數(shù)/總例數(shù))均為100.0%(263/263)，2～4、6、7類別的評(píng)分率分別為90.4%(238/263)、99.6%(262/263)、98.0%(258/263)、96.6%(254/263)、97.7%(257/263)。兩位評(píng)價(jià)者對(duì)每位醫(yī)生接診過程的總評(píng)分差距均<5.0分，最高差距為4.0分，80.0%(32/40)<2.0分，評(píng)分的一致性系數(shù)為0.954。

2.4 不同基本情況全科醫(yī)生的LAP得分比較 不同性別、年齡、從事社康工作年限、工作年限、所在社康中心類別全科醫(yī)生的1～7類別得分及LAP總分，不同職稱全科醫(yī)生7類別得分，不同學(xué)歷全科醫(yī)生2、5～7類別得分，不同注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)全科醫(yī)生1、2、4～6類別得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同職稱全科醫(yī)生1～6類別得分及LAP總分，不同學(xué)歷全科醫(yī)學(xué)1、3、4類別得分及LAP總分，不同注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)全科醫(yī)生3、7類別得分及LAP總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.5 組別、職稱、學(xué)歷及注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)對(duì)LAP得分影響的多重線性逐步回歸分析 分別以1～7類別得分及LAP總分為因變量，以組別、職稱、學(xué)歷、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)為自變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，組別是1、3～5、7類別得分及LAP總分的影響因素(P<0.05)，不是2(b=0.275,t=1.772，P=0.085)、6(b=0.210,t=1.256，P=0.218)類別得分的影響因素，去除權(quán)重因素影響后，兩組得分差異由大到小依次為1、3、7、4、5類別；職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素；注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)是3、6類別得分的影響因素(P<0.05，見表6)。

表3 兩組基本情況比較〔n(%)〕

注：社康中心=社區(qū)健康服務(wù)中心；學(xué)員組所在社康中心類別缺失1例

表4 兩組LAP得分比較(分)

表6 組別、職稱、學(xué)歷及注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)對(duì)LAP得分影響的多重線性逐步回歸分析

注：殘差圖、殘差直方圖和獨(dú)立性檢驗(yàn)均顯示，數(shù)據(jù)滿足線性、正態(tài)性、方差齊性及獨(dú)立性的多重線性回歸分析前提條件；VIF均<4.000，提示不存在多重共線性；組別以對(duì)照組為參照，職稱以主治醫(yī)師為參照，注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)以非全科類為參照

表5 不同基本情況全科醫(yī)生的LAP得分比較(分)

3 討論

3.1 LAP評(píng)價(jià)結(jié)果分析 本研究采用LAP以配對(duì)設(shè)計(jì)的方式對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，在國內(nèi)較為少見。結(jié)果表明，學(xué)員組的總分明顯高于對(duì)照組，但多重線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，僅由培訓(xùn)決定的得分差異較小，兩組差異(3.540分)不及LAP評(píng)價(jià)的一個(gè)等級(jí)(10分)之差的一半。表明深圳市國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)有成效，但總體實(shí)際意義并不十分明顯。

從各類別得分來看，多重線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，校正混雜因素后，組別是1、3～5、7類別得分和LAP總分的影響因素。在權(quán)重為20%的3個(gè)類別中，1.接診和病史采集、3.患者管理的得分相差較多，4.解決問題得分相差較少；在權(quán)重為10%的類別中，7.病歷記錄得分相差較多，5.醫(yī)生行為和與患者的關(guān)系得分相差較少。差異較大的類別集中體現(xiàn)在接診和病史采集、患者管理及病歷記錄方面，而解決問題、醫(yī)生行為和與患者的關(guān)系差異較小。表明臨床診斷和治療，即解決問題方面，對(duì)照組雖然未經(jīng)過培訓(xùn)，但多在基層工作多年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，與學(xué)員組相比相差不多；而涉及與患者溝通(1類別)、對(duì)患者的同理心和安慰解釋(3類別)、病歷記錄(7類別)，對(duì)照組就與學(xué)員組有較大差距。這與實(shí)際就醫(yī)過程中大多數(shù)醫(yī)生“看病5 min”的現(xiàn)象相符。兩組分值差異實(shí)際意義不明顯的原因可能是：雖然主要采用病例教學(xué)，但由于工學(xué)矛盾和師資限制，學(xué)員自身實(shí)踐的機(jī)會(huì)仍不足，且臨床診療知識(shí)并未系統(tǒng)強(qiáng)化，導(dǎo)致培訓(xùn)效果多表現(xiàn)為診療思維和醫(yī)患溝通能力的加強(qiáng)，而綜合診療能力提升不明顯。

定性訪談結(jié)果表明，培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)患關(guān)系明顯改善，患者反映較好，其自身職業(yè)滿足感得到明顯提升。這與既往文獻(xiàn)的研究證據(jù)一致，即醫(yī)生嫻熟的溝通技巧會(huì)改善患者的健康，提高患者的滿意度，并且有利于提高醫(yī)生的職業(yè)滿足感[13]。單位接診時(shí)間兩組間也存在差異，學(xué)員組能夠花更多的時(shí)間來接診和與患者溝通，診療較對(duì)照組更仔細(xì)和全面。由于納入的全科醫(yī)生均為中級(jí)及以上職稱，因此對(duì)照組最低得分也達(dá)到了LAP評(píng)分等級(jí)中的C+級(jí)，學(xué)員組最低得分達(dá)到了B級(jí)。表明深圳市寶安區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生中高級(jí)職稱人員的基本臨床技能水平是令人滿意的。由于參加培訓(xùn)的學(xué)員是遴選過的，具有更高的學(xué)習(xí)熱情和職業(yè)認(rèn)可度，所以可能會(huì)對(duì)評(píng)分有一定的積極影響。

另外，多重線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素，注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)是3、6類別得分的影響因素。職稱高、注冊(cè)專業(yè)為全科醫(yī)師，部分類別得分及LAP總分就更高；但性別、年齡、社康工作年限、工作年限及所在社康中心類別尚不能認(rèn)為對(duì)得分有影響。表明臨床診療并非工作年限越長能力越強(qiáng)，而是靠知識(shí)積累和個(gè)人主動(dòng)學(xué)習(xí)，職稱提升意味著需要更多的精力學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐知識(shí)、充實(shí)自我。組別并非2、6類別的影響因素，且其回歸決定系數(shù)過小，表明仍有其他重要因素未納入自變量范圍。

3.2 信效度分析 研究開始前，由4位全科醫(yī)學(xué)專家對(duì)LAP內(nèi)容進(jìn)行了效度評(píng)價(jià)，均一致認(rèn)為LAP的有效性，對(duì)于有爭議的條目也與原作者溝通最終采納原條目及權(quán)重。采用現(xiàn)場觀察和真實(shí)患者對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)診技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該方法被證明是最真實(shí)有效的評(píng)價(jià)醫(yī)生應(yīng)診技能的方法[8]。兩組全科醫(yī)生平均每例被評(píng)價(jià)6.6例患者接診，263例患者接診中6個(gè)類別的評(píng)分率在96.0%以上，2類別評(píng)分率最低為90.4%，保證了評(píng)價(jià)者能夠充分評(píng)價(jià)兩組全科醫(yī)生的應(yīng)診技能。兩位評(píng)價(jià)者的評(píng)分一致性，較國外文獻(xiàn)報(bào)道的一致性高[5]。原因可能為：(1)本研究受客觀條件限制，未對(duì)評(píng)價(jià)者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，導(dǎo)致其不同應(yīng)診情境的評(píng)分靈活度掌握不足。因?yàn)榕c患者的有效溝通所必須的組成要素因情境不同而不同[14]，這種變異和精妙性使得標(biāo)準(zhǔn)化的溝通評(píng)價(jià)十分困難[13]。(2)評(píng)價(jià)者對(duì)不確定的臨床問題可以向搭檔尋求解釋(但不提供觀點(diǎn))，因此可能會(huì)對(duì)其獨(dú)立判斷有所影響(但保證了評(píng)分的準(zhǔn)確性)。(3)8例全科醫(yī)生被評(píng)價(jià)的患者接診例數(shù)少于6例，這也可能導(dǎo)致評(píng)價(jià)者間評(píng)分的一致性過高。(4)本研究在國內(nèi)的真實(shí)情境中進(jìn)行評(píng)價(jià)，無法保證提問時(shí)間，評(píng)價(jià)人員培訓(xùn)不足，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)分存在一定偏差。

3.3 結(jié)論和建議

3.3.1 深圳市國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)效果明顯，表現(xiàn)為學(xué)員應(yīng)診能力有所提高，診療思維更加清晰規(guī)范，與患者的溝通能力增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系明顯改善，其成效受學(xué)員職稱、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)的影響。進(jìn)一步開展需要更多的政策支持和培訓(xùn)方案改善，如加強(qiáng)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和技能實(shí)踐、優(yōu)化績效分配提高醫(yī)生仔細(xì)診療患者動(dòng)力、完善診療設(shè)施和社區(qū)健康服務(wù)中心藥品配備提高患者社區(qū)就醫(yī)積極性、加強(qiáng)群眾健康宣教提高健康素養(yǎng)、完善轉(zhuǎn)診和跟蹤服務(wù)體系提高服務(wù)效率等，促使醫(yī)生充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的診療優(yōu)勢。

3.3.2 深圳市現(xiàn)有社康中心的中高級(jí)職稱人員基本臨床診療能力較高，但欠缺全科醫(yī)生應(yīng)具備的“全身心地關(guān)注和聆聽他人的生命和健康問題并提供幫助”的理念[15]。定性訪談結(jié)果表明，受訓(xùn)學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)同感不同會(huì)影響其學(xué)習(xí)熱情，而良好的醫(yī)患溝通和診療技能會(huì)提高其職業(yè)認(rèn)同感，因此堅(jiān)持人本理念，加強(qiáng)全科思維和醫(yī)患溝通的訓(xùn)練，是今后全科醫(yī)師培訓(xùn)亟須關(guān)注的領(lǐng)域。

3.3.3 本培訓(xùn)項(xiàng)目采用的教學(xué)方式是全科規(guī)培所欠缺的，學(xué)員均反映該類培訓(xùn)方式較好。因此未來全科規(guī)培社區(qū)教學(xué)的帶教方式應(yīng)多采用真實(shí)的患者接診、案例討論、學(xué)術(shù)沙龍等方式，注重全科診療思維和技能訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高診療規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3.4 全科醫(yī)生培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法可以借鑒LAP評(píng)價(jià)，但應(yīng)注重評(píng)價(jià)實(shí)效。加強(qiáng)評(píng)價(jià)人員培訓(xùn)是評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素。

作者貢獻(xiàn)：高青進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文，參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；朱旬參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理；高雅參與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂；耿小鹿參與數(shù)據(jù)收集與整理；陳璐參與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；王宇進(jìn)行英文的修訂；陳少賢參與研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Evaluation of the Effect of Skills Training for General Practitioners by Leicester Assessment Package

GAOQing1,ZHUXun2,GAOYa1,GENGXiao-lu3,CHENLu1,WANGYu1,CHENShao-xian1*

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China2.HaihuaCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenBao′anPeople′sHospital,Shenzhen518000,China3.HaiwanCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenShekouPeople′Hospital,Shenzhen518067,China*Correspondingauthor:CHENShao-xian,Professor,Mastersupervisor;E-mail:chshaox@mail.sysu.edu.cn

Objective To assess the effect of international skills training program for general practitioners(GPs) conducted in Shenzhen so as to provide references for training for GPs and assessment of the training effect.Methods This study was conducted between 2 groups from June to July 2016.The trainee group we assigned were the 22 GPs attending the first training course of international skills training program for GPs conducted in Bao′an District,Shenzhen,and the control group were 22 GPs who did not attend the training,but were well-matched with the trainee group in the ratio of 1∶1.Every participant was hypothesized to consult 8 patients,and the consultation competence of them was evaluated on the spot by a member from the research group of this study and a well-qualified general practitioner by using the Leicester assessment package(LAP) covering 7 categories,interviewing/history taking,physical examination,patient management,problem solving,behavior/relationship with patients,anticipatory care and record keeping.Results The final participants were 20 in the trainee group as well as in the control group.The 20 trainees and their paired doctors were finally assessed for 263 consultations in total,129 and 134 consultations for control and training group respectively.The average consultation length of the trainee group was significantly longer than that of the control group(P<0.05).The scores for every category and total points of the trainee group were all higher than those of the control group(P<0.05).Stepwise multiple linear regression analysis of the associated factors for the scores allocated to the participants by LAP criteria found that,grouping was the factor associated with the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving,behaviour/relationship with patients,record keeping and total points(P<0.05).After excluding the weightings,it was found that the significant differences between the two groups in the categories of interviewing/history taking,patient management,record keeping,problem solving,behavior/relationship with patients appeared a decreasing trend.Besides the factor "grouping",professional and technical title was also a factor affecting the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving and total points(P<0.05),and "the registered major of qualification certificate of practicing doctor" was the associated factor of categories of patient management and anticipatory care(P<0.05).Conclusion The program is beneficial for the improvement of the consultation competence of GPs,especially for the "interviewing/history taking","patient management" and "record keeping ",though the effects vary with professional and technical title and the registered major.Therefore,it is suggested that the training of GPs should pay attention to the general practice-based thinking and physician-patient communication skills,and using the methods of real consultation,case discussion and academic salons to promote overall quality of training;the assessment for consultation performance of GPs should be focused on the actual clinical effects,and the LAP can be used as a reference assessment tool.

General practitioners;Clinical competence;Educational measurement;Leicester assessment package

深圳市科技創(chuàng)新項(xiàng)目(JCYJ20160428103500561)——全科診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型分析

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.017

2017-02-07；

2017-05-02)

1.510080 廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.518000 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院海華社區(qū)健康服務(wù)中心

3.518067 廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院海灣社區(qū)健康服務(wù)中心

*通信作者：陳少賢，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：chshaox@mail.sysu.edu.cn